人格，在漫长的成长过程中逐步形成而来，我们的身边一直有这样一些人——他们情绪开合都很大，时而表现的热情激烈，时而又委屈痛苦的像个孩子，抱怨自己被不公正的对待，控诉被他人伤害，初始相遇你甚至会觉得这样很是率真可爱，久了，这份波涛汹涌、无休无止的拉扯最终让人感觉无力招架……

即使是资深的临床工作者在处理边缘型人格障碍患者时也时常感到”具有挑战性“、”无休无止”，甚至是无从下手的，究竟如何形成，又该如何面对，且看本期访谈。

主诉：“为求明确诊断、解决与丈夫、婆婆沟通问题，缓解躯体不适”而来。

现病史：患者初二时得知自己非父母亲生，初三时出现反复“过敏性咽炎，鼻炎”等情况，心情有波动。高中起住校特别是升到高二时感到高考压力大，加之养父生病，出现心情不好，经常哭泣，逃课，一周80%的时间都感觉压抑、焦虑且睡眠状况不佳，出现如撞墙，用拳头砸东西等自残行为。

反复情绪爆发，感到这样能释放自己情绪。注意力明显不集中，人际关系也受到影响，想放弃学业，成绩下降明显，后通过参加成人高考进入大学。

上大学后心情仍不稳定，有时不想出门会整个下午睡觉，精力不佳，养父因病过世后受到较大打击，脾气暴躁，常无故和同学争吵，有一次拿着玻璃杯直接摔到地上，把周围同学们都吓坏了。

时常感到内心压抑，沸腾，会用哭泣来缓解情绪。养父的过世便利患者开始对自己的健康问题也非常担心，反复就医，称“担心自己得病会对家庭造成负担”。曾因“心脏不适”在当地住院，排除了躯体方面问题被诊断为“焦虑抑郁”，但未行抗抑郁药治疗。

人际关系一直不稳定——虽然相熟很快，但是总是关注他人缺点，敏感多虑使得友谊难以维持。较真执拗，开不了玩笑，管得多，会说一些不该说的话而得罪人。时常思考父母、丈夫对自己的不好。如果达不到自己要求就选择哭泣、制造冲突，半夜把丈夫叫起来聊天，不达目的不罢休。反复诉说自己身体不适，为小事也爱纠结，买东西自己做决定都感觉困难。患者喜欢把家中整理的特别整齐，物品一定要按规律摆放。爱与同事比较，对自己要求高、追求完美。目前饮食、睡眠可。

从未服用过任何精神药物。进行过4个月的心理咨询，特别是感觉正念疗法很有效，能使得自己从纠结中“跳出来”。通过心理咨询，现在身体的不适感可以控制，能够认识到自己是“小毛病”不用反复就医了。另外，患者自诉照顾自己1岁小孩时，情绪就能平稳一些。

目前想解决二个问题：

①如何与丈夫、婆婆改善关系能好好的沟通。感到自己很难拒绝家人的要求，总想讨好别人，害怕拒绝别人要求会导致关系破裂。认为这与自己的原生家庭相关，是养母从小不让其表达自己的想法所致。

②想到不开心的事情时，身体不适感强，头晕脑胀，喘不过气来，胸口有压迫感。想了解这种状况是否需要用药？

既往史：从小学起反复荨麻疹，初三后过敏性咽炎、鼻炎加重。

个人史：出生情况不详，1岁时被抱养，后又被寄养到别人家半年，出现了反复皮肤过敏。养母是工人，强势，脾气暴躁，幼年时常对自己“吼叫”，从小特别严厉，挨打时也不许哭泣，令患者感到很压抑。养父是农民，有“慢性乙肝”，身体一直不好，患者大学期间过世。回忆小学时心情尚可、人际好。初二时得知自己非亲生。目前结婚10年，丈夫在做生意，婚后育有二女，分别是10岁和1岁，大女儿基本是养母带大的。除了曾因经济问题与丈夫产生过有一些大的矛盾，大部分时间丈夫对自己比较好，也很依赖丈夫。但总体还会时常与丈夫、婆婆有冲突、处理不好关系。

家族史：因属于抱养患者不清楚生身父母的家族及遗传方面情况。

体格检查：电话访谈未查。

精神检查

一般情况：患者营养中等，时间、地点及人物定向力正常。

语言功能：语言速度正常，有良好的目标导向及逻辑性。

情感活动：情绪显焦虑，烦躁明显。

感知觉：否认错觉、幻觉及感知综合障碍。

思维活动：否认思维内容及形式障碍。

智力和记忆力：正常。

注意力：集中。

自知力和判断力：存在。

辅助检查

未查

病历小结及概念化：这个患者从小和养母间冲突大，养母严厉、苛刻，相当于受到“虐待”。父亲体弱，又让患者没有安全感。初二时得知自己非亲生，更加重了患者焦虑、情绪波动，压抑、自残等问题。患者诸多“过敏性疾病”属于身心疾病，与患者情绪不稳定相关。症状一直持续，人际关系明显受损，做“正念”有明显效果，符合“边缘型人格障碍”的诊断。另外患者对躯体过分关注、焦虑，出现了心理疾病躯体化的一些转换症状。

该患者有两个诊断一是边缘型人格障碍，二是转换障碍。

初步诊断：1.边缘性人格障碍；2.转换障碍

1. Z医生：你好，讲讲你的困扰吧！

2. 来访者：我的困扰就是这么多年，结婚也有10年了，我觉得跟老公，婆婆，还有自己的妈妈关系都处得不好。然后还因为情绪控制不好，身体方面出现了很多不舒服，包括心脏，觉得是不是需要服用什么药物？

（来访者表达自己的求助目的。）

3. Z医生：你主要是两方面有困扰来找我们帮你会诊。一个是说跟亲属之间人际关系处理得有问题。第二个是经常会有一些躯体症状，是这样的吧？

（简单进行摘要确认。）

4. 来访者：对对。

5. Z医生：OK。好了，那先讲讲这个关系不好，讲一下你主要是跟谁的关系不好，严重到什么程度？

6. 来访者：小时候跟爸爸妈妈之间的关系，主要是跟我妈妈，因为我妈妈脾气比较暴躁，比较强迫，我就觉得从小跟妈妈的沟通就不好。然后结婚以后吧，跟我老公，还有公婆之间的关系也处得不好。比如说因为我婆婆的观念，稍微有一点点焦虑嘛，然后很多时候沟通方面，或者说她说一句看起来不是特别严重的话，但我就觉得心情会不好。然后有些事情有自己的意见，很难跟他们去沟通，也从来没有去沟通过，然后一点点小事情就会不高兴。

（童年期的问题+ 婚后与老公婆婆的关系+自己的心情波动，来访者对于当下自己的情况进行描述。

【相信+确信】

来访者通常对自己当下的问题都有自己的解释或理解，问诊全程是“相信”来访者对病情的描述，但同时也是“确认”病史的鉴别过程。因此学会）

7. Z医生：哦。那就说，那我们一个一个讲，你说妈妈有一些强迫，在你看来跟你的关系有问题，你说的强迫指的是什么？

（来访者理解的“强迫”是不是精神医学定义的强迫？在此处进行鉴别。）

8. 来访者：强迫的话，比如说小时候无缘无故会过来吼我，然后我犯了很小的错误，比如说小时候衣服扣错了，她就会打我，打了以后不许我哭，就属于这样子。然后大的事情的话，很多事情她会帮我做主，很少来问我的意见。

9. Z医生：哦。这不叫强迫了，意思说她很武断，就是经常帮你做一些事，告诉你怎么弄，这是为什么你后来不太容易自己做决定，因为她都帮你做决定，你没有那么多练习的机会，所以现在做起决定来比较容易纠结，是这意思吗？

（从专业的角度给出解答。在这里进行了一次“过渡式摘要”，旨在把来访者提供的重要信息汇总提炼后作为理解来访者“真意”的总结，并过渡到后面的内容上去。）

10. 来访者：对对，小事情也很难自己做决定。

（来访者重新看待母亲对自己行为上的影响——爱替自己做主，影响自己现在遇事爱纠结。）

11. Z医生：好嘞，那我听懂了，这是一个事。你说和婆婆关系处得不好，跟婆婆主要冲突在哪里？

12. 来访者：因为我婆婆我感觉比较焦虑，比较会唠叨，有时候付出多，就是观念方面跟我们不一样，然后她也不会说话，有时比较客气，有时候特别会命令性的，然后一句话我就要不高兴，遇到大的事情，大家也没有说一起坐下来商量，遇到事情就要这样僵掉。

（来访者叙述：婆婆焦虑爱唠叨，观念不同，婆婆会命令而不能商量等等细节。）

13. Z医生：等于是妈妈比较强势？

14. 来访者：对对。

15. Z医生：对老公也是这样指手划脚的，是这样习惯了对吧？

16. 来访者：对对。

17. Z医生：好嘞，那我听明白了。因为你对你妈妈小的时候，替你决定一些事很反感，所以你很自然的对婆婆这样也反感。现在好不容易出现个温柔的丈夫，挺好，那咱怎么还跟他也有问题？

（联结式摘要。把上下两段对话中的内容相关联，呈现给来访者她经历过的情况是否如实？

询问现在例外？“明明有个不强势的人，为什么也处不好？”）

18. 来访者：我觉得他有些事情就要有自己的主见，比如说我跟我婆婆有矛盾或者怎么样，因为我毕竟是媳妇，我觉得有些事情应该他去说，他去做，如果我到处去做的话，会引起不必要的矛盾，但是我老公的个性就是比较弱，就不会去说，看着你们起矛盾，他也不会中间调节一下，是这样的个性。

（来访者陈述她自己的理由）

19. Z医生：哦，那是这样理解，是嫌他妈妈特别强势武断，嫌老公特别窝囊。

（反映性倾听。抓住核心反应来访者的“心声”。）

20. 来访者：对对。

21. Z医生：意思说不能够顶得起来，是说这个意思？

22. 来访者：嗯嗯。

23. Z医生：好了，那我听明白了，是这样的。你对这些东西都比较敏感。但是你的情绪也是经常这样，即使他们都不在的时候，也是高高低低，也会不高兴，容易发怒，是这样的吗？

（特定情境分析。来访者往往会概括性的谈论自己的问题，此时需要消除潜在歧义，尝试进行更清楚的鉴别。）

24. 来访者：对，跟外面的人，比如说单位里面有时候人家一句话或者说一个事情，我心比较急，一说最好别人就要来回应我，给我一个结果，是属于这样的个性。然后跟人相处起来的话，有时候也比较困难。

（来访者把自己的模式更清楚的表达出来：不单单是与家人，与其他人相处也感觉有困难——此处也可以理解是对疾病模式的鉴别，特定阶段下的问题可以是“适应障碍”。泛化的模式，更广泛的人际关系损害为“人格障碍”。）

25. Z医生：对的，看起来是这样。你有过长时间治疗过吗？给自己吃过药，或者是医生建议你吃了什么？

26. 来访者：就像是2018年，2017年的时候，我二胎怀孕之前，就10月份的时候诊断出来焦虑症嘛，那我就吃了一个多月还是多久的黛力新。

27. Z医生：哦。吃了黛力新好使吗？

28. 来访者：黛力新我觉得，可能因为我那段时间不稳定，一个礼拜可能一两次要哭吧，然后吃了黛力新以后感觉心脏也舒服了，哭的症状好像也缓解，好像人就是开心一点。

（提供有效的药物治疗史。这一点为治疗及诊断都有贡献。）

29. Z医生：哦。你现在没有吃药了？

30. 来访者：哦，我没有吃药。后面因为二胎怀孕了，药就停掉了，就一直没再吃过药。

31. Z医生：哦，那现在呢，晚上睡觉行吗？

（关注情绪波动可能引起的其他临床症状表现。）

32. 来访者：睡觉还行，就是有时候起来的话，或者说听到声音什么的话，心脏有时候会蹦蹦跳，会不舒服，然后有时候很闷。

33. Z医生：OK。平均来说，一个礼拜7天，有几天睡不好？

（再次确认来访者的主诉，为提供解决方案达成聚焦目标做准备。）

34. 来访者：我睡眠每天倒是还可以，就是心脏基本上每天晚上就有点不舒服。

35. Z医生：哦，睡觉还可以，但是心脏不舒服，那这就好办了。你来是想跟我讨论一下，知道自己得什么病，然后咱怎么治疗是吗？

36. 来访者：嗯嗯，对。

37. Z医生：好嘞，你这个病确实是叫边缘型人格障碍，还伴有明显的焦虑，就是主诊医生说的这个病。这是怎么来的？就是小的时候，父母比较强势，冲突比较多，你又知道了自己是被抱养的等等不愉快，慢慢地你就变成了一个不欣赏生活、没有感激之情，然后也不快乐。

（告知诊断将成因简明扼要的进行描述。）

38. 来访者：对。

39. Z医生：好了，先说怎么治疗比较好。第一从生物学的角度，很明显要运动，运动是百益而无一害了，多运动就能够让你情绪恢复，另外小孩才1岁，说明你刚生完小孩才一年嘛，就是越锻炼越容易恢复状态，你属于身体素质不好的人了，各种免疫系统的毛病，不管是鼻炎、荨麻疹，又连续生两个小孩，所以这都对你也是个损伤了，所以抓紧恢复锻炼。你达到了用药的标准。

（从生物-心理-社会三个方面进行调整：

药物：目前情绪波动大，二孩还小，躯体症状可以用药调整，保证身心状态的及时恢复。）

这期间首先选一个SSRI我觉得比较安全，焦虑比较多的，在SSRI和SNRI上选一个都可以。因为考虑到你刚才说的这些焦虑，这些发脾气，所以我们就在这种抗抑郁药和心境稳定剂之间要做这么一个选择，但试一试才知道，哪一种药对你有效。我认为你这种人应该首选的是叫思瑞康，就这种心境稳定剂，因为你是发脾气，不高兴为主，还不是影响食欲、睡觉，也不是抑郁障碍，到处找茬，到处挑，心境不稳定，你的心境易激惹，别人说就生气，所以我要首选的药会选择思瑞康这类的药，但是如果医生会选百忧解、文拉法辛都可以理解，因为是从不同的角度考虑适应症的。心理咨询是主要治疗，就得这样去想，你1岁是被抱养了，我的意思肯定是你生母放弃你了。

（督导医生在这一段中回顾了来访者的行为特点是以“心境不稳定”为主，因此建议药物可以锁定为二代非典型精神病药物思瑞康，以此来解决来访者抗焦虑及稳定心境的问题。

这样用药也是考虑到了来访者曾用黛力新后药物感受好这一信息证明间接于说明来访者在“抗精神分裂症+抗抑郁”的双重作用下状况能够有效缓解。但由于黛力新的临床安全性不佳，因此需用更安全稳妥的药物。）

40. 来访者：对。

41. Z医生：有这么两个原因放弃：第一个咱是女孩嘛，一般咱中国重男轻女是路人皆知的。

42. 来访者：对。

43. Z医生：第二个就说你很幸运，咱不说养母的脾气要多好，就是从一岁好好把你养大，现在据说你养母还帮你带10岁那个小孩对吗？

（41-43、认知重构。运气差的点：被人遗弃 VS. 运气好的点：养母一手养大自己，现在还在照顾孙女。）

44. 来访者：对对。

45. Z医生：所以这就是刀子嘴豆腐心，你的生母并没帮你，是重男轻女，但养母却抚养你长大。

46. 来访者：对。

47. Z医生：你看那一家是对你遗弃，这一家是接管过来行父母职责，最后当姥姥也当得不错，我相信你没有按照保姆去付她钱了。她当姥姥也尽职了，给你养这小孩，让你去养二胎，我的意思是一个农村老太太，或者是教育程度不高，努力去做这件事。做妈妈、做姥姥做到这种程度我看不出她主要的毛病是什么，但是我看出来你应该对这样的人抱一个感激的心情，因为你完全可以被送到孤儿院，完全是被别人抛弃，甚至可能都活不到今天。

我听说南方还有那样的地方，放一个什么安全岛，直接把孩子放篮子里就给扔在公家门口让给收回去。父母把孩子放到篮子里给扔掉，这种事你说对人的打击多大？你的养母给认真接过来了，好好尽着责任，尽管能力有限，你要这样去想，咱这个妈，看起来像亲妈，不像后妈，不像虐待你的妈，那就行了。

你以后能不能做成这样我不知道，她做的这个我看是合格了，虽然可能不完美。你这合不合格现在还不知道，你这10岁的小女孩，以后结婚生小孩你能保证去替她照看，你保证能去替她做事不发脾气，也很难讲。

摘要+反映式倾听+认知重构。

在这一段的叙述中督导医生从案例报告中了解到的来访者的家庭支持情况、成长史以及来访者自身在会诊中的困惑以及性格特征进行了综合性的重构。

生恩没有养恩重

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举例社会现状：安全岛

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提示养母持续性付出的可贵之处

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与来访者自身性格特点与养母付出的比较。

明显你这个身体跟你这个焦虑看起来确实有关系，所以你还有第二组症状，就是你是非常容易出现这些躯体症状，尤其一生气的时候，你就心脏突突地跳，我认为这是心脏的转换障碍。什么意思呢？就是心理疾病躯体化，在这种心理疾病的基础上引起的。

你的很多疾病都属于身心疾病，我们说的荨麻疹、鼻炎、浑身过敏这类的，多少是跟焦虑有关，所以你是个焦虑水平非常高的人，但你重点痛苦不是鼻炎等。你是说一生气晚上就心脏突突，一生气浑身就有各种各样的问题，所以你这听起来像是一个转换障碍。

谈及来访者的性格特点，自然的导入到对其心理状况的说明。

易焦虑

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躯体化显现：转换障碍

尤其边缘型人格障碍会带来很多焦虑，但是你以转换障碍为突出，都变成这些躯体症状。所以这是我用思瑞康的原因，降低你的焦虑。这焦虑水平降低了，就不跟妈妈，跟婆婆，跟丈夫吵架。

（←人格底色之下突出的症状表现，因此说明用药的意图。）

心理咨询刚才说，你用感激的办法理解妈妈，才能做到。这个婆婆现在是这样的，这个婆婆管自己儿子，很明显婆婆就是强势了，婆婆管儿子，现在还想管你，恰恰说这个婆婆是本色出演，不是说见着你对你就横，对先生崇拜得把他像皇上一样伺候。

你这个先生这么好的脾气也是被她训练出来的，所以妈妈特别强，小孩就特别弱。这个弱的好处在哪？你是比较强的人，你要再找一个跟你妈一样的，你要再找一个跟婆婆一样的丈夫那你就惨了，就变成天天打架了，所以恰恰是你婆婆的这种培养方式，让你的先生比较能够承受你的打击、发脾气，看起来像是他拿不了主意，恰恰是在动力上能够承担你这样的，来自于不完美的家庭，你的脾气也不小了，我不知道你跟婆婆谁脾气大，但是你这脾气明显是不小了。

如果没有她那些辛辛苦苦的训练，咱接管了之后还管不下去，幸亏她的培养好。丈夫也没有什么重男轻女，那不挺好的吗？不嫌弃两个女儿，就是因为他没脾气才这样，如果你遇到脾气大的人就麻烦了，就打、闹，跟你重男轻女，这日子更难过，现在这个家就比较好、适合你。

（反映性倾听+认知重构+动机面询：

在这一段的叙述中，督导医生很巧妙的把来访者在前面对丈夫软弱，不能与婆婆很好沟通的抱怨，总结概括为家庭“母强子弱”的格局来，而且来访者认为自己深受其害，却是“不知不觉中的受益者”。

解说：丈夫的家庭母强子弱

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呈现：来访者人格的不完美

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呈现：丈夫的宽容与接纳

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升华：适合的才是最好的！）

48. 来访者：对。

49. Z医生：他不能反对他妈妈，是因为他一直没反对，我们合理的时候，提出合理的要求，得告诉先生为什么这样去说，把自己理顺好了，把丈夫争取过来了，一起去跟婆婆要求一些合理的建议，那听起来就挺好。如果要倒过来了，说你婆婆是个没脾气的人，但是先生像你婆婆现在这样的和你打来打去，那你这日子就过不下去了。

动机面询：

理解丈夫的性格特点，从对立到争取，让自己的目标通过与丈夫的联盟而成功。

（来访者此时在访谈中情绪有明显改善，回应语气轻松，不时笑着回应督导医生的发言）。

50. 来访者：嗯。

51. Z医生：所以你从这个角度去想，找个咨询师，找一些策略，就是先把自己调整好了，然后用更感恩的心情对待妈妈，用另一种办法来调节，说婆婆现在看起来不是说不管咱们的孩子，也不是说想把咱们给踢走，不是要丈夫赶紧跟你离婚，说你没生儿子，这才是本质的冲突。你和婆婆根本没有本质冲突。你理解了多亏她这样才把丈夫训练成这么温柔，要是老太太当年太温柔，那咱的丈夫不就凶神恶煞了？

就是因为她凶神恶煞，所以咱先生变得温柔了，所以你摊上好人了。这边摊上个妈，做姥姥都尽职尽责，那边碰上一个老婆婆给你培养出来一个温柔似水的丈夫，咱们这个熊脾气人家还能接受，所以这就挺好的了，所以咱的运气不算太差。那这样去想，跟咨询师聊一聊，咱的日子就好过下去，这样清楚吧？

综上所述进行摘要+动机面询：

调整自己的情绪问题；感恩养母；婆婆与自己没有本质的冲突和对立；婆婆还造就了一位适合自己的柔和的丈夫。

看似种种不好的生活史、环境反而对来访者来说有诸多的好处。

52. 来访者：对对。

53. Z医生：社会资源方面，这期间小孩还小，焦虑水平高，别做那些影响睡眠的工作，别熬夜，你选的工作也挺好，看起来能够按时上下班，但是注意不要加班，不要突击，假如月底报账都提前做好，按规律去计划做事，因为你是焦虑水平高的人，一旦你是这么焦虑，一旦跟别人起冲突，一旦睡不好觉，你这全身所有的症状，包括你的荨麻诊、过敏性鼻炎都会加重，这不值嘛。

54. 来访者：对对。

55. Z医生：尤其你还容易出现转换症状，就是包括整个躯体状态都会变坏，你得尽量管好自己，别那么大脾气，对咱自己就好。所以大致是这样的，通过运动，吃思瑞康这类药物。心理咨询找一个人用认知行为疗法，社会资源就暂时做这些工作，别涉及到熬夜，所以你的疾病大致是这样，诊断就是边缘型人格障碍，再加上转换障碍。之后我们讨论结束医生会再给您反馈电话。这样好吗？

56. 来访者：嗯，好的。

督导医生的概念化思路

来访者说话很干脆，头头是道，尽管有的时候讲的是歪理，但是她说的内容全部都是神经症，没有什么精神障碍，而神经症为主的意思就是以焦虑为底色的。别人一刺激她，她心脏就突突地跳，要不然就会等等浑身出现一大堆症状，这些都是明显的转换症状。

所以说明她是以边缘型人格障碍为底色的，出现的多以神经症为主，而不是那种多巴胺非常多越界发展为精神症的患者。这个病人又是心境不稳定，又是焦虑，SSRI类药物起不到心境稳定的作用，只是治疗焦虑。所以我会选用一个既能稳定心境同时还能抗焦虑的药，当然首选就是思瑞康了。

心理咨询方面，我今天给大家现场展示了一下怎么做心理调整——告诉她怎么去看待妈妈，怎么去理解丈夫，怎么去对付婆婆，自己怎么做能让自己高兴，所以可以看到咨询在没结束的时候，她已经哈哈地笑起来了。通过咨询师的“再解释”，给她带来的全是力量。我们不是煽动仇恨，不是让她离婚，相反是接受这三个人，因为这些都是她的挚爱亲朋。比如会谈到：

“曾经可能只因为是女儿，所以生身父母把你抛弃了，可是现在你也生两个女儿，丈夫、婆婆都并没说什么，这多好？”

“你的养母还在继续帮助你，养了你还在养你的孩子，你还不需要付费给妈妈！所以人不能够总是对别人那么多的要求，对自己没有要求。”

今天总体是给大家示范怎么在行云流水的对话中完成诊断、鉴别诊断，和认知的这些评估等等。

从鉴别的角度上来考虑，人格障碍的重点落脚虽然都在人际关系问题上，但今天这个病人很明确表现出躯体症状的问题，从最临床观察来看出现躯体症状的类别中边缘型会远远多于强迫型，所以需要思考哪个诊断更合理。一方面这也相当于是我的一种扩展理解，但是我仍然遵循着一元论的原则。

通过案例报告和访谈我强烈的认为她属于神经症，心境不稳定，所以我才会用更强的心境稳定剂，都没选用SSRI。再加上她用黛力新有效。试想黛力新的成份是抗精神分裂加上抗抑郁的复合药物，所以听起来暗示她应该不是纯粹抗抑郁药能起效的，而是需要具备心境稳定作用的用药更合适。所以这些都在支持我做临床决策。

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