来访者基本情况：17 岁，女性，高三学生，10 月中旬休学至今（当时为 2020 年 12 月），BMI19.0

当前用药：劳拉西泮：早上和下午各半片，具体的每片的剂量不详；草酸艾司西酞普兰是早上 15 毫克， 喹硫平是睡前 3/4 片，具体剂量不详。

访谈实录

1.张道龙医生：能听清楚我讲话吗？同学。

2.来访者：能听清。

3.张道龙医生：好嘞，那讲讲你的困扰吧！

4.来访者：跳跃性思维，然后前言不搭后语，然后感觉自己心里很空，对人不信任，有罪恶感，感觉自己说的每一句话都是错的，对社会、对自己、对生活感觉很绝望，然后总有自杀的倾向，想去自杀，然后有被害的妄想，长期性想自残，然后有攻击性欲望，然后暴力倾向，情绪波动很大，有不满意的地方就想去杀掉对方，然后想要离开时候就完美主义倾向，想要每件事都表现出来最好，对他人有控制欲望，然后现在这个情况就是没有开心的时候。然后总是害怕被抛弃，然后什么都回忆不起来了。然后我自认为很理性，觉得有一定的正常思考问题的能力，有报复性心理，现阶段想和外界隔离，常有孤独感，没有安全感，总想去奉献自己，但是我从来不会去欺骗别人，自认为有正义感。对自己形象不自信， 认为自己很恶心，然后想去忏悔赎罪，这些都是心理上的问题。生理上的问题是，我经常性的全身肌肉酸痛，恶心、没有食欲，看见食物就想吐，经常性紧张焦虑，想吐，想去厕所，然后身上特别抽搐，然后发抖，经常性的心慌、坐立不安，对外界也很恐慌，我还老手抖、腿抖，这些是我的症状。然后还有一些我写的是，之前在日常生活中的表现，您需要听一下吗？

张道龙医生：没问题，讲吧，讲的挺好。

5.来访者：然后在学校和所有人都可以关系良好，然后认为男女平等，朋友男女比例是差不多一比一，然后性取向是女。然后学习中上等，自认为有学习能力，然后但是总想争前端名次，经常参加学校活动，还有各种比赛，乐于为集体付出，愿意展示自己，经常性的上台演讲，平时不是很爱紧张，面临这些东西都不紧张。然后有一些自己的理想和一些特殊的想法，经常和朋友讨论社会综合型的问题，与所有老师都保持友好关系，在外面有社会上的一些朋友，有一定的社会经验，成年人的朋友很多，然后一直有良好的社交，从来不 吵架、打架，但社交过多，我也觉得有些忙，然后总想为自己在他人眼里树立一个优秀的人设，在他人眼里是完美的，但现在就不想去社交。然后接下来是我的一些兴趣爱好。兴趣爱好是美术，然后对生物学类的东西很感兴趣，平时爱看电影、爱玩游戏，然后就看一 些科普类的东西。然后对学习也很感兴趣，但是现在心有余而力不足，实在是学不动了。这就是我所有情况。

6.张道龙医生：OK。我没有发现你有跳跃思维，讲得还挺有逻辑的，你是照着念的，自己 写的，还是你就是随便讲出来的？

7.来访者：照着手机上，刚才写的备忘录念的。

8.张道龙医生：哦，就是你自己写的是吧？

9.来访者：嗯，刚才我怕一会自己说不出来话，我就赶紧写了一个备忘录。

三十个“然后”之后

咨询实录有一个好处是，真实。每个字几乎都是来访者的原话。虽然我们没有办法通过文字再现来访者的语气语调，但这份逐字稿中一口气用了近三十个“然后”接续，把来访者那种“有结构的散乱”呈现了出来——有正义感但不开心，从生理到心理的不适感，也与周围人格格不入。一边说着自己不爱紧张（第六段），一边又担心自己在医生面前说不出话来， 赶紧写个备忘录（第 7 段），所以精神医学很重要的访谈要点就是，不但要【听】来访者说了什么，还要观察 TA 的行为与情绪表现。有时候，这些观察的资料才更为真实，更接近来访者的实际状态，毕竟，认知是可以加工的。

10.张道龙医生：哦，这说的挺好。这次你跟谁来的？

11.来访者：爸妈来的。

12.张道龙医生：哦，爸妈来的，好嘞。那你刚才说的这些听起来都挺痛苦的事了，不是很正常了。你现在是 17 岁是吧？

13.来访者：对。

14.张道龙医生：什么时候开始有这些感觉的？

15.来访者：10 月中旬。

16.张道龙医生：10 月中旬？

17.来访者：10 月。

18.张道龙医生：是，那就是今年，同一年？

19.来访者：对。

20.张道龙医生：我没太听懂，10 月是 2020 年 10 月？

21.来访者：嗯，确实。

22.张道龙医生：那不可能你两个月之内有这么多的想法，这么多的变化。之前呢？

23.来访者：一直都有，但是 10 月中旬开始有身体上的不适了。

24.张道龙医生：对的对的，那就对了。好了，那我想一下说，那大致说你有这些不愉快的感觉，你自己说的没意思，不想活什么这些，不会是一天两天的了，那这个大概有多长时间了？

25.来访者：很久了。

26.张道龙医生：对，很久是多久？

27.来访者：两三年了。

大多数问题产生于生活环境当中

问题不是在真空状态下自发产生的，总有促其发生和维持其发展的因素，一般分为两大 类：一是可观测的事件，一是不可观测的、内隐或者间接的事件。这些内外部的状况发生被 我们直观的称为“前因、后果”，它们与问题发生发展相互关联并产生不同程度的影响，两者互为变量，常常引起更大的或让人不可预测的改变——故而精神心理的病因也多是复合性的，而不是线性因果。

基于这样的认识，我们会看到在问诊过程中“起病”、“改变”、“应激”等是我们需 要关注的情况。

28.张道龙医生：两三年了，那对的。好了，那就说，在这个之前发生什么了吗？比如说愿意跟父母吵架，或者是父母跟你关系有问题，或者什么事发生了，两三年以前大概。

29.来访者：什么事都没发生，我们家关系一直很融洽，爸妈也不吵架，我跟爸妈也经常不 吵架，几乎就是不怎么吵架。

30.张道龙医生：哦，那不吵架，这是一个事，你在家里是独生女吗？

31.来访者：是。

32.张道龙医生：那你跟他不吵，一直跟父母长大吗？

33.来访者：是。

34.张道龙医生：哦。那他不吵架，父母管你吗？还是说父母不跟你吵架，但也不跟你交流？

35.来访者：交流，管我，我爸不怎么跟我交流，但是我妈跟我一直在，每天跟我，我俩每天都聊天之类的。

36.张道龙医生：哦，妈妈是个严格要求的人吗？

37.来访者：小时候是。

38.张道龙医生：小时候是？

39.来访者：后来高中……

40.张道龙医生：小时候管你多吗？

41.来访者：特别多。

42.张道龙医生：对的对的。

43.来访者：初中，就是高中之前管的都特别特别严。

44.张道龙医生：对的。然后你现在是，上高中以后你就发病了，是这意思吧？

45.来访者：什么？

46.张道龙医生：就是你发病这些事都是进入高中？

47.来访者：初三开始吧。

48.张道龙医生：初三开始。那高中以后妈妈突然不管你了？

49.来访者：嗯……有一定自己的想法了，也行为开始变得有规划了，然后在我妈眼里比较正确。

环境之中的人

现代的心理治疗深尝试把个人放在环境当中去理解，我们称之为生态学模型（道龙老师强调再强调的【生物-心理-社会】思路看待来访者）。

因此在对来访者进行概念化时基于以下两个观点：

来访者的问题并不仅仅是在于他个体内部，而且在存在他所在的环境、社会以及文化当中， 只有把他放置在他所在的情境当中去理解才能解释问题的发生；

关注来访者的过往，也并不只是再去只关注病态的部分，而是更加资源取向的看待来访者本身的潜力、资源和应对技能

50.张道龙医生：哦，比较正确。那有这些东西影响你的睡眠和食欲吗？

51.来访者：影响。

52.张道龙医生：影响，睡不好觉。

53.来访者：嗯。

54.张道龙医生：那你现在吃的这三个药，听起来是能够帮助你睡觉的，那这三个吃完之后 有帮助吗？

55.来访者：喹硫平能帮助我睡觉。

56.张道龙医生：哦，但是你说那一是多少毫克，你不知道，但是你吃一片的 3/4 是吧？

57.来访者：对。

58.张道龙医生：那你要吃过更高的剂量吗？

59.来访者：吃过吧。

60.张道龙医生：那你吃高一点剂量，比如吃一片或者两片会怎么样？

61.来访者：睡太久了，一天都迷迷糊糊的。

62.张道龙医生：哦，那就说，一片以下的你还挺好？

63.来访者：嗯。

64.张道龙医生：来士普有帮助吗？艾司西酞普兰？

65.来访者：不知道，吃完那个之后，我有一天忘了吃了，那一天就特别难受，就是特别痛苦，然后心情特别压抑，什么都不想干，然后特别暴躁，然后有一天就忘了吃了嘛，出完门就忘了，然后那天的感受就特别难受，呼吸不上来都。

为治疗方案而预设性的了解用药效果

从 51-54 段的过渡非常自然——生活中的变化对功能的影响，这种功能影响同样可以 有生理心理社会几方面，鉴于来访者有过和就诊和用药史，作为医生的主访内容则自然的转向了对生理功能改善的部分。询问用药有没有改变，有哪些改变，倾听来访者对目前用药效果及感受的描述，为这次诊疗活动后半部分【治疗方案】的梳理将起到重要的参考意义。

所谓在行云流水的对话中高效率的问诊，实际上并不是拿个表格去熟练的盘查，而是如下棋一般有“全局观”，学会统筹对话中的全部信息。当然这其中对对话方向的把握是要比“check list”更为烂熟的问诊思路。

66.张道龙医生：哦，是这样。妈妈是做什么的？

67.来访者：什么？

68.张道龙医生：妈妈的职业是什么？

69.来访者：老师。

70.张道龙医生：教什么的？

71.来访者：数学。

72.张道龙医生：哦，教数学。好了，爸爸是做什么的？

73.来访者：老板吧，自由职业。

74.张道龙医生：自由职业，老板。好嘞，妈妈喜欢干净吗？家里头家具都摆，按照一定的 规矩摆，干净，是这样的人吗？

75.来访者：我喜欢干净，我妈一般。

76.张道龙医生：你妈一般。你喜欢，能干净到什么程度，大伙认为你有洁癖吗？

77.来访者：我就觉得坐公交车，去上公共卫生间，摸一些把手什么特别恶性，特别脏。

78.张道龙医生：哦，有这种，对。好嘞，那这个，那个，你除了这个以外，有没有说家具 必须得怎么摆，或者家来囤积东西，攒一些破烂什么，不想扔，有这些吗？

79.来访者：有。

80.张道龙医生：哦，有。你们家谁还有这个，妈妈不爱洁癖，妈妈爱攒东西吗？

81.来访者：不爱，只有我一人喜欢攒东西。

82.张道龙医生：就是你一个人。

83.来访者：我喜欢。

84.张道龙医生：这些东西都有一定的遗传的了，那妈妈爸爸这边的亲属有人比如说，刚才 说出来攒东西，爱摆，爱打扫卫生，爱自己锻炼身体，保持体型什么。

85.来访者：我大姑。

86.张道龙医生：哦，到什么程度？

87.来访者：家里就，我大姑也有焦虑症。

88.张道龙医生：哦，对的。刚才我没说嘛，这病遗传，所以我得知道，不可能家里没有任何人有问题。爸爸有没有什么，也爱攒东西，或者不扔东西，或者精打细算？或者是特殊要求？

89.来访者：没有。我妈我爸生活比较，我爸，我爸就是花钱什么方面都挺正常，然后我妈 就比较拮据。

90.张道龙医生：比较拮据，没有精打细算什么的，要求特别高？

91.来访者：没有没有。

92.张道龙医生：就说你爸爸跟你姑姑完全不一样？

93.来访者：什么？

94.张道龙医生：你爸爸跟姑姑的表现完全不一样？

95.来访者：哦，对对。

96.张道龙医生：你说的爸爸跟姑姑应该是姐弟关系。

97.来访者：不是同一个妈生的。

98. 张道龙医生：哦，不是同一个妈生的，OK。好嘞，那这个姑姑跟爸爸是不是同一个妈， 同一个爸？

99. 来访者：不是，就是说，是我奶奶那边的，我奶奶的弟弟生的。

100. 张道龙医生：哦，奶奶的弟弟，不知道。那奶奶跟爷爷有这些问题吗？洁癖，爱干净？

101. 来访者：没有，我们家都没有。

102. 张道龙医生：爸爸什么脾气好吗？

103. 来访者：不好。

104. 张道龙医生：爸爸容易暴躁发脾气？

105. 来访者：确实。

106. 张道龙医生：确实，好嘞。这个是这样的。那除了这个发脾气以外，你有没有爱咬手指 甲、抠指甲、拔头发这类的毛病有吗？

107. 来访者：有。

108. 张道龙医生：哦，有，全了这是。好了，按哪一种东西，爱拔头发能拔掉？焦虑的时候。

109. 来访者：爱抓头发。

110. 张道龙医生：爱抓，好嘞，完了脾气看起来也有问题是吧？

111. 来访者：然后还老爱，紧张就爱抠指甲。

112. 张道龙医生：对的。好了，那你平常，比如说小的时候上学，一个人怕黑、恐高，这些事有吗？

113. 来访者：除了恐高，剩下都没有。

114. 张道龙医生：都没有。恐高到什么程度？

115. 来访者：我坐电梯就害怕。

家族遗传与个人特质

焦虑的高遗传属性我们也已经很熟悉了，这个部分的对话可以看到道龙老师主要从家族 遗传的角度想看看女孩的遗传因素中有哪些可能性，从女孩的报告上来说，家庭当中近亲远 亲都有一定程度的着急、暴躁、讲究卫生等问题，但这个女孩自身似乎要比家人所表现出来 的要更为“散”——爱干净、薅头发、怕高、囤积，并没有特化在某种固定的模式上。这个 部分是对“强迫”的鉴别点。

116. 张道龙医生：电梯就害怕，OK。好嘞，我听说你是这样的了。你说你的人际关系比较好， 我的意思说你是亲近的关系好吗？就跟他能成为很近的朋友，还是一般的朋友？

117. 来访者：我感觉跟每个朋友关系都差不多，然后有一两个特别好的。

118. 张道龙医生：哦，那你对这个朋友，就说一两个好，你那个朋友不是特别多，好朋友不 多，有没有你跟人家要求比较好，意思你要做得好、做得对，价值观跟你比较一致，有这 种要求吗？

119. 来访者：没有啊。

120. 张道龙医生：哦，容易挑剔看不上别人吗？

121. 来访者：容易。

122. 张道龙医生：容易，对。

123. 来访者：我特别不喜欢粗鲁的人，不喜欢，我不喜欢学习不好的，不是学习不好的，就是又学习不好，又自恃很牛的那种人。

124. 张道龙医生：对，比较容易挑剔，是这样的。妈妈也算比较挑剔的人吗？

125. 来访者：不是。

126. 张道龙医生：不是。爸爸呢？

127. 来访者：不是。

人格障碍容易显性表现在人际关系当中

人格，简单来说是个体性格，它深植于一个人对自己的看法当中，为什么道龙老师会常 常简明的总结说“人格障碍就是人际关系的障碍”呢？在这里我们可以思考的是人格障碍的核心定义——“患者明显偏离了个体所在文化背景预期的内心体验和行为的持久模式，既是泛 化的也缺乏弹性的。”因此上说，人格障碍不但会造成患者本人的生活痛苦（某些障碍，如分裂样人格可能因为病理缘故自身痛苦感不强），但他的言行会带给他人不解甚至痛苦，因而同样会影响其社会网络。

所以，再来考虑人格障碍就是人际关系的障碍这句话，是我们把患者置身于他的人际脉络当中去思考并确认 TA 的感受，他人对 TA 的感受，以及 TA 对这些感受的描述和态度。

128. 张道龙医生：不是，好嘞。好，大致是这样的。你今天来想让我们帮你解决什么问题？

129. 来访者：让我别这么难受了。

130. 张道龙医生：别那么难受，好嘞。那你说你那个睡觉特别多，比较麻烦，如果这个药增 加了，那你要如果不用这个药，你睡觉有问题吗？

131. 来访者：有问题。

132. 张道龙医生：哦，但是你这么敏感听起来不太对。一会问妈妈知不知道剂量，一般很少说 3/4 片就正好，只要吃两片人就睡不醒，这好像不应该。

133. 来访者：我也不知道，想不起来了。

134. 张道龙医生：你想不起来了。对，刚才说那 BMI 她是多少？19 是吧？

135. 学员：19.0。

136. 张道龙医生：19.0，大致这样的，好嘞。问问妈妈爸爸有没有补充的？他们在吗？

137. 学员：老师，稍等一下，等他们进来。

138. 张道龙医生：哦，他们还没进来，刚才小孩说的这些东西他们都没听到是吧？

139. 学员：对。

140. 张道龙医生：（对着来访者）你是一个特别善讲的小同学，比我们的医生都能讲。

141. 学员：爸爸能进吗？

142. 来访者：算了，别让他进来了。

143. 来访者母亲：张医生您好。

144. 张道龙医生：好嘞，我先说一下小孩说的这些事，她说小学以下妈妈就是管教特别的严， 爸爸不太管，因为做老板或者忙其他的事，妈妈可能是老师出身是什么原因，就是对他管 的特别严，然后她到初三开始就逐渐发病，她所说的“发病”，是写下了备忘录，特别多， 善于做笔记，一条一条的，就说她自己的心理有什么变化，生理有什么变化，讲的头头是 道了，总得来说有这么几组症状。第一个她是一个比较讲究卫生，比较喜欢干净，比较愿 意囤积东西，对自己要求比较高，追求完美，对同学们也是要求比较高，完了有时还容易 发脾气，经常有时候情绪失控，甚至严重了都不想活了，有这种自残，甚至自杀的想法。那她觉得自己都没有办法坚持学习下去，睡觉也不好，食欲也不好，现在 BMI 指数是 19， 我们正常是 20 到 25 了，低于最低标准了。那她说主要是食欲不良带来的。那她朋友还挺多，但是亲近的不多，跟她挑剔有关，有些时候她还好拔头发这些东西，说恐高到了上 电梯都害怕。

145. 来访者：老师，那个就是……亲近朋友……就是亲近朋友……就朋友是一个部分……亲近 朋友也挺多的……得有十个左右吧。

146. 张道龙医生：好嘞。

147. 来访者：但是最最亲近的，就家长什么都认识的那种也就三四个。

对细节或是精确的追求？

第 145 段中蓝字的部分和 146、148 段来访者特意纠正的意思非常偏离吗？多和少，程 度，要更为精确的表达出来，希望被医生理解到，这也是来访者的一种模式

148. 张道龙医生：对，好嘞，没问题。好嘞，那就说是这样一个情况，所以你能看到她多认真，马上就给纠正了。她有个姑姑特别洁癖，爸爸脾气也不好，容易急躁。那妈妈看起来也是一个要求很严格的人，你能选择做数学也都类似，一般正常人不会选择做数学了，因 为数学也好，会计也好，都是特别认真、不出差错，都是“分是分，毛是毛”的人才能做这种职业了，因为它要求比较准确的了。这个明显，看着这小孩是跟焦虑有关的一组病， 现在还发展成人格的问题了，叫 C 类，叫强迫型人格特质，就很强迫的一种感觉，像刚 才我还没等说完，她马上停下来，就是告诉说你还有这个这个，实际上我说的好朋友是达到四个，给你补充、纠正，控制不了，焦虑水平非常之高，她还有这种边缘的特质了，就是情绪失控，不光是这种强迫，就等于是有 B 类和 C 类的，使她没法适应现在高中高压力的生活，所以我认为她有适应障碍，但是她同时有 B 类的边缘型和 C 类为主的强迫型 人格特质。这是我们的想法。她说现在的几个药还挺好使，但不知道剂量，她是发现其中 思瑞康要是吃多了就容易一天都睡觉，吃少了还有好使，其中来士普吃起来好像有点帮助， 如果不吃的话，她就会非常难受，尤其肌肉酸痛之类。好了，这是这小孩现在我们能看到 的情况，然后您有什么要补充的吗？或者有说的不一样的地方，需要我知道，我们再一起 讨论治疗方案。

149. 来访者母亲：张老师，我先说一下药的事。

150. 学员：老师，劳拉是 0.5 毫克一片的，喹硫平是 25 毫克一片的，就是吃的是 25 毫克的 2/3。

151. 张道龙医生：OK。

152. 来访者母亲：我说一下用药可以吗？

153. 张道龙医生：说吧。

154. 来访者母亲：那个叫司西普兰是叫什么呀。

155. 张道龙医生：艾司西酞普兰。

156. 来访者母亲：嗯，我怕我说不准确，来士普是吧？那个白色的，她觉得吃一片半身上比 较舒服。

157. 张道龙医生：对。

158. 来访者母亲：之前吃一片，现在有三周四周了吧，吃一片半，她觉得比较舒服。然后那个劳拉西泮是早晨和来士普，就是那个司西普兰早晨一起吃半片，我再重新说一下，不好 意思。

159. 张道龙医生：不用说，我知道了，不用说，我知道。

160. 来访者母亲：好的。

161. 张道龙医生：接着说。

162. 来访者母亲：然后劳拉西泮另外的半片，一般我们在下午 6 点左右吃，然后晚上就吃那 个喹硫平吧，叫思瑞康啊。

163. 张道龙医生：对。

164. 来访者母亲：晚上一般要么吃半片，要么吃 3/4，基本上就是这个剂量。

165. 张道龙医生：如果吃到一片或者两片什么样？

166. 来访者母亲：我没有试过，因为那个药有医生说副作用比较大，所以我不太敢。

167. 张道龙医生：不是，你没有试过，那她为什么说吃多了会有，意思她试过，是这样吗？

168. 来访者母亲：她就是吃的，比如说吃 3/4 吧，她有时候就说睡的早晨起不来，就是老是困的状态。是这样吧？（问孩子）是这种状况吗？

169. 来访者：就是感觉我老想 7 点之前就醒，但是一吃这个我就没办法 7 点之前就醒了，就老得九十点钟醒，我不爱睡懒觉，我就想早早起来。

170. 张道龙医生：OK，我听懂了，就是你这个药特别敏感，意思说超过一片你就起不来，然 后你要吃太少了，又睡不着觉，是这意思吧？

171. 来访者：不是睡不着觉，就是睡的不舒服，老半夜起来，起来好多好多次，然后就感觉没睡一样。

172. 张道龙医生：对，那我听懂了。

看到“原生家族”的问题；更是把父母做为资源

通常我们习惯看到的是提供治疗的人要求父母向治疗者描述孩子的发展过程。从中发现是什么导致了问题和冲突，但越来越多的研究表明，父母在支持青少年发 展、辅助康复方面的重要性被低估了。为了确保每位来访者/患者都能得到最好的治疗结果，美利华坚持以教学为基础 的进行治疗，也是目前坚持以整个家族为单位进行入院治疗的机构。为青少年各类 精神心理问题进行评估、治疗和随访，提供全面的门诊、入院及院外指导工作。

173. 来访者母亲：她就说睡觉就像飘着一样，是这感觉吗？

174. 来访者：半睡半醒。

175. 张道龙医生：对，好嘞。妈妈有这个问题吗？睡不好觉。

176. 来访者母亲：没有，我的睡眠特别好。

177. 张道龙医生：好嘞，我听懂了。好了，还有呢？还需要补充什么？

178. 来访者母亲：我想想，我可能也比较焦虑吧，对于孩子，我就说的可能没有逻辑性，您 该批评批评。我现在想补充的，她有时候她说感觉着后边有人叫她。

179. 来访者：对。

180. 来访者母亲：回头看也没人叫，但是她总有时候觉得是后边有人叫她。这个经常有还是 偶尔有？

181. 来访者：经常有。

182. 来访者母亲：经常有。然后她说怕，怕有人后边跟踪她是吧？

183. 来访者：我感觉有人要害我。

184. 来访者母亲：她老感觉有人要害她。

185. 来访者：刚才说了，这个别说了。

186. 来访者母亲：嗯。然后那个，她就是总担心自己说错话，然后别人认为她做的不好，然 后特别纠结混乱，甭管是男性女性朋友，她都觉得，就是不想失去这些好朋友，是这意思 吧？

187. 来访者：嗯。

188. 来访者母亲：然后她的喜欢，她就喜欢这些朋友的这种，就是说判断吧，自己是不是有 时候有混乱的状况。

189. 来访者：我不知道。

190. 来访者母亲：对，她这点她就是不知道。而且现在有时候跟她谈一些，就是她不想碰的 问题，她就说我乱，你别跟我说了。

191. 来访者：真想不起来，就是真的什么都想不起来，一提这个事我就什么都忘了。

192. 来访者母亲：提一些你不想提的事对吧？

193. 来访者：嗯。

194. 来访者母亲：嗯。然后对环境是不是还有，有时候不舒服？

195. 来访者：嗯。

196. 来访者母亲：比如进到了一个，上次我们准备复学嘛，回学校，然后她就觉得，到那之 后，她就觉得教室是那种很压抑的，就跟个……

197. 来访者：我总觉得学校像监狱一样，限制我们的自由，大家都往那一坐怪别扭的，总觉 得不对，就这样，应该是，应该要自主学习，不应该往那，往那一坐就听老师讲，这样感 觉，就对我人格进行一种限制，我想，我就感觉那个环境在限制我，我就觉得跟他们在一 块我很有压力。

198. 张道龙医生：对，我知道。你们两边的这亲属里头有，你跟丈夫两边的亲属里有这种精 神障碍，需要吃精神活性药物的吗？

199. 来访者母亲：不好意思，我没听清您后边说的，我们两边亲属当中有，有什么样的人？

200. 张道龙医生：有没有精神障碍，类似需要上精神病院，吃这些精神活性药物这样的情况吗？

201. 来访者母亲：她的，这么说吧，她爸爸的表姐，亲表姐就是也是个很优秀的一个人吧， 然后她这个做事也比较的那个，那个好强，然后她有广普性焦虑症吧，有过两年？工作当 中出现的，然后吃药，应该说就是恢复了。

202. 张道龙医生：知道吃什么药吗？

203. 来访者母亲：她有好几种，其中有一种是劳拉西泮，其他的我不太记得名字，好像还有助睡眠的呀，什么的。

204. 张道龙医生：好了。那我们现在说一下这小孩刚才说了嘛，诊断就是跟焦虑有关、跟人 格有关这么个病了，我们先诊断她适应障碍就好了，然后不能适应学校的学习了。她有 B 类，刚才说边缘型人格的特质，同时还有 C 类的，叫强迫型人格特质，就这些都统统跟 焦虑障碍有关，同时还伴有一些精神病性症状，一些所谓的妄想其他。

205. 得怎么治呢，先可以门诊治疗一下，如果没有效果，那就需要住院了，一般住院需要一 周左右的时间。好了，那得怎么治，第一个劳拉先不变，这个以后不能经常吃，因为这种 药容易成瘾了，但是现在吃挺好，先不变，我们在做的过程中没事。第二个来士普，就是 你刚才说草酸艾司西酞普兰 15 毫克，这可以不变，然后我们得需要把那个思瑞康，这个 她没法增加药，因为一增加就出现这些副作用，说明她对这个药敏感，我们可以把它停掉， 换成奥氮平 5 毫克，她吃过奥氮平吗？

206. 来访者母亲：没有，其他药都没有吃过。

207. 张道龙医生：好嘞，把它换成奥氮平，奥氮平没有催眠那么重，这个思瑞康是对于睡眠 睡不好的人特别有效，但是它的最高剂量是 600 到 800 毫克，你如果吃 25 毫克都这么 敏感，为啥我说你要是 100 毫克一片的还好办，你吃 3/4，75 那不行我们再调，你是 25 毫克，最低剂量的 3/4，那没法调了，再往上调她就醒不了了，所以这个镇静催眠作用太敏感，那我们就不能再用这个药，所以得换一个药，一类的药，但是另一个药，就催眠效 果弱的，但是它也得帮助她睡觉，所以选个奥氮平 5 毫克开始，我们好知道，往上调就 是 2.5，往上调就是 7.5，到时让李苗医生告诉你一下，那两个药不要换。完了思瑞康你 先不要扔掉，留着，说不准以后能用，但现在不要用，先用奥氮平换一下，这样新的组合 才能有用。她还需要运动，运动能够降低她这个焦虑了，药物是能减少这些被害妄想，减 少失眠，减少她的焦虑，但是通过运动能更变好。第二个得需要做心理咨询，就她刚才给 我写这么多，讲么多，一条一条，一看就是非常强迫的人，所以她的爸爸如果不强迫，就 一定来自于妈妈了，就什么事都按照一条一条这样去做，一般这么大小孩不会给医生看病 列几十条了，所以就说，哪怕是你说是备忘录，也是担忧的表现，就是你都是跟焦虑有关， 尤其坐电梯都有问题，那肯定不正常。我们争取用奥氮平加上思瑞康降低焦虑，劳拉西泮 也能降低焦虑，但容易成瘾及所以我们不增加劳拉西泮的量，换用奥氮平，能既不让人特 别嗜睡。现在正好休学，如果治疗到过完年春节，觉得还是不行，那就抓紧回来住院，那 先在家里头住一下。可以做一些正念减压，意思通过学正念的办法，让你脑子别想这些事， 别这么焦虑、别这么强迫，再用认知行为疗法调整你一下。你的焦虑跟你的姑姑、爸爸发 脾气都是一类的问题了，容易爱焦虑的人都是有遗传，所以为啥刚才问你，不可能家里什 么人都没有焦虑，就你一个人焦虑。一般爱焦虑的家庭容易养出爱焦虑的小孩，只是你在 这里头出现了重叠，就是两边家庭都有高焦虑才变得重，一般父母一个正常一个焦虑，小孩就容易稀释一下嘛。俩人都爱焦虑，只是焦虑不同的事，再加上遗传就容易发病早，容易更加焦虑，但是优点是这些不影响智力，你要把这个焦虑控制住，你上学，考大学都不 受影响，你看你父母也都是有问题的，智力资源也挺好，你本身这个智力又没有问题，但 是你的这些爱较真、爱挑剔、爱追求完美，总认为这个环境这里不对那里不好，是你的对 错观念高于正常人，这些就明显是焦虑的表现，所以我们得去治疗，你得了一个能治疗的病，跟神经症、精神症都有关的，如果你要不知道，不认真治疗这病会越来越重，焦虑越 来越高，如果治疗大概就这样了。所以你不管往哪条线走，神经症的意思就说变得更加焦虑，精神症就变得更加搞不清楚，害你的人到底真的假的，现在你还能分清楚不是真的， 你要过一段时间再重了，就分不开是真是假了，所以我们必须得阻止这个病的继续发展。208. 生物治疗是要调整药物，要多做运动，完了心理咨询要做正念减压，让你的压力小一点， 完了同时用 CBT 来调整，知道你的这些看法想法，就是意思你那个追求完美的这种认知 就会影响你的情绪，你的情绪就会导致你的行为有问题，就容易烦、容易发脾气，容易看 不上这个，看不上那个，变得挑剔，你不希望这样，但是控制不了，那我们就双管齐下， 从心理和生理来弄。那你和涉及到高三考大学的问题，休完学学习好，考完大学还涉及到 考什么专业，你这样挑剔当然学数学没事，像妈妈这样的，学计算机没事，你要学这些人 文科学你会更生气，就是觉得大家都不对，容易让你挑剔，但是你看你妈这样的学一学数 学啥的反而没问题，因为你不和人打交道了，跟数字打交道，学会计等等，但现在暂时还 不涉及到这个问题，你说对艺术，这也没事，总之是让你个性别受到抑制，未来选这样的专业，你现在暂时不涉及这个问题。我觉得你讲话很有逻辑，神采飞扬的，一点也不笨， 语言表达能力还挺强，你当老师是个好料子了，但是得当什么老师，估计当数学老师没问 题，或者是当一些，那些不去跟人打交道特别多的，尽量别学哲学，这要了命了，这样你 就会进去出不来，学语文、学哲学，不去学这些东西，学个具体的东西你这样就会生气少。我这样说，听得懂吗？

209. 来访者：不想当老师（语气不高兴）。

210. 张道龙医生：是，我没有说，我们医生不管你当什么，就是告诉你，意思说你跟物打交 道，跟事，不去跟动态的环境打交道，这样你就容易生气，我只是说数学这个东西，你不 用生气了嘛，要这东西，不是说你一定学什么职业，那个职业有得是，我们现在暂时不涉 及这些，你不用把这个当心理学，我们医生不建议别人做任何职业，只是告诉你哪一类的 容易让你能够生存下来，能够适应下来，不去找这些，就说不清楚对跟错的，容易挑剔的， 容易讨论的，容易辩论的，这样你就会搅进去之后，你会出不来，因为你比较较真嘛，像 刚才这都是在较真，但是用了药以后，加了心理咨询你就慢慢软下来了，就不会这样的控 制不住自己，是这个意思。得了一个能治的病，跟焦虑有关的病，跟比较较真有关的病， 大致是这样了。清楚我想说什么吗，不是来给你选职业来说，别担心，还早，先治病为好， 所以回去之后先门诊治疗，不好使，一个礼拜，俩礼拜不行，你愿意过年前回来也行，过 年后回来也行，只要不要过年的时候来就好，我们都开业了，所以这样就挺好。我这样说理解吗？你要门诊治疗你更轻松，我怕我们一说医院的事吓着你，说你这不也是个约束的环境，控制个性的环境，变成教室一样，有的人不太适合住院，有的比较适合，但是我们要做什么事是，无外乎生物治疗是运动和调整药物，完了心理咨询帮助你疏导，这样在我们团队的帮助下，李苗医生是你的医生，咨询师是另一个，今天你愿意看一看，咨询师叫 黄燕了，你去看一眼，认识认识，完了医院里什么样也都看一下，完了我们 15 分钟以后 给你们汇报一下。好嘞，那现在就说你还有什么问题需要我回答，小同学也好，父母也好， 都可以问，说吧，从诊断到治疗。

211. 来访者：我觉得大家都有病。

212. 张道龙医生：不同的病，是吧。

213. 学员：还有要说的吗？

214. 来访者：没有了。

215. 来访者母亲：张医生您好，我就想问一下，后边我们作为家长怎么能够帮孩子。

216. 张道龙医生：目前这种情况，就说挺支持的，我听刚才她说跟父母的关系还都挺好，尤其是初中以后不再吵架、顶牛，管的多，这都是支持宽松，这个环境挺好的。那这小孩现 在治疗主要是说给她一个宽松的环境，再给一些支持系统，目前重点得靠生物治疗，得控 制她发脾气，情绪不好，另外她逐渐出现这些被害妄想，这些都是往病重的方向去弄，我 们得抓紧制止她疾病的进展。不幸的是得了这个病，幸运的是这个病大部分能治，如果配 合治疗的话。那她现在属于这种对周围的环境，对老师，对同学都属于一种挑剔状态，那 就会很麻烦，因为你学习也受影响，即使考上大学，学习、同事、工作都会受影响，那得把她脾气变得温柔一些，变得能控制一些，但这个得需要治疗了，但是现在你给她，就是 像住院这种高限制的环境不一定适合，她得自己愿意才行，发现在家里头宽松一下，对她的要求少一下，那这个就比较好，比如陪她散步，陪她运动，这个运动能够降低她的焦虑， 除了药物以外，心理咨询是另一种，光靠药物还不行，她得能分清好坏，大家对她的帮助 是好，要不她这个脾气一旦上来，她有时候就会伤害自己，伤害别人，我们很少看到一个 小姑娘，都是有病的人了，她说大家都有病，我也同意，那可能是不同的病了。那她说我 有的时候就跟别人吵架，就想把别人给杀了，那咱们 17 岁的女孩一般不能这样讲话，她 都这种想法那肯定有问题了，或者是伤害自己，她要么就伤害自己，要么伤害别人，那我 们一般不这样，可是她说出来是好事，她不说我们不知道，她说我倒没有真做，但是我就 想把别人杀了，那我们一般不挂在嘴上讲这些事，就说明她脾气很冲，所以我刚才问了一 下你家里谁脾气不好，她说爸爸，我不知道，也不需要核实了，就是一般她会遗传，因为不会是突然之间小孩脾气变得大了，就一定是从哪里学来的，遗传来的，观察的，总之一些行为了，所以现在就属于那种北方话叫比较冲，但能变的了，总之这类的病你要不治就会越来越重，治就会停留在这个情况，完了就逆转，所以我们给了她一个药，往往如果效果好的话，一个月脾气就下来，但她得认真吃药了，我听起来她好像还能配合治疗，这还是好事，坚决不吃药，坚决不治，那就更麻烦，但是她能同意吃药，能治疗，不管治疗还 是门诊都是好事，只要在家里能吃能做这些心理咨询也一样，但是得配合，在医院的好处 就是能够多种方法同时进行了。

217. 来访者母亲：她对吃药还是比较的重视的，就是从生病，从 10 月份，她是 10 月十几号开始生病，就比较问题大吧，就爆发了，然后吃药是一致好的，然后她就，她觉得家里边 舒服一些。

218. 张道龙医生：可以。

219. 来访者母亲：我前天带她出去泡温泉，她在那都没过夜，就觉得不舒服，还想回家，说 家里边待的好，我们半夜又回来了。然后她就现在，我也不知道是赌气呀，还是怎样，她 动不动就说我是神经病，我是病人，还有刚才她说大家都有病这些，这是个，她正常的现 象，还是她……

220. 张道龙医生：这是病的表现了，就是因为她比较容易犟，有点吹毛求疵，为啥说她是 C 类人格特质，待会医生给你讲，就是她能纠正，比如刚才我说你那个朋友普通的多，亲近 的多，她马上 NO，我们有 4 个，就说一般医生知道你要说的，不需要去纠正这些事，那 她就纠正的很厉害。完了你说你有一种病，她说大家都有病，从哲学角度是对的，我也有 病，我有关节炎，但是大家有不同的病了，我是打球打出关节炎，那不是你一样的病了， 但是我们一般不跟医生讨论，你认为我有病，那我认为你有病，我们到这来不是这个目的 了，就正常人会知道，比如我来你看妇产科，那我不会说，我有病，妇产科的病，那你是 不是有别的病？你会跟医生这么讲话吗？不会吧。正常人不会，是知道你来求助，她这些 都分不开，就控制不住，就她必须要说，她不说就焦虑，就意思北方话叫非常冲，那就不 好，这种情况就有问题，这才能说出狠话，说我想杀人，我们一般不这样形容想杀人，甚至说我不喜欢你得了，干嘛说要杀人，她会亲自说我要杀别人，尤其你是老师的孩子不可 能是这种道德水准，那意思说不是教的不对，而是她根本听不进去，那这个就说明病很严 重的表现，必须治疗，完了她还想自己有自残、想自杀，那更不对了，就这种话一般不挂 在嘴边了，尤其是这个年龄，都有很多其他的想法了。那就觉得有问题了，完了刚才她提出教室那不是限制人的个性什么，说的对，就往往她说的这些东西，如果我们不从一个病 人的角度看，那个话本身并不是问题，但是我们作为一个学生不是吹毛求疵，你这对不对， 好不好，环境限不限制我们，是说，你刚才还去说自己学习中上游，那我们为什么不争上 游，就说小孩都是以学习为天职，这是正常的价值观，尤其是老师家的孩子，不可能学习 是没用的，但是她很关心环境，没看着吗？这就叫挑剔，意思说你挑剔不该挑剔的事。学 习好的孩子他就该牛吗？她跟我讨论这个，对，她说的对，那是应该道德，但是我们一般不去这样说自己的同学，他学习好我跟他学，我溜须呗，我拍马呗，我把他学习技巧学来 呗，我让我妈去问问他的老师为啥他学习好，你都是这样才是一个成熟的小孩，我没有说 她一定要这样做，我说不是她这样去想，那这明显就有问题，就是思维方面有问题。那她 还不光是神经症，刚开始是神经症，完了她还有被害妄想这类的，经常回头，怀疑有人害 她，她还出现神经症这样，那就越发展的症状越多，那就越麻烦，已经从焦虑发展到，焦 虑叫神经症，发展到精神症，完了已经开始影响人际关系。完了在咱们这种场合下，就但 凡有点控制力的，一般也不敢在精神病院里胡闹，你知道你闹的结局，精神病院能做的事 多了，小孩不一定知道，对吧。一般不会在这里头闹，你得出去装也装过去，那她就说明， 这是她天性使然，她真就这样想，这样做，那我们不会跟她一般见识，就说这样，一般你 都知道，就像你在公安局里不敢又打又骂对吗，一般情况是这样的，你不是给自己找事呢 嘛，那你到精神病院你不能闹啊，所以一般都是有这种想法，她能这样控制不住，你就知 道在社会中她会是什么样，所以这个是明显反常在这个年龄来说，所以你们来给她提出会 诊，提出治疗对，那个药，那个劲太小了，就是不能用思瑞康那个药，用奥氮平，奥氮平 那个劲比思瑞康大，所以为啥我提出换药，这样的在不影响她睡眠的前提下，换一个劲大一点的药，一类的药，这两个不能一起吃，待会李苗医生给你建议，完了能说服她在家里 吃药挺好，就换一个药嘛，完了我们再看，如果元旦不行了，她只要愿意来住院就可以来， 没问题，先试试你们家，我们的医院肯定达不到你家的标准，但是在国内是最好的了，因 为这是按照国际标准建立的，所以为什么让她去看，也大致知道，她特意提到了，卫生的问题，其他的问题，公共淋浴的问题，我这样说听得懂吗？

221. 来访者母亲：听得懂，听得懂。

222. 张道龙医生：这是最危险的时候，如果再不治她真能伤害自己、伤害别人，而且是在控 制不了的前提下，不是故意的，老师家孩子一般道德都比较好，她就是控制不住。

223. 来访者母亲：就是按您的说法来讲，现在吃这个药应该是能够给她降下来这种状况对吗？

224. 张道龙医生：能，一个月左右，一周就能看到，你得先调，先用 5 毫克看有没有效，完了用上 3 天你就可以回来，或者一周就给我们打个电话问，不用挂号，你就直接问李苗 医生，我们再微调一下，除了元旦这几天以外，之前一个剂量，元旦以后你就可以打，再 调一次药，如果控制不住就只好来住院了，那就说明你在家里控制不了她，但是前提是她同意来住院，你不能强迫她来，我们私立医院不收强制住院，公立医院收，可以把人绑起来，抓到医院，我们私立医院不做这种事，所以变得她得自愿来，说那不行，你上华佑医 院去，跟李苗医生他们团队治一治呗，爸爸或者妈妈陪你住一周，完了回来看一下，这样 过完年到这里来，那也没问题，但是过年前尽量在家里，家里要能好那就在家里就好，如 果不好的话，那我们就能够给她一个选择嘛，她这样人容易挑剔。

225. 来访者母亲：那我现在就是，我们家里边尽量不要刺激她。

226. 张道龙医生：对的。

227. 来访者母亲：然后也不要强求她对吗，她想干什么就尽量配合，是这意思吗？

228. 张道龙医生：对的，就是不强求、不刺激她，抓紧用药，这个药在体内只要一周以后就 能看到效果，快了 3 天就能见到效果。

229. 来访者母亲：嗯。然后还有一个问题，就是她说她身上懒，不太爱运动，我们建议她运动一下，带着她去活动，她老说身上懒，赶上心情好的时候能出去活动活动，也就是到她爸爸那个店里边，然后跟他那待一天半天的，中间路上有时候骑车，有时候坐车呗，就这 样，这是一个问题。

230. 张道龙医生：是，但是首先得吃药，这病光靠运动好不了，完了吃上药物有的时候她那 个意愿。

231. 来访者母亲：再配合？

232. 张道龙医生：对抗的意愿就会少。

233. 来访者母亲：好。

234. 张道龙医生：完了大人说，你陪着妈妈散散步行了吧，反正忽悠出去，让她散步走，只要有一点点运动就会好，这个焦虑跟运动有关，运动越好，越多，焦虑水平越低，你要什么也不干她就焦虑，她这么大能量，你能看到身体非常好，刚才我看起来她又高又壮这样 的，她那些能量哪去了？所以变得了你懒惰，它就变成脑子里头去了，一旦把焦虑卸掉就挺好，我们这个药是从内部控制她的焦虑。

235. 来访者母亲：那也是她……

236. 张道龙医生：还得从外部。

237. 来访者母亲：您说。

238. 张道龙医生：那个运动是从外部来控制，要结合起来，但是以吃药为主了。

239. 来访者母亲：好，那就是我看着期待着药的效果。

240. 张道龙医生：对的对的。

241. 来访者母亲：然后那个……

242. 张道龙医生：先用 5 毫克，5 毫克如果一周以后没效，完了给李苗打电话，完了加到 10 毫克，这样就行。

243. 来访者母亲：好。还有一个问题，就是她现在这种，就是她特别空虚，也当然没有什么事干，她也休学了，她特别希望有朋友在，然后她就外边尽量的去维护很多朋友，在维护 过程当中，她又特别想有亲密的关系，就是男生女生她好像界限不分明，那个好像跟男生 也可以谈恋爱，跟女生也可以谈恋爱，她就特别想要这种关系，让自己开心一些，然后这个……有依赖感吧。我觉得这个问题现在比较明显。

244. 张道龙医生：对的，所以抓紧用药去治疗就知道，这是她的病的一个表现。

245. 来访者母亲：是病的表现是吧？

246. 张道龙医生：神经节的病，对的，这是疾病的表现。

247. 来访者母亲：她反正从小她就老说：“妈，我老怕你小时候把我给扔了。”我自己是有问题，我也挺后悔的，没想到自己犯了这么大的错误。就是她这些都是从没有安全感造成 的对吗？

248. 张道龙医生：一部分，一部分是遗传了，所以她的爱发脾气，跟她爸爸的爱发脾气，如 果她说的对，是一样的。她这种强迫，这种爱洁癖，跟姑姑是类似，所以她这些都带有遗传的，但是没有抑制住她这遗传，结果表现出来了，一般都 15 到 25 岁发病，所以她正 好到这发病，就是基底神经节有问题，完了就有这些性冲动，性取向，要求特别弄，那用 了这个药就效果挥毫一些，抑制住这些冲动。

249. 来访者母亲：好。也就是咱们现在这个药物，现在前期药物起的作用会特别大，也特别好。

250. 张道龙医生：对的对的。

251. 来访者母亲：后期再是心理治疗的引导？

252. 张道龙医生：正确的，是的，是这意思。

253. 来访者母亲：好的，我现在就特别期待这个药的效果了，谢谢您。

个案回顾

这女孩说“我为什么休学，为什么出现这些问题”，事先写好了拿来念。从她的爱焦虑、爱挑剔，爱追求完美，控制不住自己，爱发脾气，又讲究卫生，这类的，你明显看到他指向这么两组表现：

一组是有 B 类的边缘型这种特质的特点，空虚，她说的“没 意思”，整天想自杀，情绪一会高一会低，访谈中她就自己脾气又上来，就这些像是 B 类人格障碍中“不稳定”的特征；

同时有 C 类人格的表现：追求完美，有道德方面的要求，比如说看不惯这样那样的人，与这些人没法相处等等，所以她是 B 类人格特征和 C 类人格特征都有。

她以这样的状态没法适应高中生活，因为交朋友的压力加上学习压力，她的症状就浮现出来了。那这些问题是从什么时候开始的呢？

一开始她说：“今年 10 月份”。听起来就不太可能的，这么多的症状不可能是几个月中发展的，再细问就知道了原来很早的时候开始就不高兴，从小就有不安全感，天天觉得自己被抛弃等等这些感受。再加上她说爸爸爱发脾气，姑姑是洁癖，妈妈是学数学的，刚才在交谈的过程中妈妈的焦虑也是挺明显的，这些都明显是家族遗传表现，所以这小孩相对看起来发病就早一些。

毫无疑问，那个劳拉西泮按需使用是可以的，不能长期用，来士普比较对症。那现在还涉及到了睡眠这类的问题，我们可以尝试换用奥氮平——既让睡眠没有那么多，同时还能阻止自杀且能起到镇静作用。

要知道【奥氮平】的镇静作用大于【维思通】， 而催眠作用小于【思瑞康】，这是为什么选择这个药的原因。心理咨询要先把症状控制住，才能够加正念、心智化训练等等，否则她听不进去。

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