我们不得不承认人格障碍在临床中越来越多见，这与对人格理解，从诊断标准维度性、谱系化的研究密不可分。有说法认为某种意义上说人格特征是人人都具备的，然而障碍层面的人格问题，其功能或僵化的程度与普通人有着数量级的不同。

另外，个体及周围人的痛苦感也更为显著。显现人格障碍特征的当事人在性格模式上可能明显偏离其所在的文化标准，从个体层面其学业、事业及人际方面的功能损害也都更为显著。

今天这个案例中的来访者已接近半百，提及工作、生活的方方面面都似乎带有长久的痛苦感以及明显的症状加重模式，究竟是情绪导致的问题还是，问题导致的情绪功能不良，请看——

主诉：人际交往困难，先后两次乏力、眠差、难以维持工作，不知道未来职业方向。

现病史：患者1998年当时27岁，由当地监狱系统医院调到县城医院工作，因收入要靠自己工作效益来赚，而非“大锅饭”，与同事发生矛盾，感到压力大。又因要照顾小孩，只有30%的精力用于工作，引起主任不满。觉得自己不适应那里，心情不好，但觉得不特别严重，饮食睡眠不受影响。为求更好的发展，又调到该医院康复科，因为被牵涉进入新、老主任的权利斗争再次感到适应不了。2004年出去进修1年，表示不想回到原科室。

2005-2007年生活负性应激事件增多：

1、由进修医院重新返回原来科室。

2、婆婆搬到附近，与婆婆关系一般，丈夫责怪自己不给婆婆做饭，说自己不孝顺，感到压抑难过，心里憋闷，觉得丈夫不理解自己的繁忙。丈夫开始打麻将次数增多，觉得丈夫对自己淡漠，只关心老母。

3、孩子成绩下降至倒数，孩子心情也不好。

4、娘家父亲脾气大，负性情绪多，多有抱怨指责。

2007年春节，父亲因“脑梗塞”住到自己医院半个月，期间母亲甲亢加重。将父母送回老家后，就出现早醒，每天凌晨3、4点就睡不着了，心情不愉快，不想去上班，不想做饭，精力差，感到疲乏感明显。胃口差，但无轻生观念。去看内科，血压、血常规等生化检查均正常。想请假休息，但未被批准。后去看精神科，被诊断“抑郁症”。

患者认为自己没有抑郁症，但因为可以休息，就拿到病假条去住院2月，在精神科未服用抗抑郁药，予以输液维生素，服用谷维素治疗。后又转至内科以“心肌炎、妇科炎症、胃溃疡”治疗，效果均不佳。

出院后继续休息，回娘家爬山、骑自行车明显好转。可是返回工作岗位后，症状又出现，表示不想看到病人，想清闲一些。后又至A市看中医，诊断“内分泌紊乱”，服用中药，效果一般。又至某知名精神专科医院，诊断“神经衰弱、轻度抑郁症”。患者未服用抗抑郁药。症状持续。

后医院领导介绍去车管所做收费工作，因为一些内部员工“走后门”及经济利益相关现象，心理矛盾，帮忙内心不安，不帮会被排挤。觉得乌烟瘴气，干脆申请调至车管所体检中心，一呆就是8年，觉得压力小，人际单纯，没有利益冲突，休息时间多。心情明显好转，经常去爬山、游泳。

2016年因孩子去上大学了，压力减轻，申请重回医师岗位。在半年进修期间，人际关系又被搞砸。在合租期间，因打抱不平、失眠夜间看书而引起矛盾，焦虑加重，感到被孤立。尽量早出晚归、周末也去听课，避免和室友碰面。后护士长来进修时，又看不惯护士长染头发、与院长独处时间长。自己评论护士长的言论被传到护士长的耳朵里，发生矛盾，受到不公平对待。再次出现乏力、精神差，食欲差，不想上班等情况。

从2017年3月休息至今。目前情绪好转，运动多。饮食睡眠好转。患者目前又在考虑是回医院工作还是调回车管所的问题。

既往史：10岁曾患“疟疾”，未复发。目前否认明显躯体疾病，既往诊断过的“胃溃疡、妇科炎症”等，复查时均未见明显异常。

个人史：患者月经不规律，有时推迟7天左右，稍有痛经，月经量减少。从小父母争吵多，父亲是乡村教师，母亲是农民，不认识字。患者在家中排行第二，有一个大自己1岁的兄长和小自己2岁的弟弟。

母亲有适应问题，在婆家呆不惯，去娘家居住。后返回婆家后心情不佳，难适应，有外遇。父亲发现后从此不得安宁，父亲变得越发脾气暴躁，殴打母亲和哥哥，有把母亲打晕的情况。母亲称父亲为“阎王”。

患者非常害怕父亲，性格变得内向，不敢和人说话。10岁时村民盗砍家中树木，被发现后却反过来说母亲偷人。当时印象很深，感到羞耻。从小成绩一直中等，与人交流较少。非常害怕回家，离家越近越恐惧，怕听到争吵声，噩梦多，常常在夜里哭泣，担心家里。成年工作后想离父母远远的。

25岁结婚，丈夫是公安警长，基层领导，较强势，对父母孝顺。丈夫对自己要求高，特别是孝顺公婆方面。回家只要看到婆婆不开心，便对患者发火，并不说明原因。婚后育有一子，目前在读大学。否认毒品、烟酒接触史。

家族史：父亲脾气暴躁，发火多。患者多次想带父亲看精神科，但难以开口。母亲能忍耐，情绪基本平稳。兄长情绪平稳，但反映很害怕父亲。弟弟眠差，心情差，未去看过精神科。

精神检查：

一般情况：时间、地点及人物定向力正常，接触合作。

语言功能：语量多，言语急迫，但目标导向明显，有逻辑性。

思维活动：否认妄想。无思维奔逸，没有明显思维逻辑障碍。

情感活动：焦虑明显，反复纠结

感知觉：正常。

注意力：集中。

自知力和判断力：存在。

智力和记忆力：正常。

辅助检查： 电话访谈未查

病历小结及概念化

患者为中年女性，从小在父母争吵多，父亲有家暴的环境中长大，因母亲“出轨”遭到村人羞辱，性格逐渐变得敏感内向，不愿与人交往。在遗传上，父亲也有情绪不稳定、暴躁的特点。父母教育少，患者又在农村环境长大，故形成C类人格特质（强迫+回避）+情商低的特征。工作上，多次与人发生矛盾，几乎每次换岗位后都会与不同的人发生冲突。明显的应激源有两次，第一次是父亲住院，第二次是得罪护士长。患者出现了心情差，眠差，乏力的症状。患者只要压力缓解，情绪就马上好转。比如休假做运动时，换到人际压力小、轻松的工作时，都有上述规律。综上，我认为这个患者是在C类人格特质的基础上，在压力增大时，出现的适应障碍。

初步诊断：1.适应障碍；2. C类人格特质

治疗：

1、生物治疗：运动，坚持平日爱好的体育运动，保持每周4-5次以上，每次40-60分钟。暂时不予SSRI类药物治疗。

2、心理咨询：

焦点解决疗法（SFBT）：什么情况下，你焦虑、失眠不那么明显？建议写心情日记-骑自行车、爬山时，工作轻松时。

认知行为疗法（CBT）：调整认知，快50岁了，现在最重要的是“保养”身体了。工作上的压力一定要放一放。你现在什么都有了，当领导的正派的丈夫，读大学的儿子，体面的工作。而且你有念头想调动别人刚好就退休了，这些都是别人想得到却得不到的，是“奇迹”。下一个人生阶段，最重要的就是身体健康、准备带孙子，给儿子帮忙。这样你丈夫也不抱怨了，和儿子关系好了，他管你后半辈子。不想婆婆、父亲对自己不好的事情了，父亲恐怕没几年了，不管是非对错，尽你该尽的孝，日后不愧疚。对婆婆好，丈夫才能对你好。当医生辛苦又有“医闹”，万一被打不值得。最近两个月不要再想调回医生岗位了，那样再出来就难了。可做一些正念练习。患者调整岗位症状就缓解，且快50岁快退休了，不需做长程CBT调整人格了。

3、社会因素：申请工作调动，换回轻松岗位，建议回到车管所体检中心。

主诊医生：肖茜

2018-6-26

访谈实录

1.Z医生：你好，我是Z医生，讲讲你的困扰吧？

2.来访者：哦。我从2017年开始就一直发了这个症状。您那边能够听得清楚吗？

3.Z医生：我听得清楚。医生昨天访谈后内容详细报告给我了。我想听听你想让我们帮你解决什么问题？

4.来访者：哦。我现在就是心里感到很困惑，就是经常容易疲劳，情绪不高，然后想去上班的话内心里感到很纠结。

5.Z医生：纠结什么？

6.来访者：去上班，我现在跟那个人相处不是太愉快。

7.Z医生：对的。我观察了一下你那个工作经历，好像是说，跟护士长，跟那些老主任、新主任的这些冲突，好像你都不知道怎么办。但是你到车管所体检中心的那一段好像相对的就简单一点，那个症状轻一点，是这样的吧？

8.来访者：嗯嗯。

明确诊断

适应障碍的出现大多是因为有明显的生活改变或者环境变化时，产生短期和轻度的烦恼状态以及情绪方面的失调，还会伴有一定程度的行为变化。一般发病都在应激事件发生后的三个月内，或者压力源一直不能解除的情况下。可观察到的主要表现包括焦虑不安、烦躁、有抑郁情绪等，影响工作生活及人际交往。

9.Z医生：对的。这样的，为什么不选择回到车管所体检中心？因为年龄也差不多了，现在想学这些改善人际关系的东西也不太容易。如果我说得不对的地方您可以纠正，听过医生的汇报，似乎和父亲的关系有问题，跟丈夫的关系也有问题，跟婆婆的关系也有问题，跟那个护士长的也有问题，跟这些主任们也有问题，跟同事们也有一些问题，这个问题看起来有很长时间了。

你两次加重也都是跟护士长或者跟同事相处不愉快，你最长一段的时间就是那车管所体检中心，不知道那里是什么原因，可能那里的人际关系相对简单有关。其实你利用那个时间好好养身体就好了，反正家里也不需要你挣钱，小孩也挺争气的。

另外你还有个好事，就是说你虽然有了这么多的毛病，小毛小病，检查都没查出什么大事来， 胃溃疡也好、妇科炎症，但是都没有留下后遗症，你这样再继续养一养就好了。好像你比较要强，只要身体一好，你又要上那个压力大的单位去工作，又想当大夫，就好像还有点雄心似的，身体一不好你就抱怨，身体一好你就马上好像想要满血复活似的，但是看起来效果不好。

如果不吃药的话，因为你用药就很麻烦。什么意思？听说你生物学疗法有效， 就是登山、游泳、散步，这个好像能帮助你改善心情。第二就说知道自己跟人际关系相处比较困难，跑到一个人际关系相对简单的地方。第三，我想象你那儿的体检都是一年查一次，都是健康人做体检，因为那不是医院，所以等于是你都不是应对这些真正有病的人，那就是压力会轻，可能是那里的社会环境比较好，所以听起来好像你的解决方案就是继续去到那里，让你继续去恢复身体，也快退休了，都到50岁了，女的好像到55就退休了， 再享受个5年，把身体养好，退休之后享受生活，这不挺好的吗？

10.来访者：我的领导看着我这个样子，他也是有这个想法，也曾经给过我这个建议。我2016 年，离开车管所以后，我们单位有个同事去接了我的位子，他可能到9月份退休，退休以后，我们单位领导可能考虑让我过去。

11.Z医生：你看这多好？这简直天赐良机，你利用退休前这几年养好身体，儿子不是刚上大学嘛，4年以后他就结婚生孩子了，把身体养好，好好去养孙子去，这多潇洒？你上这里闹啥闹？把身体闹坏了，最后脾气也都发了，也帮不上儿子的忙，那不亏死了嘛。所以你看，这简直是我不知道你前辈子怎么积德的，摊上好丈夫，摊上一个好儿子，现在你想回去找工作人家就退休，把身体养好了，完了正好孙子就有了嘛。你这简直是太完美了，好像是冥冥苍天有神明给你设计好了，这听起来多好的事？

12.来访者：天呐！教授，有这么好吗？

13.Z医生：你看我听起来都不敢相信，这怎么回事？搞不好都是你丈夫在后面偷偷给你安排的吧。怎么能这么巧？你想找工作那人就退休了，不是他拿枪放那人脑袋上让他退休吧。

14.来访者：（笑）他到年龄了呀。

15.Z医生：怎么你想去人家就给你倒位置，你走了人家就来接班，你想不干了，去找回来， 人家就退休。小孩上大学，十个月以后得交女朋友，最后你想想，你的婆婆可能没帮上你很多忙，那咱们得想办法帮帮儿子的忙，所以你这样子多潇洒？非常之好，你儿子能管你 一辈的事，你得好好攒住精力，哪能一旦儿子有了孙子的时候，你身体垮了，那不惨了嘛。所以你得想法在这地方彻底的把病养好，然后抓紧退休，集中精力去帮助儿子，那才是聪明的人。所以我觉得听起来这是非常完美的计划，这样清楚吗？

16.来访者：哦，听得清楚。

17.Z医生：对的，所以我认为你这是最好的，听起来是比较正确的选择，别跟自己较劲，一看你就是个追求上进的人，只要身体一好，抓紧去上别的地方再找个什么事干。你就是把身体彻底养好了，别让它反复复发。虽然没有大病这是好事，但是你还经常复发，压力一 大就复发，已经复发两次了，所以咱们这次争取别复发。孙子、孙女前两年都是最麻烦的事，大学毕业，工作他没办法弄，管不过来，正好需要老人帮忙的时候，你别到时候帮不上忙，我就担心你这个事，所以你这5年下来，好好把身体养好了，然后抓紧就做这件事， 你想你帮儿子的事，你丈夫就不能抱怨你了，所以这个就非常之好。要不全家奋斗这结果不白干了嘛？所以你这非常好，这面把丈夫给推到领导岗位，那面把儿子给送上大学，剩下唯一的任务就是管孙子、孙女的事了，所以你这基本上就完美收官了，咱们就别闹了。这样清楚吧？

18.来访者：哎哟，您这一说（笑）。明白，我明白。

19.Z医生：对的。所以觉得你这事是前辈子积德了，肯定都做对了, 好不容易赶对了，就别再闹了，见好就收。人生的满足都是十之七八美就行，别这么一闹，尤其像康复科，再整个锥间盘脱出，然后后边就麻烦了。所以咱不干那些事，加紧继续弄最好的那个。所以我觉 得你回去想一想，就这么去做，我觉得非常之好。看起来你这个选择是非常清晰的路径，就是拿了医生的荣誉，咱还不用尽那么多力了。现在的人都不太好伺候，谁一发怒，咱也不太会跟人相处，再整出个医闹来，被人打一下就更不值了，到哪都跟他说你丈夫是警察， 所以大家都躲你远远的，没人敢欺负你，这多好？所以我觉得这挺好的事。清楚了吧？我们一会会诊完，让医生再给你报告一下我们的会诊意见，然后有什么详细的事再讨论。好吧？

20.来访者：哦。那我就是想问一下教授，我这种状态也在家里休息了一年, 因为我从来没有吃过西药，没有吃过这种精神疾病方面的药物，我只是吃过单位的中药。

21.Z医生：对，这病吃中药没什么用，我认为你现在不需要吃药，就是抓紧到一个轻松的工作环境，然后锻炼身体，就不用吃药。如果吃药的话，可以吃一点SSRI之类的药，因为西药都比较可靠，那些中药都没有什么根据了。因为你没有一个明确的病，听起来通过休养就能达到，那咱们尽量不用药。老百姓有一句话叫是药三分毒嘛，等你重了的时候再告诉你用哪一类药，肯定是用抗抑郁药、抗焦虑药这类的，就是你的内心不够强大，容易在人际交往过程中变成一种压力而出现这些症状，并不是真的哪块胃要穿孔了、哪块长出肿瘤来了，不是这类的，所以暂时可以不吃药。

到需要吃药的时候，就吃那比较轻的药，就是百忧解、左洛复、来士普这类的药，但是现在不用就好。多锻炼身体，然后抓紧换一个环境，做点开心的事。做做正念，就是能够让自己压力比较缓解的，或者是X医生说的，用焦点解决短程治疗，意思就是找一些例外，你干一些什么事的时候心情容易好，做一个笔记，比如说遛弯的时候，那就多遛点弯，爬山的时候那就多爬山，把它做一个笔记记录下来，做一个心情日记观察一下，然后就集中精力让你继续康复，继续养，但是总在家待着也不是个事，那就上你那个车管所的体检中心，不是也比较轻松嘛。

快到退休的年龄了，正好等儿子毕业到那去，然后你换个城市了，这边彻底就退了，就到那边去了。所以你就先准备好这件事，把身体弄好了，别到时帮不上忙， 这样就比较好。所以我建议你生物治疗先多锻炼，心理咨询就做焦点解决短程治疗，正念这些办法。社会学因素，调到车管所体检中心，然后如果还有什么问题咱们再讨论。但目前这种情况我不建议您用药，这样清楚吧？是药三分毒，需要的时候咱们再用，用也用西 药，比较靠谱。

22.来访者：哦是，我一直没有吃过西药。我也感觉我好像吃这个药应该效果不会太明显。

23.Z医生：对的。所以你不乱吃，就是身体好好的，别把它搞坏了，只要不有意把它搞坏了， 你就能不错。这么多年下来了，你没有查出实质的病。好吧？稍后再给您反馈，好吧？

夸张且戏剧化的访谈？不，这才是短期疗法在初次访谈中的精髓

以短程志向工作的临床工作者形成的共识是“心理治疗的本质是让来访者得到帮助，进而使他们的生活出现一些改变”，所以与其他心理疗法不一样，并不会过多的对既往史进行回顾或挖掘问题部分，治疗过程会在首次访谈中就立即开始。

因此在9-23段的对话中，我们能看到督导医生与来访者谈论遇到的问题，然后聚焦着眼在当下的资源上，用稍显夸张的“奇迹对话”（11、13段）鼓励来访者从困在原地的感受中跳出来，发掘更多可能的未来，用创造性思维来帮助来访者做发展计划。在焦点解决疗法当中“聚焦在会出现什么新的改变而非阻止已经发生的事情”使用策略疗法，用非指责的、充分尊重来访者的合作性态度，聚焦在来访者本身的“语言”上。用从来访者那里获得的信息进行工作，也就是说，这需要临床工作者有着更特别的知识结构与思考能力，把来访者所诉说的信息进行重构来匹配自己已有的想法和假设。看似简单，与来访者语言的匹配以及临床工作者对技术本身的熟稔是行云流水访谈得以实现的关键所在。

24.来访者：哦，好。教授我想问一下您，关于我父亲的这种状况，其实现在应该说，比我严重的应该是他。

25.Z医生：对的，你把身体养好了，你就能帮他了。我不知道父亲什么样，但以后有机会再讨论了，但是你身体不养好不能照顾他，我的意思你省下这精力不是什么也不干，未来帮助儿子，现在正好能帮助父亲，他不得脑梗塞了吗？帮他锻炼，带他出去散步，做点什么 事，就是你去多帮他，这样贡献才重要，不是忙活你自己的工作了，这样清楚吧？

26.来访者：嗯，是的。

27.Z医生：对，你自己没有什么大病的时候，就抓紧尽孝，帮助爸爸、帮助婆婆做这些事， 身体不好的时候没办法，身体好的时候抓紧做这些事，然后再继续保养身体，你能做这一件事已经了不得了，能帮助婆婆就等于是帮助你丈夫了，他就能安心工作；能帮助爸爸， 万一有一天他不在了，你心里就没有歉疚嘛，你是唯一的女儿嘛，跟你哥哥弟弟还不太一 样，女儿是爸爸的小棉袄嘛，所以你去了帮他做一点事，他心里就能高兴一些，做这些有建设意义的事，不去聚焦自己其他的事，这样清楚吧？

28.来访者：我与我爸爸的关系其实就是一种，只是因为他是我父亲嘛，我在道义上是必须要对他尽孝，但是实际上也是一种回避型的，我不太愿意跟他在一起，因为觉得自己是……

29.Z医生：你现在不用考虑这些事，因为他得脑梗塞了，跟原来不一样了。第二个不管别人对你好与不好，你现在主动对父亲好没有问题的了，不是要跟他改善关系了，这太晚了， 他已经来日无多了，所以你抓紧利用他剩下这些时间做你该做的，不管他做得对不对，你做对了以后，你就没有遗憾了，脑袋不去想过去那些事，那都是脾气不好，年轻时做的事 情。你想去做你就尽孝，不想去做就去孝敬婆婆，婆婆那边也不想去做，那你就锻炼身体， 未来帮助儿子，做这些有意义的事，不是到这个年龄还去改善关系，那已经太晚了，这样清楚吧？

人生过半，放下的怨念

我们每个人都有自己的人格特质，正是这份特质让我们每个人独一无二，不同于他人。而人格部分的异常是个体表现出“明显不协调的态度和行为”且多个功能方面都表现出与社会文化环境典型的不同。

来访者已经47岁，在内对自己的父母、在外对单位同僚都呈现出不相容的人际模式，而且还倾向于把问题归因于他人，这些看似“不懂事”的部分恰恰是人格之所以是一种障碍的重要部分。人格障碍的个体在他们的思考和行为方式当中经常倾向于机械、极端和紧张的状态，而不能以健康的方式对生活的改变和要求做出反应。

30.来访者：哦。就说不管是对我的父亲，还是婆婆，还是我的母亲，还有我的儿子，我都必 须要去尽我的责任呀。

31.Z医生：对，你就做你自己该做的事，因为你要这样去想，你就倒过来了，你跟儿子处理 好了以后儿子才能养你老，你对婆婆好，丈夫才能对你好，除非你想跟丈夫离婚，你只要 想让丈夫对你好，那你得对婆婆好，因为她是他妈。对爸爸也是，因为尽孝嘛，尽孝不代 表着父亲好不好，父亲就是个最坏的人，你该尽孝尽你的孝，跟他是好人坏人没啥关系， 他现在是坏人也不会变好人了，好人也不会变坏人了，最后好人坏人都分不开了，脑袋梗 塞，再梗塞一次就啥都没有了，所以分不开好人坏人了，你不用去计较那些事，就是抓紧 做你认为对的事，这样清楚吧？

32.来访者：哦，清楚。就是我还想说一下。

33.Z医生：对。还有什么问题？

34.来访者：哦。您说的车管所上班的事情，因为不是还要到9月份嘛，现在这事情还没有批下来。

35.Z医生：对，现在是已经7月份了，所以得抓紧这期间继续休假、继续锻炼，继续做你刚才说的能够做的事，差两个月了，不用去想换工作的事，抓紧申请，想办法活动活动关系， 最后能把这个位置搞定，所以这是你需要动脑筋的事，不用去考虑别的事。这样清楚吧？你换一个新的单位，两个月压力更大。

36.来访者：哦。我没有考虑去换新的单位，教授，我是准备回我那个科室里面去上班，上班以后看情况，如果感觉还是不太好的话，我就准备到您说的那个地方去。如果感觉很好的话，我就准备继续下去了。

37.Z医生：感觉好不好你也应该到那个最轻松的地方，因为你不会感觉好，只是暂时的，过两天感觉又不好了，因为那人际关系比较复杂嘛，你这容易复发的人，得抓紧去找最容易的，这样清楚吧？我到时候会完诊之后让请初诊医生再跟您详细地聊，好吧？

38.来访者：哦，好好，感谢您。

督导小结

张道龙，M.D.

美国执业精神科医生

DSM-5中文版主译

美利华在线健康大学校长

这个病人的诊断叫适应障碍，适应障碍是什么意思？

有个具体的压力源，每次都遇到这些压力源就出现这些躯体症状，有实实在在的压力源。转换障碍是自己不知道明确原因，比如被提离婚后不知道怎么突然有一天就偏瘫了，甚至她自己都不知道自己为什么会变成这样。

记得我跟你们讲过很典型的那个煤矿塌方的案例，女人被救出后看到丈夫，突然就失明了，原因是她在煤矿里跟别人有性行为，结果出来之后，不知道怎么面对丈夫，所以发生了失明。所以转换障碍的发生常常不知道是什么原因出现的躯体症状，实际上有强烈的心理冲突，是心理疾病躯体化。

我们这个患者是有实实在在的外在的压力源，所以这叫适应障碍，不叫转换障碍。而且她总是不擅于处理总是，要么是规矩挺多的，融通少而出了问题回避，有些人格模式方面的特征。

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