本期案例当中的老人与其说是来访者，其实更像我们自己身边的某位亲人——他们本身并没有什么严重的精神病患，也没有过度的创伤性历史，他们描述一些最近生活当中发生的事，或许有些听上去都“不算事儿”，但却让来访者实实在在感觉痛苦，因此我们尝试一边了解他们的性格、脾气，一边评估他们实际应对这些变化的能力和资源……

主诉：感觉到压力大，顾虑比较多，担心自己突发急事，身边没有人照顾。

现病史：老伴因喜好烟酒，晚年身体状况逐年愈下，脾气变差，缺乏耐心，18年春节期前因体检，检查出胆结石后吃得少，身形消瘦，进行两次手术，第一次进行微创手术治疗胆结石，第二次直肠癌手术，之后患者一直陪伴、照顾直至18年7月老伴去世。老伴去世后， 她觉得压力很大，之前家里什么事情都不用操心，都是依赖老伴安排好和处理好所有的事情，现在觉得靠山没了，压力增大，儿女都上班，指靠不上，自己承担的压力太大，承受不住，有事情的时候，找不到人一起商量。

此外，一方面她不想给女儿添麻烦，另一方面觉得子女个性强，和自己有生活习惯和思想观念上的差异，相处并非融洽。女儿住的比较远，不能经常回来看她，现在虽然和儿子单独住在一起，但是和儿子的交流沟通较少，因为看不惯儿子不吃剩菜剩饭，不节约等生活方式而存在亲子关系上的隔阂，自己却喜欢囤积纸盒以换卖钱财。

老伴生前生病时，在没有和她商量的情况下，悄悄将房产过户到儿子名下，把钱给儿子打理，因此她曾对老伴有过埋怨，现在她管理自己的钱财，觉得没有了钱就没有了依靠。自从老伴去世后，总是担心自己的未来，焦虑自己遇到急事，身边没有人照顾，焦虑以后走不动了怎么办。不仅食欲较之前下降，而且梦多易醒，常常十点钟躺在床上，两三点才能睡着，十一点睡着，往往三四点就会醒，平均每天的睡眠约四五个小时，近两个月做梦会梦见年轻时候的事，以往的同学等。

既往史：长期存在口腔溃疡的问题，现在发展为牙周炎。一直存在血脂高的问题，七十岁之后出现血压高，通过吃药稳定在正常水平。

个人史：家里的独生女，从小家境较好，父母工资较高，家庭也没有发生过重大灾难，没有经历过严重的经济冲击，父母对她照顾的非常细致周到，没有让她做过家务活，生活一 直是没有遭遇过坎坷，年轻时，性格外向开朗，工作中能够独当一面，有较强号召力。自 由恋爱结婚，丈夫有一哥、三姐、一弟，婚后丈夫是家里的顶梁柱，事无巨细的照顾家庭， 评价丈夫能干，吃苦耐劳，疼爱自己，不让自己干重活，在她怀二胎的时候，会嘱咐女儿照顾自己。婚后育有一儿一女，儿子离婚后，孙子偶尔回来看望自己，现在单独和儿子住 在一起。

家族史：无特殊

精神检查：

一般情况：来访者时间、地点及人物定向力正常

语言功能：语言正常，有良好的目标导向及逻辑性

感知觉：正常

情感活动：情绪显焦虑

思维活动：正常

注意力：集中

自知力和判断力：存在

智力和记忆力：正常

辅助检查：未做

病历小结及概念化

这是一位74岁女性来访者，自小家境优渥，父母包办所有家务，没有经历过特别需要自己操心和焦虑的事情，自由恋爱后，遇到对自己照顾得无微不至的丈夫，形成了对依赖于父母和丈夫的人格特质。丈夫喜爱烟酒，晚年身体每况愈下，于18年春节检查出直肠癌， 进而脾气不好，对自己照顾较少，对儿子关心增多，在没有和她商量的情况下，悄悄将房产和遗产转移至儿子名下，治疗期间，她和家人照顾丈夫直至18年7月，丈夫因意外摔倒离世。

此后，患者感觉到压力大，顾虑以后需要人照顾的时候，没有人照顾，有急事的时候，没有 人可以商量。现在她和儿子在一起居住，但是因为生活习惯和观念的差异，与儿子的交流沟7 通较少，女儿离得远，情感需求得不到满足，影响到了食欲和睡眠的状况。

初步诊断：1. 适应障碍；2. 依赖型人格特质

治疗方案：

1.生物：加强运动，患者身体健康状况良好，可适当加强运动的强度和时间，目前 不需要使用药物，如果持续有失眠的状况，建议在医生指导下使用思诺思。

2.心理：进行认知调整。

①自己育有一儿一女，把他们养育成人成才已属不易，现在是需要他们回馈自己的时候，不要害怕麻烦子女，可以和子女约定好，每天晚饭后进行电话交流，满足自己的情感需求。

②不要期待子女像父母和丈夫一样完全忍让自己，如果子女孝顺，是自己的福气，只要子女不虐待自己就好，自己决定自己的钱财。

③人生必须有取舍， 不能一方面要求子女优秀，一方面要求子女不追求事业，天天陪伴自己。

④因为和子女必然有代差，可以相互尊重并且保有自己的生活习惯，而不是相互干涉

3.社会：多出门走动和街坊邻居聊天，多和同学一起参加社区活动，享受老年生活，通过织毛衣，看书看剧等活动，丰富自己的生活，如果经济条件允许，可以选择雇佣一个照顾者，白天的时候专门陪伴自己聊天，烧饭等。

主诊咨询师：张心怡

访谈实录

1.Z 医生：讲讲您的困扰吧？

2. 来访者：我觉得好像依靠没了，总是疑惑别人以后对我不会特别尽心。

3. Z 医生：您目前有证据吗？比如我知道您跟儿子住在一起，您想花自己的钱，儿子会控制您吗？

4. 来访者：不控制。

5. Z 医生：那您在家里住的时候，儿子给您脸色看吗？比如您指示他倒个垃圾，他听不听指挥呀？

6. 来访者：有时候我自己就倒，不用他倒。有的时候，他也往外带。

7. Z 医生：我的意思是，他能听您指挥吗？

8. 来访者：支使他的时候，反正他要不乐意就不言声，总觉得我啰嗦。

9. Z 医生：我还想说的意思是，您们两个一起生活，肯定生活习惯不一样，比如您觉得他不节俭，他觉得您总是管着他，这些是表面的冲突，但是从本质上说，您在家里受到虐待吗？

10. 来访者：没有。

11. Z 医生：只是您看不惯他的一些事，他也看不惯您的管教，这样说比较公平吗？比如您看不过他不节俭，他看不惯您爱罗嗦，是吗？

12. 来访者：对。

澄清：在目标上达成一致

在心理咨询的过程中，咨询师并不是自动跟随来访者选择的目标，因为有时候来访者可能 选择一个无法控制的模糊目标，如第2句中来访者说“我需要他们尽心”，某些达不到的目标， （例如“我想让老伴回到我身边”）或者不现实的目标（例如“我想让有人天天陪着我”）， 为了使这些目标变得可操作化，治疗师需要询问来访者那些具体、明确的信息，因此我们能看到咨询师在询问的过程中聚焦于如何测量和评估这些“感受”的具体表现。从经济方面的、生 活照料方面的，到感受方面进行确认，然后咨询师运用概括性总结为第11句中的澄清式问句。

13. Z 医生：那就是代差的事情。现在能自己出去找街坊邻居，去社区活动室玩吗？我看 您身体挺好的。

14. 来访者：他是允许的，但是出门的时候必须给他留一条，让他知道我去哪里了。

15. Z 医生：您现在会用智能手机吗？

16. 来访者：用得不太好。

17. Z 医生：国内有没有那种一键报警的，能够带 GPS 定位的手机？能让儿子、女儿定位吗？

18. 来访者：不会。

19. Z 医生：那要让孙女教您，也就是说这些都可以通过技术来解决，关于儿子，就是生活习惯上和您不太一致，也不是大毛病，至少很关心您，怕您走丢了。但我刚才跟您 对话，觉得您的思维不太像 70 多岁的人，很有能量。关于手机定位，可以让孙女来教您。

20. 来访者：哦。

21. Z 医生：这样您出去玩的时候，不想接他们的电话，就可以直接发定位。

22. 来访者：哦。

目标设定的SMART模型

现在短程认知治疗的评估当中常常借助商界管理中的SMART模型来设定行为目标。设定 一些对于来访者来说可以积极投入去完成的目标则至关重要。

明确（specific）——“能自己出去找街坊邻居，去社区活动室玩”

可测量（measurable）——想去玩的时候就能去，不受限制与制约

可达到（achievable）——来访者有没有能力或通过他人的帮助来实施目标导向的行动，如 使用简便的方法达到通知家人自己的所在方位。

现实性（realistic）——来访者当下的目标源于现实生活，并不是不可实现的臆想或梦想。

时间量程（timescale）——未来这些目标在治疗时间内都可试行并达到。

以上这些目标都由积极的条目组成，如“我希望自己有更多的机会与他人交流”，而不是消极条目，如“我不想一个人呆着” 。目标也通常是灵活而不是固定的，可根据指环王为的信息发生改变，但通过这样具体的讨论可以帮助来访者修正最初目标的高远和不可实现问题。

23. Z 医生：根据您现在的对话水平和智力，说话像 50 多岁的人。

24. 来访者：那我挺高兴的。

25. Z 医生：听您的思维，您这都没有啥问题的。

26. 来访者：我现在就是有点害怕以后自己不能自立的时候，会遭受不好的待遇。

27. Z 医生：别着急，您这实际上是焦虑，现在不是还没有嘛，看您现在的身体状况，估计能有 10 到 15 年没问题。

28. 来访者：是吗？

29. Z 医生：有问题的时候再说，现在这 10 到 15 年这么愁，不就变成把自己愁没了嘛。您现在还有儿子、女儿，外孙子和孙女都在长大了。另外国家养老院慢慢都变得好了， 以后都搬出去住，现在不用去想那些事。听起来就放心多了，开始我还以为是有矛盾 冲突，比如说儿子不让您在家里住，想把您赶走，那不行。

30. 来访者：没有。

认知调整+积极正向的引导

在认知行为治疗理论当中，核心观点在于认为人的心理不是被动地接纳对环境和生理的感知 及其所产生的影响，而是个体主动参与建构自己所处的现实。例如同样是“丈夫高龄患病去世后， 自己与子女同住”，有些人可能会觉得丈夫从病痛中解脱了，自己也完成了照顾的义务，下来就 是安心把自身照顾好；而本案例来访者处在担心害怕儿女对自己不好的焦虑状态当中，询问之下 实际这些情况并未发生，因此帮助来访者看到自己那些担心的想法和观念会加剧对情绪的影响 （如子女们都对我不关心，我无依无靠），会妨碍她建设性的解决问题。咨询师通过帮助来访者 建设替代性的、更具适应性的观点来处理问题“思维对话都很好，身体也没问题，儿女都长大自 立了，现在没有本质矛盾，未来还有养老院等替代性的解决方案”，这些内容统合在一起即了认 知行为治疗的原则，即看待事情总不止一种方式，无论这些事情多么令人不愉快。

31. Z 医生：没有这些就很好。我现在跟您说说大致是什么问题，您刚才说的第一句话就是跟儿子的事。在我看来，您是小的时候，养尊处优、无忧无虑习惯了，又非常幸运的找了一个好老伴，他愿意多照顾您，不知道您听没听过一句老话，说“小时候享福多了的人，老了就找平了”。

32. 来访者：我就怕晚年不好嘛。

33. Z 医生：问题就是这样的，儿子和女儿肯定起不到老伴和父母的作用，他们是被您带大的，他们没认为您应该像小孩一样被照顾，别人也不会像父母和老伴一样那么哄着您了。我觉得您这是美丽的困扰，事实没有您想得这么严重，只是适应障碍。您现在半夜醒来，会想老伴、会掉眼泪吗？还是都还好？

34. 来访者：还好吧，我现在是能不想就不想。

把无序的痛苦感受加以整理

认知理论当中的信息加工整理模型认为一个人在处于心理痛苦期时，想法会变得僵化、歪曲， 判断也会变得泛化、绝对，关于自己和世界的基本信念也会变得固化。因此在这一阶段的对话当中我们能看到咨询师首先对全或无的思维进行了调整，“家人要么是照顾我的，要么是不管我的”， 可儿女与父母、丈夫从角色上本来就不同，“不能把自己当小孩一样来照顾”和“不照顾”是不同的，改变老人内心对子女行为的情绪化推理。 教来访者识别和纠正这些思维上的错误和偏见，有助于把他们的信息加工方式转变为事实为 依据的，灵活的方式。“自己从小到大一直被人呵护惯了，现在处在刚刚失去老伴的无助时期， 所以才会觉得儿女不够关注自己。”  第33段中就丧痛带来的情绪问题进行了鉴别，可以发现来访者主要的关注点并不在此，或者 说对此具备较好的调整能力，主要的焦虑还是集中在对自身未来生活的担忧上。

35. Z 医生：第一个是人已经走了，想多了没用，您看起来心挺宽松的，说明心理素质好。现在看来，您有这么多的能量，是个容易焦虑的人，已经 70 多岁了，脑袋的焦虑水平 还在 50 多岁，心灵太年轻了，一点都不糊涂，反而因为不糊涂，所以容易焦虑。

36. 来访者：我怕糊涂的时候没人管。

37. Z 医生：人家都说人生“难得糊涂”，您这是太明白了，就容易产生焦虑。第一，加强运动来消耗您的能量，让您疲劳，当焦虑降低了，就不再想这些事了。如果晚上有 偶尔睡不着觉的时候，可以用一点点催眠药来保证睡好觉，但主要的还是靠运动。心理咨询是得找一个咨询师聊一聊，尤其您家外孙女还是学心理咨询的，您现在就得看着儿子视而不见，您说儿子不争气，也是您养出来的，争气，也是您养出来的。跟他生气不等于和自己生气嘛，都已经变成这样了，就需要睁一只眼闭一只眼。他只要花自己的钱，爱咋造咋造，您愿意自己过日子就自己过，不是还有退休金嘛，可以自己 改善伙食，不主动去纠正儿子，因为他也都成人了，这能改了吗？我一点不担心您的 未来，您说儿子也没有虐待您，儿子也没有控制您的钱财，外孙女和孙子还都来看看您，这已经是修来的福分，还生在一个非常好的家庭。您需要一个面巾纸吗？我看您哭了。

38. 来访者：（哽咽）是不是觉得我不知足啊？

39. Z 医生：不是不知足。我在跟您讲您的问题是哪来的，就是小的时候，父母都照顾您， 您就认为人际间的关系就应该这样，大家应该围着我、照顾我，幸运的是找了一个老伴也是这样做的，现在需要找个咨询师帮助您调整一下认知，70 多年都是认为大家应 该照顾您、呵护您，疼您，现在的问题是后代都长起来了，人家没把您当成孩子一样 呵护，您就产生了适应障碍。

您得调整，知道想让儿女们像老伴、父母一样不太容易， 下面的任务就是在接下来的 10 年到 15 年自己找乐。我举个自己的例子，我妈妈 80 多岁了，老爸走了之后，她就背一个包，参加夕阳红旅行团，全球的去转悠，您看起 来比老伴身体好，能比他多活 20 年，这是好事。问题是这 20 岁怎么活？就得自己找乐，爱旅游就旅游，爱看电影就看电影，年轻时擅长啥，喜欢干什么，现在有大把的时间去做。

您这 20 年是人生的第二春，是前世修来的福，不能白白浪费了，以前的事尽量不去想，想了就容易痛苦，希望越低，人生越装糊涂，快乐感和幸福感就越强。没事就想想子孙现在生活幸福，工作顺利，多有成就，这都跟您的功劳有关系，您这太接近完美了，您还生在首都里，还可以去看看各国的大使馆，看看博物馆，逛逛公 园，把自己的生活安排得满满的。那些生在农村的老太太啥资源都没有，出门就是广阔天地，相比之下，您真的是太幸福了。

40. 来访者：对。

41. Z 医生：您和儿子的生活方式不一样，这都很正常，跟子孙相差那么多岁，生活方式 一模一样是不太可能的，既然生活方式不一样，就去找跟咱生活方式一样的人去玩。

42. 来访者：我就是多余想那些是吧？

43. Z 医生：对的，但问题是您控制不住焦虑，心理咨询的目的就是帮助您把多余的焦虑 给抑制住，把自己的日子排满，整天想快乐的事，过好之后的 20 年生活。

44. 来访者：我见到他们的时间太少。

45. Z 医生：现在不是通讯手段多嘛，不一定非要去见，可以通过电话来交流，一个人轮 流带您一趟，剩下的时间自己忙活自己的事，身体这么好是福气，千万不要把这么好的身体，把这前世修来的福，浪费在天天琢磨跟人家提意见，天天表达不满，这样清楚吗？

46. 来访者：明白了。

47. Z 医生：对的，您这像是一个美丽的困扰。

48. 来访者：可是我觉得他们跟我谈话时间少。

49. Z 医生：那就找别人聊，因为儿女忙自己事业，可能不会天天陪着您，儿女天天喜欢跟妈妈讲话的都是不正常的，中年人年富力强，需要做事情，没时间跟您聊天，说明他们有出息，不是天天就泡着您，如果子孙天天盯着您钱包都是不孝子孙，这清楚吗？所以儿女能忙，能忙正事，都是非常之好。看起来您儿子、女儿都有工作，您教育得很成功。

50. 来访者：我觉得社会上骗老人的推销太多。

51. Z 医生：现在的问题在哪？咱不是有这些聪明的儿女嘛，钱归您管，决定归您做，但是多参谋自己孩子的意见，而不是参谋骗子意见，咱们是儿女双全，又是外孙子、外孙女双全，所以不怕骗，这样清楚吗？

52. 来访者：明白了。

53. Z 医生：好的，您回去跟外孙女商量，有什么问题再找我们的咨询师。

54. 来访者：好。

55. Z 医生：好嘞。谢谢您到我们医院来访。

56. 来访者：也谢谢您对我的关怀。

审视和应对自动化消极思维

从26段开始，来访者与咨询师的每一句对话都是以“不行，不能，害怕、担心”为主题的内容，我们 能看到咨询师在这一连串的对话中在帮助她区分对事件的现实和解释和扭曲的特殊解释，促使来访者思考 怎样合理应对自己的消极认知。

26段中，怕不能处理时得不到照顾→→目前身体很好，保持15-20年没问题，太焦虑了。

32段中，怕晚年不好→→子女能做到的和父母丈夫有所不同，合理期待。

36段中，怕没人管→→焦虑带来的负性思维，对已经成人的子女用“难得糊涂”的心理相处。

38段中，我是不知足？→→列举人生中的诸多正性经历，把余生定义为“20岁”“第二春”，不是不知足，是美丽的困扰。

42段中，多余的想法→→想法和你本人是两回事，多余的想法是焦虑，可能通过运动、用药、咨询等 多种途径得到帮助。

44、48段中，见面和谈话的时间太少→→孩子们都在忙正事，这是父母教育的成功，而且还有许多现 代的沟通手段能够解决问题。

50段中，怕被骗→→自己的生活虽然自己作主，但有一大群可信赖的儿女的意见可参考。

这一系列的对话教会来访者以更多的视角看待既定情境，与原始信念大不相同，形成明显的对比。让 来访者形成对一个情境的替代性解释，并对每一个解释建立现实的可能性，这是一种强有力的调整技术。

★ 督导小结 ★

现在我们很快就进入老龄社会了，这些是一个新时代的问题，以前是吃不饱穿不暖， 后来是传染病，现在是老人家都容易长寿，因为医疗技术，科学技术都在高速的发展，这些都是美丽的困扰。

面对这样的患者，首先要注意鉴别诊断，毕竟老伴刚去世，她还没有适应过来，短期内是有特殊的这种病，一般两个月之内症状比较重，这位老人还好。第二个就是适应障碍， 为什么会有适应问题？因为有依赖型人格特质的底色，小的时候父母特别呵护，啥事都帮着做决定，无微不至的关怀就容易培养出依赖型人格障碍的孩子。

从视频上看，这老人家明显有点超重，生物治疗需要去锻炼，当睡不着的时候，偶尔用点催眠药但是不能长期用， 只要这位老人家减掉10到15斤，血压血脂都可能恢复正常。

心理咨询用认知行为疗法，调整认知：

第一、不要像要求丈夫和父母那样去要求你的儿女，她确实是习惯了，因为爸爸妈妈培养她，丈夫这样对待她，突然都没有人惯着她了， 当然会不习惯。

第二、和子女的相处模式要井水不犯河水，因为有代差，所以各自保持自 己的生活习惯，不要去干涉子女的生活方式，除非牵涉到自己的财务。

第三、人到中年， 事业心又比较强，所以不能一方面要求孩子优秀，一方面要求天天跟自己在一起，这就是 认知调整。

社会方面的干预就是找外甥女、找懂高科技的子女，帮助自己学会在手机上进行定位。常和朋友参加夕阳红的旅游团。另外一点注意，关于道德的事情，因为在美国法律上，儿子继承所有的财产是非法的， 丈夫是不能够背着她，把属于她的那一部分财产分给儿子或者是女儿，这种继承是无效的。所以还要排除是否触犯法律，儿子是否赶走老人，是否允许老人住在房子里等等涉及在法律和道德的管束范围。

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