“你要知道，对我而言如果有选择的话，我绝不会选择精神病。”梵高在给他弟弟的一封信中如是写道。那是1889年，他正被限制在圣雷米精神病院进行康复治疗……

这一百多年来对精神分裂症的研究取得了不小的进展，人们不再相信那些怪异的行为是由于中邪，不再把患者们当作怪物圈禁起来，然而令人沮丧的是我们对这个疾病依然还有许多的不了解——比如病因，比如根治的方法等等。

医学，总是带着不确定性，医疗工作者也总是面临着未知的挑战，而患者和他们的家人所渴望的，却往往是飞跃所有的“不可能”， 回归正常……这样的期待究竟能否达成，请看本期案例。

主诉：“求明确诊断并判断预后，询问婚育可能。”

现病史：患者20多年前初中时就表现出交流少，孤僻，内向，成绩差，难以及格，班级排名末尾。患者2001年16岁进入足球训练学校后，一直往家里跑，并说不清原因。夏天光着身体，盖棉被。表情木讷、发呆、离群索居，不愿去上学，但不能说明原因，不能遵守纪律。有时感到脑子停不下来。逐渐加重，表现为常站着发呆、不说话，不参与训练，身体发僵的情况。

学校要求去看病，患者在当地心身科，诊断为“精神分裂症”，具体治疗不详。治疗后效果不佳，仍然发僵、反应迟钝。会买许多影碟、画报一大箱子存放在家中。头部CT等检查（-）。2004-2005年行ECT治疗16次，无明显改善。后改用思瑞康、奥氮平治疗，具体剂量不详，木僵有好转，说话增多，人变得灵活一些。一直坚持服药。2012-2015年为减轻经济负担，换用氯氮平50mg /日治疗，服药不规律，效果一般，仍有说话慢，吃饭慢，自笑自语的现象。上厕所1-2个小时、感到便秘、排尿困难。有时生气打墙，会反复把手打肿。和母亲有争执，会一个人跑到外地而出现迷路，被好心人送回。

2016年骂人、摔东西、踢东西的现象增多，易冲动，在当地精神卫生中心，诊断“精神分 裂症”予以氨磺必利400mg/日，氟伏沙明100 mg Qd，丙戊酸镁250mg Bid，氯氮平50mg  Qn治疗。2017年下半年开始出现打人、骂人的情况，肢体僵硬、行走缓慢的情况明显好 转。但是洗澡、刮胡子仍需要父亲帮助。不能外出工作，自理生活在辅助下完成。眠差， 晚上入睡困难，白天睡到4、5点才起床。对母亲有一些违反人伦的性想法，但是没有行动。在楼下看到老婆婆有想脱掉对方裤子的行为，现在想找女友。目前用药的方案为：氨磺必 利400mg/日，文拉法辛75mg Qd，丙戊酸镁 250mg Bid，氯氮平50mg Qn。2018.04 复查血常规BR（-），心电图ECG:P88次/分。

患者家属来访目的：

希望再次明确诊断，判断预后；

指导是否能结婚生子。

既往史：患者6岁时曾患“肝炎”，住院10天后好转。后复查肝功能未见明显异常。

个人史：患者足月、难产，出生时没有呼吸，医生拍击臀部后有哭泣，未行特殊治疗。语言、生长发育均正常。3岁前由外婆抚养。小学前能认识很多字，入学后成绩不佳，从低年级起成绩不及格，注意力不集中，有多动现象。否认物质滥用史。

家族史：其舅爷有类似精神病史，未行诊治。其余两系三代内亲属均未有明显精神病史。

精神检查：

一般情况：患者营养中等，身材偏胖。时间、地点及人物定向力正常。

语言功能：语言量少，不主动发起对话。交流被动，尚合作。

思维活动：目前否认幻觉，仍有牵连观念，怀疑别人议论自己，但不确定。否认被害妄想。

感知觉：正常。

情感活动：情绪平淡、诉情绪波动减少。

注意力：集中。

智力和记忆力：正常。

自知力和判断力：缺乏

辅助检查：未做

病历小结及概念化

患者有难产史，有短暂窒息，家族中其舅爷有不详精神病史。从读小学起，患者就表现出注意力不集中、好动、成绩不及格的表现，是大脑前额皮质、基底节等脑区发育落后的体现，这个患者病前的功能就较低。

在初中后出现精神分裂症前驱期表现，交流少，孤僻，内向，16岁后症状加重，出现自语自笑，阴性症状，行为紊乱，思维异常及紧张症的症状。

多次诊断“精神分裂症”，调整精神病药物后紧张症症状有好转，但阴性症状仍明显且持续。患者目前性需求明显，对年长女性有性幻想，需要警惕。

初步诊断：精神分裂症

治疗方案：

1.生物：鼓励合理范围内运动。调整患者药物剂量：将氯氮平增量至75mg-100mg /日， 目标剂量为200mg/日。氨磺必利可重叠一段时间后减量。文拉法辛可考虑停用，换用SSRI 类药物，如来士普，可起到抑制过高性欲、减少冲动、改善阴性症状的作用。药物需要缓 慢减量。丙戊酸镁需要监测血药浓度，根据血药浓度及氯氮平增量后的效果再调整剂量。

2.心理：加强对疾病的心理健康教育。支持治疗为主。鼓励患者坚持服药、运动。

3.社会：与家属沟通交代预后的合理期待。患者目前有性需求，需要警惕性攻击行为，可用替代性的性工具解决性欲问题。患者不太适合马上结婚，即使结婚，恐怕维持婚姻也会有困难。如果同样找一个有智能缺陷的女子结婚生子，孩子未来的遗传风险将比较大，这些风险需要告知患者及家属，供患者做选择。可积极治疗 6-12 个月，等待日后社会功能恢复更好一些时，再做结婚打算。

访谈实录

1. Z 医生：讲讲你的困扰吧?

2. 来访者：（长长的沉默后缓慢地开始说）我现在……困惑就是有时候……心里、精神上比 较难受。

对疾病症状的描述与观察

虽然针对所有的病人督导医生都会用同样的问话，但来访者的应答却各种各样不一而足。我们需要特别观察他们的行为，仔细的聆听他们所描述的体验，并且注意到那些特定的异常情况，比如仅仅是文字不容易感受到的，但在视频中可以清晰的捕捉到来访者的“缓慢”。

3. Z 医生：你具体点讲，难受说的是什么？

4. 来访者：就是心理感觉、精神上痛苦得很。

5. Z 医生：哦。哪方面？痛苦是一个感受了，就是说哪方面让你痛苦？还是说不清道不明的痛苦？

6. 来访者：就是一种痛苦。

7. Z 医生：哦。得具体点，痛苦对每个人的意义不一样了，你能给我们举个例子，什么是痛 苦吗？

8. 来访者：心里感觉难受。

9. Z 医生：你说的难受不是心跳慢、快，不是这种？

10. 来访者：难受的时候，我感觉好像心跳也变快了。

11. Z 医生：还有其他痛苦吗？你的痛苦是心理上的，还是跟心脏有关系？

12. 来访者：跟心脏可能没有关系，就是一难受的时候，我感觉心跳也跟平常不一样了。

13. Z 医生：哦。还有呢？除了心跳跟平常不一样，还有什么？

14. 来访者：再一难受的时候，我出去的时候，腿都有点抖开了。

15. Z 医生：腿有点抖？还有呢？

16. 来访者：再就没有了

这就是精神分裂症？

上面的对话听起来并不完全脱离话题，似乎没有太大的问题，不是吗？

无论我们在诊断手册当中罗列多少种症状条目，也没有哪个症状或征兆在所有的患者身上出 现。有些人会表现出其中一种症状，有些人会表现出别的某些问题，在精神医学的领域里，几乎没有任何一种单一症状是只出现在特定疾病中的，因此，美利华教学体系当中我们反复听到张道龙医生所强调的也是“总体症状的模式”。

文中反应不出来的是患者在现在表现出的“慢”，恰恰在精神分裂症中，感觉可以增强，出现包括听觉、嗅觉、视觉等多方面的敏感及扭曲，即我们所说的阳性症状；但也有可能出现钝化，即阴性症状，包括理解和反应方面的迟缓（精神医学把这样的情况称为思维障碍、思维断裂等），另外还有表情贫瘠（特有的面具化表现）、社交退缩等多种情况， 这种钝化在不少案例中会在多年病程后更明显的出现，而增强则是早期阶段的诸多症状之一。

访谈时的对话恰恰是道龙老师常说的“双声道”的体现，相信信息的可靠性，参考初访资料中的内容了解基础病史，通过现场观察及访谈进行确信，二者的有机结合概念化患者情况的过程才是每次督导案例所呈现的核心。访谈无论长短，这种模式几乎无一例外。

17. Z 医生：我听说你有时候发脾气，想打人，有这样的事吗？

18. 来访者：嗯……有时候看有不顺眼的人有些想打。

19. Z 医生：想打，但是你并没有把谁打伤、打坏，是吧？

20. 来访者：是。

21. Z 医生：那还好。知道对跟错，就是不能把人打坏了，打坏了你要负责任的，要蹲监狱的， 这事都知道是吧？

22. 来访者：知道。

确认自控力和安全性

无论是对患者本人还是家属，精神分裂症当中的一大难题就是安全问题。因为这一疾病的特征当中行为紊乱、被害妄想、冲动性、幻听幻视的干扰等等都造成了患者的不稳定性，作为成年人，社会规范要求每个人要对自己的行为负责，前提是设定每个人都有能力负责。而面对精神分裂症患者，事实情况是会更复杂多变一些，因为往往这些问题并非全或无，而是可能会随着病情的变化、治疗的跟进及支持系统的状况而波动，作为一个安全的医生，特别是面对曾有过行为冲动及过激反应的病人，进行安全性评估至关重要。

Tips

➢ 精神分裂症患者的行为责任问题错综复杂，最早的历史可以追溯到13世纪，那时的理论认为只要人像野兽一样，就不能被追究责任，为此这种理论被叫作“野兽理论”。

➢ 英国1843年的迈克纳顿安中法官认为只要人不能区别对与错，他们就不能被追究责任，为此这一原则被称为迈克纳顿规则(M'Naghten Rule)，也叫对错测试。

➢ 美国近年来不同的州采用不同的方式。其中包括 “结果测试”，即认为只要人们的行为是一种精神疾病的结果，就不能被追究责任。或介于对错测试和结果测试之间的修订折中方案。大多数时候引入了意志元素，需要了解当时的行为是否有某种不可抗拒的冲动而导致了不当行为。

➢ 中国《刑法》第 18 条规定：精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任。但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗;在必要的时候,由政府强制医疗。间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任。尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。

23. Z 医生：好的。把话筒递给你父亲，让你父亲补充一下。你现在带他来看病，你认为他哪儿有问题？或者你有什么问题需要大家会诊？

24. 来访者父亲：现在就是对这个确诊，到底属于哪一类的病？我认为我们走了很多地方， 不是很清楚的。

25. Z 医生：好的。

26. 来访者：第一次在 A 医院诊断属于精神分裂，第二次在 B 精神卫生中心，那个医生说， 说不清，他不认为是这样，但认为是哪样，他也没确定。今年去的时候问他，他说又偏向于前边那种说法。我对药物又不懂，他现在用的这些药，是针对哪一方面为主的。

27. Z 医生：现在困扰你的就是说，想通过这次会诊，知道小孩得了什么病，然后咱们怎么治疗对吧？

28. 来访者父亲：对。我还有小小的要求，我对咱们的团队和您都充满了信心，希望通过这次会诊能把我们作为典型案例，经常能深入跟进随访，直到我们完全康复为止。

29. Z 医生：哦，后面这个我们可能不太能满足您的要求，咱要先说这小孩是什么诊断。我听肖医生访谈报告之后，描述的病情表明他是符合精神分裂症的诊断的，所以这小孩诊断应该是没有什么问题，是以阴性症状为主的精神分裂症。

第二，这个药物确实有改进的空间，从生物学的角度，多锻炼身体，药物有三个方面需要调整。第一就是他的主要药物是得用氯氮平，又便宜，效果又是目前为止最好的，以这个药物为主，现在是把这个药当辅药了。第二，刚才病历中说容易发脾气，有攻击行为，能够用的就是丙戊酸钠， 或者丙戊酸镁，现在的剂量太低了，而且没有测血液浓度，所以这个剂量要调，它是能够控制人的攻击行为的。第三，他有强烈的性的要求，所以我们得加第三个药，那就是左洛复或者来士普，这类的药物能够控制他的性冲动。用这三个药的组合，要比你现在这三个药组合要好得多，其他的药可以不吃，这些药不贵而且你们生活的地区也肯定有， 到时候肖医生会给你解释，这是我们考虑怎么才能把他这病治得稳定，治愈不太可能了。

同时，他得需要一个心理咨询，就定期把他这些稀奇古怪的想法，发怒的想法，以及合理的要求找一个心理咨询师跟他说一说。长期来看他这个病不能治愈，能稳定，也不会再重了，这是他最重的状态，应该不会再重了。长期随访目前我们团队还做不到，但我们也会有后续建立这样的团队准备来做，这个要等到后面咱们再联系再说。

30. 来访者：好的。

31. Z 医生：还有别的问题吗？诊断是精神分裂症，用的是三个药，叫氯氮平、丙戊酸镁或者丙戊酸钠，再加上来士普，心理咨询加上，随访的问题咱们后续才能联系看。

谈诊断时，究竟我们在谈什么？

相比其他疾病的器质病变带来的可见性，精神分裂症等病因不明确的精神疾患很难得到人们的理解与接受。形成对待疾病的正确态度，是个体或亲属面对疾病所就做的最为重要的一件事。

家属的病耻感中很大可能既有自责的部分也有因此而产生的愧疚——自责是来源于家属觉得亲人得病与自己的养育方式或照料不周有关，这也可能是外界对于他们不公的指责。

但无论是来自于内外的压力，出于这些病耻感我们会发现家属对病人会出现隔离、隐藏，或对人对已都选择不承认病人患病也就不足为奇了。

为了解决这样的情况，学界提出了面对疾病的正确态度包含被称为“SAFE”的四个要素：

希望感（Sense of perspective）：保持乐观心态，面对变化与症状减少愤怒与对抗。

接受疾病（Acceptance of the illness）：接受不代表放弃，只是承认疾病是真实存在的。

家庭平衡（Family balance）：平衡患者和其他家庭成员之间的关系，不造成自我牺牲式的看护。

合理的期待（Expectations that are realistic）：过高的期待会增加患者与家人的摩擦及对立，放弃不合理的期待，可以使大家都放松下来。

60多岁的老父带着36岁的儿子20年来的求医与治疗，还在苦苦要一个诊断，还在期待完全康复，这些都是会诊中需要面对的情况，29段中督导医生的告知、治疗调整、预后预判，这也秉持一贯的原则——只有正确的诊断才有正确的治疗，只有对疾病有所了解，才有可能持有正确的应对态度。

32. 来访者父亲：好。我还想问个问题，他可不可以结婚、生子？

33. Z 医生：哦，目前这个状态不行。有两个事，第一，除非那个姑娘也有点智力的残疾，否则，跟他过一段就会跑了，因为会受不了他，不像父母有什么孩子你都会跟一辈子。第 二，他现在在病情发作期，没有调整好，所以近期不能考虑这个问题。他不好的话，就 会影响下一代。假如找一个有病的人，两个都有病的人生下的下一代就麻烦了，等于是你反而给自己惹了更大的麻烦。我们先把他的病情稳定了，然后再考虑下一步，至少今年不适合结婚生子了。病情稳定后我们再看他是不是能够更进一步的获得功能，然后再决定下一步。但是从人权的角度，我毫无疑问得尊重患者、患者家属的选择，从医学的角度目前不适合，是这样的。这样清楚吗？

34. 来访者父亲：清楚了。

疾病之外的人生规划

关于生育及遗传

传宗接代在传统观念当中有着非常的重量，让家庭、种姓得以延续是普通人朴素的要求。到目前为止已经被广泛认可的是单靠基因是无法引发精神分裂症的，但基因与养育环境等其他多方面的问题会增加精神分裂症的易感性。为此近年来，从人权的角度上说，不能因为患有精神分裂症而阻止患者生育，但生育以及养育过程当中所面临的风险不容忽视，因此先控制病情，看看患者自身的恢复情况， 综合考虑工作、生活自理等各方面能力再来讨论是否生育更为合适。

关于性

性对所有人来说都是重要的话题，精神分裂症患者也不例外。有研究表明2/3的精神分裂症患者一直保持着活跃的性生活。性的需求很明显也是今天这个案例当中男性较为明显的需求。然而他在性欲旺盛的同时，暴力行为的多发，药物治疗并不得当，一直以来治疗效果不理想等问题不容忽视。在无治疗的情况下，本案例患者产生性相关暴力或身体暴力有可能很难避免（这也是家人的隐忧）， 这样的情形下，进入婚姻家庭生活或维系两性关系当然面临巨大的困难。因此，及时规范的治疗是先决条件，性生活可以通过其他补充途径来进行，在控制冲动及暴力行为的前提下规划后面家庭计划方为上策。

35. Z 医生：好的。是不是小伙子还有问题？

36. 来访者：我现在感觉就是脑子不行？

37. Z 医生：对的，因为你这病是脑子的病，所以我们换完药、调整了之后，争取让你脑子行一点，然后再去做那些正常人做的事，这样好吧？

38. 来访者：好。

心理教育

无论是神经生化理论还是脑部结构改变，近年来的多种证据都表明精神分裂症是一种大脑病变， 因此患者的感觉到的“脑子不行”，听起来是心理上的迷惑困惑，但本身也是病情的一种表现，因此及时进行心理教育，对增加患者对治疗的配合，提高依从性都有所帮助。

39. Z 医生：好嘞，谢谢你们今天来访。

40. 来访者：谢谢，再见！

督导小结

判断这个患者的预后不良，有以下几个原因：

1.病前功能低下

2.发病年龄早

3.阴性症状为主

4.情感症状不明显

5.做ECT效果不佳

6.氯氮平等抗精神病药效果也不佳。

尽管剂量没有达到最高，因为他中间还加了氨磺必 利，总量够了，患者都没有缓解，说明他本身的预后是不好的。

治疗上，ECT不好使就换用氯氮平，氯氮平不好使再换别的。他有攻击行为、有暴力， 给他丙戊酸镁250毫克BID，对于任何一个人都没有什么治疗效果，必须查血液浓度50到 100，我们起始剂量就是500毫克，一天两次，再去量血液浓度，现在是起始剂量的一半， 还是这么大的小伙子，而且病人目前还有攻击行为，不但要监测血常规，还要去做血药浓度化验。

这个病人有冲动，又有性的要求，你要首选SSRI，因为又控制他的冲动，又治疗他潜在的阴性症状，阴性症状都跟五羟色胺系统有关，同时又能降低性欲，SSRI的副作用就是降低性欲，用SSRI作为辅药，不好使再用利培酮。

药物调整方面第一个他用的氟伏沙明剂量低，第二个用了文拉法辛也剂量不够，就是说SSRI的剂量不够，因为文拉法辛再高给的是去甲肾上腺素。

这个病人需要用五羟色胺抑制他的性欲。所以我愿意用来士普或左洛复，假如只是加大文拉法辛的用量到300mg，作用也不是五羟色胺了，所以肯定不行。因为我们现在认为阴性症状与五羟色胺系统的关系多于与多巴胺，这是为什么二代的抗精神分裂药物治疗阴性症状优于第一代，因为是二代同时又调节五羟色胺，是这个原因。

当病人问能不能生育的时候，我们作为医生肯定不能决定这件事，从人权的角度，从法律的角度，毫无疑问肯定是由患者家属决定，医生不能决定这个事。但是从医学的角度这是不适合的，即使找到了对象，对方容易离开。男性精神分裂症娶妻，和女性精神分裂症嫁人相比，女性成功率是男的2倍。

因为有些男性找女性，从最基本的要求上说只要能做饭、完成性生活，再生个小孩就可以满足了，除非他有更高的要求，大城市里的人可能要求不一样。但在偏远农村完成基本功能可能就够了。女性有个传统的角色的设定，可以不需要出去工作，但男性不出去工作这在大部分的国家，即使发达国家都不多见。

女性对男性的要求就不一样，男人得有趣，得持家，能挣钱，不是仅仅完成性交即可，要求像个男人样。所以从医学的角度，从人权的角度，或者从法律的角度没有问题，但是男性会保不住自己的婚姻关系，是这个原因。

所以通常来说患精神分裂症的女性预后稍好，有案例 能看到说女性的精神分裂症没有接受什么治疗，生过两个小孩，跑到另一个村子还可以嫁 人。因为那个村子缺女人。但是你没听说过男患者生出三个小孩，再到另一个村子女的围着他抢，这不可能的，这就是现实情况，全世界都这样，我们得怎么去理解这个现象。

如果要随访这样的人，你得考虑到他们家目前这种情况，达到医保的水平。这个病是一辈子，所以一定要想个长期的办法，凑点钱他就能把这病治一治，药调好了再回去。因为平均住院是要按周算，就是一周到四周之间，这样他们负担得了，费用多很多患者无法负担。

今天这个案例大家能学到的是精神分裂症的预后是什么，以及当家属或患者有特殊的要求咱们怎么去处理，能学会精神分裂症的阴性症状。这就是为什么不能参考书上的案例讨论，任何一个病人他都有不同的角度学习，比如我们学习这个案例并不是讨论治愈，只有失恋的人能够治愈，其他的都治愈不了。

绝大部分的精神障碍治愈不了，但是经过治疗他们可以跟正常人一样生活，病人教我们的是在这些方面，这就叫慢病管理，因为他多数时候不会是急性发作，打人肯定是急性，但是他本身就是慢病，慢病管理的时候怎么跟家属工作，考虑他们的需求、收入及种种现实情况。

作为一个好的医生不能只是诊断和开药， 除了悬壶济世的技能，还要考虑到方方面面，有医者仁心的境界，这样才能做好医生。

现场答疑

问题一：后续如果进行一段时间的治疗之后，老师会考虑让他进行一些工作吗？如果是工作的话，什么样的工作比较好？

Z医生：我们得去治疗他才知道，现在什么也不适合了，这个事都得是走一步看一步。 精神障碍治疗以康复为主，不是治疗症状为主，不是说不幻视幻听就算成功，他能做多少就做多少，但是我们得去做，这是为什么美国规定政府单位要雇5%的残疾人，就是必须要雇 他们，那就是跟胳膊腿残疾是一样的，他残疾到什么程度，需要按照美国标准来鉴定。

问题二：其实在临床上我们也遇到这样的农村患者，问“以后不能生孩子”，“我们家以后就断了香火”，有时候我们医生就不知道怎么给建议。今天老师讲了以后，给他找一些社会资源去讲，他如果结婚以后会出现什么，他为什么不适合结婚？这样的话，我觉得家属就能理性的去接受。

Z医生：对的，断香火不是件好事了，但是你让一个满大街跑的精神病继承香火，不是更麻烦？这些事都得要具体评估，不是笼统地说“为了香火”，得看患者是什么情况。医者仁心说的就在这，既考虑到人家说的这种情况，不是从纯科学角度，同时你要积极治疗，但是我一定不能告诉他“行或不行”那么简单。

问题三：像在医院里面，您如果碰到这样的一些问题，在功能恢复的时候，您会在医院里面有这样的一些后续的干预的方法或者组织能够介入吗？

Z医生：没有，在美国都是在社区里做，就是专门有社区的精神卫生中心，因为是长期的过程，医院不要承担这些东西，但历史上是都在医院里平均住院大约一年嘛，那个是60 年代、70年代，后来我们就叫去机构化运动，从那时候开始住院就变成7到10天了，当然就不要做这些事。

在社区里去做，比如说怎么谈恋爱、怎么写情书、怎么做饭，怎么照顾自己， 去训练他，一般都是由临床社工去训练他，教给他做这些东西，买菜算账，但是不是在医院里进行。现在是平均住院7到10天，住 1个月是上限，没有能超过1个月的。生物治疗、心理治疗在医院做，社区的复健都在社区做，我们走的时候都是一条龙了，咱们国家现在是都不太连着。

学员反馈：住院治疗结束之后，医院会给他有介绍信，或者一些导入的后续机构，他在那里进行康复训练？

Z医生：在美国一般都在家庭附近，就是根据他们的邮政编码，上网一查就知道这是哪一个社区中心负责，医院负责给联系好了，才能让患者出院。还把这个治疗的过程，给那边的社区医生寄过去，他就能看到了，在医院里吃什么药，怎么去做，他们就接力了。假如这病人病情再重了，那再返回来专科。美国是以社区为准，基于社区的治疗，美国在六七十年代就开始了，不再是以医院为主。六七十年代以前完全是以医院为主，社区非常弱。现在把大的医院都关上了，床位减少了，美国平均床都是二三十张，芝加哥大学都是28张。就是把这些资源都放到社区里去，这样他又能离家近，又不用在那住院，相当于你在家里住，在社区治疗，就相当于日间医院了。晚上在医院里住，护士、医生都得花钱的，在家里住不用收费的，这样从经济的角度更符合美国的运行模式。

问题四：精神分裂症程度较重的时候，就会出现各种问题，比如说精神病性症状，冲动、 行为异常，这个患者考虑到他目前的药物还没有进行充分的治疗，为什么不先把氯氮平加大量，进行充分治疗之后，再评估他的冲动性行为？而是现在就开始针对各个症状治疗。我们 可不可以先只把氯氮平增大剂量，因为氯氮平同时可以发挥多个症状缓解的作用，然后再考虑是不是需要加SSRI、丙戊酸镁?

Z医生：我是这样做的，我没说一起加，刚才告诉你这几个药要用，减药要慢慢减，这是基本原则。当然不能三个药一起上，首先去增加氯氮平，这是对的，丙戊酸镁先不增加， 但是你要知道有一天你要增加，为什么增加，怎么增加，你不能不知道。如果氯氮平都治好 了，那就没这问题，他过去用过这些药都没有解决，所以显然不可能了，我不会等待，我会直接加SSRI，这个我不需要等，先给他加上10毫克的来士普，或者是50毫克的左洛复，因为氯氮平本身并不降低性欲。我不会先增加他的丙戊酸镁，是因为氯氮平一个药就能治了， 是这意思。我目的是这两个药一起会用，但是我不会三个药物一起加，在你脑子里得知道， 这个药跟血液浓度有关系，我目标剂量是多少。我讲三个药的药理不代表三个药一起用，那是基本原则，加逐渐的加，减逐渐的减。

问题五：这个患者是不是直接就可以排除他的神经发育障碍？

Z医生：对的，这些不是为主。这个病人这么明显的精神分裂症，已经符合标准了，而且很重。他可能多少有一些神经发育的问题，其中包括小的时候有ADHD，已经不重要了， 这个病人加ADHD诊断并没有好处，所以就已经不去说这些事，我们就直接诊断精神分裂症， 但至少这个病人不是自闭症，所以我们不说他是自闭症。诊断不是越多越好，先治疗，再看看他后面是怎么回事，然后再去观察。

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