本期案例是2018年9月8日公开全网的临床技能大赛，来访者一方面是奇门遁甲的 “大师”，一方面是好几种精神心理问题的患者；一方面是连高中学业都不能顺利完成， 高中即辍学在家的学渣，另一方面却是日进斗金的改造家庭经济的“创业者”，如此纵横交错的状况，如何理解？患者究竟罹患何种疾病，请看本期案例。

主诉：“情绪低落，活动少，精力不足及易激惹，活动多，精力充沛交替发作10余年。”

现病史：患者于初三下半年因学习压力大，出现精神不佳，萎靡不振，精力不足，乏力， 食欲差，有时心情不好吃一点食物就出现呕吐，常常觉得看见人害羞，未诊治，后自行缓解，升入高一时情绪特别好，向老师自荐自己当班长，当时觉得特别自信，参加军训时喊口号带队觉得精力特别足，高一学习成绩好，被父母夸赞。

到高二时学习成绩逐渐下降， 高二下半年再次出现精力不济，听不懂上课内容，睡眠质量差，觉得睡眠浅，不上课时能 从夜里11点睡到第二天10点，但醒后仍然觉得精力不足，上课注意力不集中。

高三因为学习成绩下降被分到普通班，因为普通班同学学习氛围不好，自己更不能集中精力学习，后于高考前三个月申请回家自学，但仍然精力不足，高考失败，后在家复读一年，考入某专科技工学校，但当时精神明显萎靡不振，进食差，明显消瘦，不出屋，怕见人，但没有轻生想法，觉得“好死不如赖活着”，后来家属不建议他去读大学，带他就诊当地医院心理科，诊断“亚健康”。服用米氮平15毫克每日，患者仅服用一次，觉得用后不清醒，嗜睡， 而自行停药，后来因为上学问题（父亲顾虑其状态不让其读书而自己想去读书）发生争执。

家人带他去精神科就诊，诊断“分裂症”，给予利培酮3毫克/日口服，病人连续服用8个月，自述觉得用后可以改善睡眠，改善食欲，余没有改善，但能外出打工做保安数月，后因为药物副作用出现乏力，性功能障碍而停药。停药后出现睡眠问题并出现恐惧，不敢自己睡，要和妈妈一起睡。

睡眠中出现数次惊醒，恐惧，大喊，濒死感，并有两次看见像鬼一样的头像，有时是白天看鬼片了，只是一瞬间，后未再出现，不再工作，后母亲发现病人有怪异动作，有时在地里干活就紧张，四处看，有时一家人吃饭时就突然往后退几步， 有时觉得父母的一些动作和自己有关，有时吐母亲，后来父母哄骗其于当地精神病院住院治疗。诊断：精神分裂症，但出院时医生对该诊断怀疑。住院39天，给予“喹硫平200毫 克每日，丙戊酸钠0.2每日”。

出院后仍然不想出门，不想见人，但能睡眠好，怪异动作消 失，半年后可以去外地打工，但频繁换工作，感觉外界和自己想的不一样，屡屡失败后回家情绪不佳，并敲玻璃，家里再次骗其入当地精神病院住院十多天，病人偷偷从病房跑了。

后来答应妈妈服药，再次服用“利培酮3毫克每日”，但出现抑郁，懒散，再次找医生就诊，大概24，25岁时（具体时间不详）给予“舍曲林50毫克每日”口服，病人病情逐渐好转，并且愿意接触人，愿意交女朋友，外出找工作，做过推销及保险工作，但都觉得这些工作不是自己想要的，觉得自己压抑，像行尸走肉一样，后来从网上入有关易经看事的群，并有师傅，开始有了收入，自己逐渐喜欢，后因与已经要谈婚论嫁的女朋友分手后情感受伤，觉得是父母的错，觉得伤害自己也伤害了女孩，常常恐惧，压抑，想大喊，觉得父母的动作都是在暗示自己有病，觉得别人说话有时好像在说自己。

大概2014年到某精神科就诊，诊断“双相障碍”，服用“奥氮平，丙戊酸钠，舍曲林”治疗，病情相对稳定， 于2015年开网店，聘请师傅，通过奇门遁甲，易经等给人看“事”，并有一定收入，情绪比较好，但反复波动，经常自己调整药物，先后服用过文拉法新，度洛西汀，艾斯西酞普兰多种抗抑郁药物，目前自己服用“帕罗西汀40毫克每日，奥氮平5毫克每日”。

今年初以来情绪比较好，经常交很多朋友，主动交女朋友，也有很多人给其介绍女朋友，有时一起处3、4个女朋友，目前有一个女朋友，相处3个月，已经同居，也挣了一些钱，并且有未来5年的规划，要给父母买车买房，给女朋友买别墅。

无发热及抽搐，无明显消极行为， 有怪异动作，有时会来回按规则走步，有时双眼会来回盯着某处看，情绪不佳时进食少， 伴有体重下降，二便正常，因目前用药伴有性功能下降，并为此苦恼。为明确诊断来诊。

既往史：12岁做过阑尾炎手术，19岁鼻炎手术，余无异常。

个人史：胞3行2，母孕期健康，母亲怀孕8个月时出现前胎盘出血，足月顺产，非母乳喂养。2个月大的时候因超生问题被送到爷爷同事家寄养2年，父母接回来后表现对家人陌生害怕，7岁读书，小学不爱学习，经常打架，有时不完成作业，学习成绩一般，但从小对外星系，牛顿，希特勒等有兴趣，并上初中时曾经发奋读书，想当希特勒那样的英雄。初中时学习成绩好，并被父母寄予厚望，毕业后步入社会不再有这样想法，觉得就是多挣钱， 让家人生活的更优越。近7年来经常自学及参加有关易经的培训给人看相的事情，现正在筹划开信息策划类公司，预计明年正式开业。现与女友未婚同居，平时喜欢打扫家庭卫生， 但自觉不是要求特别干净，否认烟酒等不良嗜好。

病前性格：自觉害羞，自卑，人际关系尚可。

家族史：母亲爱干净，整齐，爱焦虑，弟弟比较爱干净，爸爸比较保守，固执。

病历小结及概念化

病人在家中排行老二，不容易得到父母的重视，容易产生焦虑的倾向，他在出生后2 个月曾被寄养在爷爷的朋友家2年，整天东躲西藏，在这样的环境中产生很多的不安全感， 易加强焦虑的底色。

被父母接回来后有陌生感，恐惧感，自幼觉得自己害羞，怕与人接触， 产生一些社交焦虑的表现。母亲比较爱焦虑，爱担心，爱干净，弟弟也爱干净，有一定遗 传易感性。

患者还有一些明显的广泛性焦虑，表现为晚上梦见鬼，头发发紧，紧张性头疼等症状。病人偶尔有一些强迫重复动作，自述自己收拾家务整齐，有拔头发、咬指甲等强迫行为。

此外，患者文化程度不高来自于三线城市，思想有愚昧的一面，但是总希望自己表现的智慧，爱抠字眼讲理论，多少都有强迫思维的底色，故考虑诊断广泛性焦虑障碍共病未特定强迫及相关障碍。

初步诊断：1. 广泛性焦虑障碍；2. 未特定的强迫及相关障碍

治疗方案：

1. 生物：药物治疗：我们有两种不同的策略，第一个使用低剂量的 SSRI 类药物，然后用低剂量的米氮平；第二种方法就是降低 SSRI 量，然后补充安非他酮，因为当 SSRI 剂量减少，需要另一个药物来增加治疗作用，却不引起性功能的副作用，相当于用了一半的药，起到了完全的效果。

2. 心理：心理咨询要用认知行为疗法，可以做一些正念。

3. 社会：先治病为主，易经的工作注意适可而止，见好就收，选择一些更有保障且有科 学性的工作。

访谈实录

1. Z 医生：讲讲你的困扰吧？

2. 来访者：这段时间白天服用两片帕罗西汀，晚上服用一片奥氮平，状态都挺好的，问题是现在有性功能障碍，生理方面只能勃起，不能射精。还有一个问题就是我这个病到底是精神分裂症，还是抑郁，是焦虑还是神经症，还有人说我有人格问题。第三个问题是，因为我吃着这个药，如果药不能停下来，我怎么要孩子？主要是想解决这三个问题。

3. Z 医生：问得很有逻辑。我注意到你的头发不是很多，你经常拔头发吗？有这毛病吗？

4. 来访者：因为头发比较短，我一般都留短发。

5. Z 医生：你为什么留短发？

6. 来访者：长发不好看。

7. Z 医生：你有经常用手拔头发，咬指甲的毛病吗？

8. 来访者：如果不吃药的话，会有脑部神经紧束感，就会想着去拔头发，咬指甲。吃药的 话会缓解很多，但是有时候也会不间断的发紧。

9. Z 医生：拔完头发之后就会感觉好一些。

10. 来访者：对。

11. Z 医生：有没有挠皮肤，抠皮肤的毛病？

12. 来访者：没有，从来没有。

13. Z 医生：咬手指甲也没有？

14. 来访者：没有。

15. Z 医生：短头发是为了让自己好看，看起来挺精神，然后你就不用去拔了，不担心这些事了，头发长的时候，通过挠挠头发、挠挠头皮的方式让自己感到放松，现在放松是因为吃了药，是这意思吧？

16. 来访者：是。

访谈中的对话目的

1、共情目的：对患者状况的充分理解是才是深刻的共情，而不是略知皮毛不问究里。

2、诊断目的：症状是跨界的，但不同的诊断会带来不同的治疗，因此需要准确把握患者的情 况出现在什么情况下，并由此加以鉴别为诊断服务。

17. Z 医生：你不用提你城市的名字，保护隐私，你属于哪一线城市中工作生活？

18. 来访者：属于三线城市。

19. Z 医生：现在告诉你得了什么病。有好的消息，有坏消息。好的消息是你既没有精神分裂症，也没有双相障碍，抑郁也是继发的了，所以没有非常重大的疾病。但是你有个病我们叫焦虑障碍，你不仅仅有广泛焦虑的表现，还有明显的强迫行为，未来如果不治疗就会变成 强迫症。

你的表现来自于妈妈这组基因，喜欢干净，喜欢家具对称，每个人表现不一样。女性多表现为爱干净，男性多表现为拔拔头发，做的事循规蹈矩，要走多少步，对自己有严格的要求。

你来自于三线城市，本来思想挺愚昧的，但是表现挺智慧的，给人一种不匹配的感觉，比较像妈妈，可能哥哥和弟弟像爸爸。第一个原因就是，在家排行老二的位置，不容易得到重视，本身就容易产生焦虑嘛。

第二是小时候还不能在家里养，被送出去了，整天东躲 西藏，在这样的环境中成长就产生了很多的不安全感，刚才报告里说的无一例外的都是焦虑的表现，比如晚上梦见鬼、头部发紧、紧张性头疼等等都是跟焦虑有关，所以诊断非常明显， 这是最常见的疾病，你的诊断是 GAD 再加上其他特定的强迫及相关障碍，不治疗就变成强迫症了。

借助完整的个案概念化向来访者诠释病情

来访者的病程长，期间被诊断过精神分裂症等严重的疾病，因此要慎重分辨他所提供的病情病史，DSM-5是通过病因学和诊断条目来梳理核心症状，但更为关键的是需要通过精神动力学来合理的诠释他为何会出现的各种各样的问题以及如果理解他的状态。

有过多种诊断的患者一方面当然不愿意自己得重大疾病，因此才会反复辗转就医；但另一方面医生并不是通过改诊断来令患者满意的，医生能不能看懂自己的病，并提出合理的干预方案，解决困扰更是患者关注的点。

因此个案概念化并不是仅仅为诊断服务的“医生的思想”， 更是服务于后续治疗的“医生的工具”——充分的理解患者的整个状况，并且把个案概念化兜售给患者，这是深刻的共情，成为医患关系建立的基础。

关于治疗，药物治疗首选 SSRI 类，治疗焦虑和强迫，同时这个药能引起性功能障碍。我们有两种不同的策略，第一个用 SSRI，但是有性功能的问题，对性的副作用跟五羟色胺二的受体有关系，所以得找一个药把五羟色胺 2 的受体拮抗住，比如说低剂量的 SSRI 类药物，然后用低剂量的米氮平，还有其他的药物可以阻断五羟色胺二受体，即是以 SSRI 为主，再加上五羟色胺 2 受体的阻断，这是第一种方法。

第二种方法就是降低 SSRI 的量， 然后补充安非他酮，因为当 SSRI 剂量减少，需要另一个药物来增加治疗作用，却不引起性功能的副作用，相当于用了一半的药，起到了完全的效果。

在未来的过程中去试，如果 对 SSRI 极其的敏感，不管是阻断受体，还是降低剂量，联合使用安非他酮，都存在性功能的问题，就彻底放弃五羟色胺的这个系统，通过别的办法来降低焦虑，例如使用奥氮平， 或是思瑞康，有很多治疗焦虑的方法并不通过五羟色胺系统的，等会诊完之后再商量。

不管是 SSRI 还是奥氮平，思瑞康这类的药，都不会影响生小孩。女性用这个药会有影响，对男性的作用非常之小。

20. 来访者：哦。

21. Z 医生：用药里还有（副作用）重跟轻的影响，比如说安非他酮、SSRI 类药物影响就相对比较轻，非典型的抗精神分裂的药物的副作用也非常小，锂盐这类的药物会有 严重影响。因为它不是作用在精子上，所以不会使婴儿致畸，只需要保证正常射精，相当于 USB 插口，把信息资料传进计算机去就可以了。

生物治疗还得运动，运动可以使人焦虑降低，还有重复性经颅磁刺激等方法，不用药当然就没有性功能的问题，这个不是 绝症，只是焦虑障碍中最常见的一种，心理咨询要用认知行为疗法，可以做一些正念， 到时候会诊之后统一给你解释。

22. 来访者：嗯。

关于药物调整方案

临床在焦虑相关障碍的药物治疗方面多使用常规抗抑郁药物，如SSRI和SNRI等。通常从较低 剂量开始逐步滴定至治疗剂量。药物效果初步评估一般需要4-8周。

如果症状得到明显缓解，且副作用不明显或可耐受时，持续进行6-12个月的维持治疗。如果初期使用苯二氮卓类药物已经有明显效果，可在维持期逐步减量换药避免成瘾问题发生。

本案例中患者已经在服用SSRI类药物，但出现了不良反应，可选择先在同一药物下进行剂量调整以观察副作用的变化情况，督导师提出的方案一即出自于这样的考虑，而且初次访谈中的信息来访者近期有明显食欲下降、体重减轻等的问题。

因此的同时，增加米氮平一方面帮助患者改善饮食问题，另一方面也可利用米氮平的抗焦虑效果来防止患者SSRI减量后的焦虑反弹问题（详见访谈后的问答一），可谓一石二鸟。

在方案二中，督导师提出加用安非他酮，也是来自于安非 他酮对性功能问题可产生改善效果的实证依据（见下段Tips及访谈后的问答二）。

Tips：SSRI类的药物副作用

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）作为一线抗抑郁药物比之前的药物更加安全且更易耐受。即使在临床实践中有过量使用的情况，真正酿成悲剧的也很少。

SSRI类的最常见的副作用集中在胃肠道反应，以及由于中枢系统激活后产生的失眠、神经过敏和激越。另外以帕罗西汀为代表的SSRI药物还会带来镇静的问题。

需要关注的是SSRI自问世以来在治疗期间出现性功能障碍的问题已经越来越受到重视。上市前的研究显示以延迟射精、性快感缺失、阳痿和性欲降低等性功能失调的发生率不到4%，但实际后来的报告指出这种发生率的可能性接近30%~40%。

改善方式：短效的SSRI类如帕罗西汀和舍曲林可以通过性生活前24小时的暂停服用而使患者感到问题缓解，长效的SSRI类如氟西汀用此方法无效。

将SSRI换成安非他酮或合并使用75~150mg/天的安非他酮已在一些案例中被证明有效。改变性功能失调可能需要300mg或更高剂量。有发现表示安非他酮150mg/天两次服用4周后可提高对性活动的欲望和兴趣。

23. Z 医生：你刚才说你主要收入跟易经，跟命理师，跟风水有关，现在还做得如火如荼， 这件事暂时问题不大。但是需要提醒你的是：第一个，强迫的人都对神秘兮兮的事情研究比 较多。第二个，之所以能发财可能跟所处的三四线城市有关，一般愚昧的、文化低的人，比较相信这些伪科学，我只是调侃一下，那些肯定是跟中国的文化和国情都有关系。你是一个爱焦虑的人，长远来看，不可能一辈子以这个职业为主，尤其不能说今年挣了 30 万，明年再成立个公司，再雇两个人就能 60 万，这是非常危险的一个想法，因为挣这 30 万本身就是在极特殊的情况下——在你强迫思维，加上愚昧的环境下，造就的人间奇迹，不是一种正常的状态，现在先治病为主，注意适可而止，见好就收。今天不是讨论这些伪科学，我们尊重每一个人的生活方式和每一个选择，我们能帮助一些人，是因为他们选择被帮助。

这里不做价值判断，但是要告诉你要再扩大生产的时候、加大投入的时候，就尽量要做一个正经的职业，尽量不要抄捷径，因为人生本无捷径，更不要迷蒙自己、欺骗自己。有时候你真信并不可怕，因为你本身不知道，要是明知道这东西没有效还告诉别人有效，那叫骗子。我的意见是见好就收，适可而止，治病这件事你比较相信科学，我认为你的愈后会好，是因为你非常聪明，你还相信一部分科学，在这里只是提供建议和分析，你的人生道路要由你自己去做，但是我们都希望你越走越宽广，也带着别人越走越宽广，你还有什么问题可以补充吗？

24. 来访者：您的建议是我从事的风水命理行业，应该见好就收，适可而止，不适合把它作为一辈子的事业目标？

25. Z 医生：既不作为一辈子职业，又不要扩大再生产。这作为业余爱好，没事茶余饭后聊一聊，作为文化的一部分，作为增加社交机会，都没问题，但是把它作为一生的职业，再加速扩大它，结局是只能栽跟头，变成乐极生悲，我们希望你永远快乐，而不是乐极生悲。

26. 来访者：但是根据我这几年对这门文化的研究，它并不属于伪科学，它也是古人总结出来、研究出来的科学。

27. Z 医生：对的，因为那是古代，科学指的是近代，比如说蒸汽机、计算机、高铁、麦克 风、电灯等。近代科学咱们平均比国际落后几十年，记住说老祖宗聪明是指那个时代的老祖宗跟他们的老祖宗比，咱们还不错，有了四大发明。但作为现代人解决现代问题的时候，千万不要从古代的老祖宗那去找智慧，很多人没走出这个误区。我还重复一遍，咱们的老祖宗比其他的老祖宗都聪明，所以才发明了各种各样的理论，但在近代追求科学的道路上，我们不但落后，还严重落后，尽量不要有从老祖宗那去找智慧的思维，这个从逻辑上本身是有问题的。我们医生的话仅当忠告，不去警告，说完了你做不做，跟医生本身并没有关系。这样清楚吗？

临床工作者的治疗艺术——医者仁心与为所当为

诊断是围绕患者当下的主要困扰与症状进行的工作，而这部分的调整则需要出自于如何保证患者的稳定而从社会学的角度上进行的必要的干预。

在精神心理领域已经有多年的研究表明稳定的社会关系、良好的经济保障等对于精神健康有着绝对重要的保障作用。

本案例的患者虽然藉由一些途径当前有很不错的经济收入，但在初访过程中，经济带来的自信让他对未来有着非常“远 大”的企划，比如开公司、购房产、买奔驰等等（经同行的父母证实患者按照目前的收入速度完全可能实现），但与此同时，患者生活在三线小城市，本人及家人都学历不高，文化及眼界有一定的局限性，如何能够合理的利用第一桶金让生活走上正轨并没有太多规划。试想假如一旦这样的高收入不可持续或被迫中断对患者本人及家庭都可能带来新的应激问题。

医学领域提倡的Medical Professionalism即医学专业精神。所谓“专业”就是超越了职业以生计为主的视野，作为专业人员更负有社会责任。

因此我们能看到督导在面对咨询时总是坚持 这样两个原则：

➢ 符合患者的最佳利益。

➢ 在医疗决策中尊重患者的自主性。

不仅是这一个案例，我们会发现张道龙医生会一贯在临床工作中坚持这样的原则，存仁心用 仁术，始终如一的以“生物-心理-社会”为原则推进工作。这样的治疗思路更需要我们细加体会 与磨炼。

28. 来访者：药物调整之后，就可以消除性功能的问题了吧？

29. Z 医生：对，会缓解，想完全消除都可能，但是得保证相信医学治疗的前提下，选一个药物让性功能影响比较小的，不影响正常的娶妻生子，这是我们的努力方向，还有什么问题？

咨询中的技术与艺术

患者用“消除”问题为目标期待调整后的结果，在这个时候如何既不扑灭来访者的希望，又调整他的认知合理期待，督导短短的一句话非常好的做出示范，使预后期待“软着陆”。

30. 来访者：现在除了性功能障碍困扰我，白天在人多的地方容易精神涣散、注意力不集中， 与人交谈接触会感到拘谨。

31. Z 医生：这也是这个病的症状，焦虑的人都有社交焦虑，注意力不集中，如果焦虑障碍治好了，就没有这些问题了，睡不好觉也是焦虑引起的，你所有说的这些事全部都是跟焦虑有关，从生物、心理、社会三方面去治疗就可以了，清楚吧？

32. 来访者：我这一系列的焦虑症状是原发性的，其他的都是继发的？

33. Z 医生：太对了，所以我说你的智力比别人好，理解力强，谢谢你今天来参访，非常好的小伙子。

34. 来访者：好，谢谢你，麻烦你了。

现场答疑

问题一：这个患者未来可能会有向强迫发展的倾向，老师目前考虑以SSRI类的药物为主， 是现在来说还是焦虑占主要层面，那可不可以只使用米氮平？这种方案如何？

督导医生：不可以，因为SSRI效果非常好。第一个诊断是GAD，第二诊断是其他特定的强 迫及相关障碍，很可能往这方向发展，尽管现在不是强迫症表现，但他很可能发展到那， 所以两个搁到一块提醒你用药。假如这是我的病人，我会选择降低SSRI中帕罗西汀的剂量， 放上7.5毫克米氮平，把帕罗西汀降成30或是20毫克，观察他能不能获得性功能。一定要 加上米氮平，否则他会明显失眠，如果只降帕罗西汀就会出现戒断，所以要增进睡眠的药物，虽然非典型抗精神分裂的药物也能增加睡眠，但是加了米氮平，它的催眠作用就替代 奥氮平，同时也能拮抗SSRI的副作用，SSRI降10毫克，先加上米氮平之后保护好，然后一周以后再降低帕罗西汀，这样身体就会觉得挺舒服。同时还要运动、还要做CBT，别忘了还有rTMS（重复经颅磁刺激）等其他的办法来治疗，心理咨询的正念也会起作用，虽然 现在他的事业干得挺好，但仍然不算是正当的职业，尽量做点别的事情，这不是辩论，而是作为医生要预告其风险。

问题二：您刚刚说第二个方案，就是把SSRI类的药物减少一半，然后加些安非他酮。虽然 安非他酮不会对性功能方面造成影响，但是有文献上报告，安非他酮对抗抑郁的效果是比较好的，对抗焦虑的效果并不是那么强，它如果跟SSRI类的组合，是不是适合这个比较偏 焦虑的患者？

督导医生：这两个搁到一起组合，相当于给病人单胺氧化酶抑制剂，SSRI作用于五羟色胺 系统，安非他酮作用于去甲肾上腺素和多巴胺。因为他说白天犯困，注意力不集中，很有挫折感，给补充了多巴胺以后，就会变好。刚才已经说了米氮平是首选，加上SSRI，就是先不动，在患者说有效的前提下，不需要把SSRI彻底拿掉，人多巴胺多了，性功能就强， 通过性交的频繁，怀上孕之后，焦虑自然就降低，因为射精本身就是一个抗焦虑的过程， 所以不仅仅是纯生物化学的问题。

问题三：这一次药物调整之后，他大约需要多久的用药时间。还有作为心理咨询师，我比较担心的地方是，他现在的女友交往只有三个月，对他的整体情况似乎是不知道的，包括他的性功能问题，他的家庭关系也是不稳定因素，在心理咨询的方面，需不需要跟他的女友告知在家庭生活当中，或者在准备结婚的过程当中，可能成为引爆他心理问题的情况？我指的是关于他罹患类似于强迫症、焦虑的问题，需要不需要他自己判断怎么样去告知他 的女朋友。

督导医生：这里面要考虑两件事，第一是目前不用着急说，因为三到六个月药物就能全部调整完毕；第二要不要告知女友，可以治疗一阵再去说也不迟，不是主动把对方吓走。这个事已经这么多年，不差三到六个月，而且性功能的问题是药物诱发的，不是他本来有障碍，药调整好了，这问题就没了。所以现在有，也不代表一直有问题，并不是原发的性功能障碍，先解决焦虑和强迫的问题。很快就会缓解，一般都是六到八周就缓解。

编后记

美利华的督导案例当中，我们可以看到不只一个案例，比如第105期期刊当中的精神医学案例，都出现过把高焦虑背景下带来的非正常的、过度担忧与强迫思维当中固化的部分与精神分裂症当中的妄想有所混淆，甚至焦虑程度也可能导致不良的自知力或缺少自知力的问题，而多数时候我们再去仔细分辨都会发现患者的妄想、幻觉或幻听都出现在高焦虑等情绪变化的过程中，与精神分裂症的发病状况不禁相同。

美利华基于实证的案例不断地向我们验证“症状”是跨界的，而诊断不仅仅是基于症状，更需要看到来访者是什么样的人，什么样的行为模式，这样才能更好理解我们的患者， 做出恰当的诊断。

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