主诉

感觉自己注意力不集中，担心上课的时候会跟不上。

现病史

来访者从上小学的时候就会出现注意力不集中，上课的时候小动作比较多，下课的时候会搞一些恶作剧。

每周都会被学校请家长，回家做作业的时候经常是一个小时能够完成的作业，来访者需要花费两个多小时才能做完，在做作业的时候一会切橡皮、一会要画各种图案，小动作很多，拖延时间，学习成绩在班上也是中等水平，父母也是因为管教孩子有分歧而经常会吵架。

来访者小时候身体不好，经常发烧感冒，所以家长会让他多到外面玩耍、锻炼身体，当时也没有觉得孩子有问题。

上初中以后，他非常喜欢打游戏，上 课的时候经常听同学说话，然后走神，反复的回头会看后面的同学，下课的时候经常做一 些恶作剧，比如说给同学的杯子里面放一些东西，把同学的东西藏起来等这些行为，老师 对他的评价就是很幼稚，回家做作业的时候会想各种事情，都是生活中发生的。

比如说他在做作业的时候，听到一首歌，就会想到上次听这首时候的场景，觉得脑子停不下来。经常不能按时的完成作业，但是他在打游戏，和同学出去玩的时候不会想事情。平日很喜欢主动的和同学一起玩，也有很多的好朋友。

初二的时候家长送他到多伦多读书，当时和姑姑、姑父生活，姑父管教严格，他对姑父产生了叛逆、矛盾积累，9个月以后就回国继续读初二。

到了初三的时候，因为上课注意力不集中，数学函数这部分没有学懂，逐渐出现关于数学有关的科目成绩明显下降。

中考时，来访者考上了本地普通高中的重点班，上了 高中后，学习成绩明显下降，不能按时完成作业，感觉自己心静不下来，有时候会练习写字，但是最多能坚持半个小时，每天打游戏的时间是13到14个小时，后来和父母商量以后休学在家。

休学以后每天打游戏的时间是15到16个小时，他本来是想着通过这种电竞选手的方式获得一些报酬，也是作为自己发展的一个方向，但是做电竞选手一年半以后感觉自己不能打得很好，还是有挫败感，所以决定重新上高一继续学习。

来访者觉得不玩游戏也是可以的，没有对游戏非常渴求的情况，最近两个月也是自己找了一份兼职，每天要跑很多的路，觉得脑子里不会东想西想了，但是觉得很辛苦，还是愿意去继续上学。

既往史

幼年的时候经常感到腿痛，各地就诊，也没查出具体的问题，当时为是生长痛， 没有特殊处理，最后缓解。

个人史

母孕期正常，足月顺产，婴儿期发育正常，幼儿时和父母及奶奶一起生活，奶奶主要照顾他的生活起居，因为作业不能按时完成，而经常被奶奶担心。

父亲对他要求非常严格，做事情让他先要列一个计划，母亲在生活中也管得比较多，来访者小时候是经常挨 打，比如说有一次他把父亲电脑的文件不小心删除，当时被父亲一脚踢开。

家族史

父母均是本科毕业，父母争吵比较多，父亲以前是在部队的，现在是公司的管理人员，做事非常有条理，个性比较急躁，有时候会冲动。

母亲从小爱干净整洁、有洁癖， 但是通过自我训练以后现在好了很多，仍然有做事认真、追求完美的情况，母亲有时候也会很冲动，情绪不稳定，比如说有一次来访者把门反锁了，母亲当时是拿了一把刀把这个门都劈开了。

体格检查

电话访谈未查。

精神检查

一般情况：患者意识清，时间、地点及人物定向力正常。接触合作。

语言功能：语量适中，语速适中，有逻辑性。

情感活动：情感活动协调，显得紧张，焦虑。

感知觉：正常。

思维活动：正常。

注意力：基本集中。

智力和记忆力：正常。

自知力和判断力：存在

病历小结及概念化

来访者幼年起病，存在注意力不集中和多动的情况，比如说他不能按时完成作业，做 作业的时候经常走神，上课的时候经常注意力不集中，而且因为外界的刺激而多次分神， 下课以后活动明显比其他同龄人要多，而且恶作剧被老师多次批评。

在昨天的访谈过程中，来访者也是经常走神，或者说话的时候中断，不知道自己刚才说到哪里了。因为这个注意 力不集中的情况，还有多动影响他的学业，成绩明显的下降而休学。

在休学以后，他是长期在家打游戏，但是单纯的当作娱乐还可以，如果把它当作一项职业，因来访者注意力不 集中，还是有挫败感，无法继续。

来访者的父亲容易暴躁，冲动，母亲有强迫症，对来访 者来说从小都要求比较多，所以给来访者从小心理的压抑比较多，情感的表达比较少，这个也是他注意缺陷多动的缓解不是很好的一个因素。

治疗计划：

1、生物：来访者现达到中度以上的注意缺陷，建议用药。鉴于母亲对药物副作用非常担心，可暂时不给予药物，鼓励来访者多运动；

2、心理治疗：支持治疗，比如说通过表扬、鼓励，在行为治疗方面鼓励来访者主动学习， 培养好的学习习惯，培养他的专注度，做得好的时候父母给予奖励，正性的强化。

3、社会：通过心理治疗，行为训练改善一些注意缺陷的症状，完成高中学业，在职业方面建议培养他的体育运动方面的一些特长，以后可以从事体育相关的一些专业。

主诊医师：杨文君

访谈实录

1. Z 医生：讲讲你的困扰吧？

2. 来访者：我困扰就是我想回去上学，感觉自己没法特别专心的去学习，再回去上学， 就是怕学不好，比较担心。

3. Z 医生：OK。现在能坐住板凳吗？就是说再坐下来学习的话，连续学，你们一堂课是多长时间，45 分钟？

4. 来访者：对，45 分钟。

5. Z 医生：45 分钟能坐住板凳吗？不站起来，不是走来走去吗？

6. 来访者：就是我在家自学的话，坐下的时间不是很长。

7. Z 医生：哦。那如果是强迫你坐在这，连续 45 分钟还继续走神吗？

8. 来访者：应该不会吧。反正我做作业的时候总是爱走神，坐的时间反正不是很长吧。

9. Z 医生：哦，知道了。如果是按照现在的这个状态，你最后能到什么情况？能够高中毕业，考上大学吗？如果回去复读你现在学习属于什么情况？

10. 来访者：初中的东西都感觉忘了，高中学的东西倒是也有印象。

11. Z 医生：对，那就是高中毕业都困难？

12. 来访者：我也不知道会不会有困难，注意力集中不好的情况。

13. Z 医生：OK。吃过药吗？

14. 来访者：没有。

15. Z 医生：好嘞。你知道自己得了什么病吗？

16. 来访者：不知道。

17. Z 医生：对。我们叫注意缺陷多动障碍，ADHD，因为你没有吃过药，所以生物学治疗可以通过运动，试着用一点点药物，药物叫择思达，到时候跟你的父母反馈一下， 还有的用专注达，你达到了用药标准，所以毫无疑问可以用药了。

18. 来访者：哦。

19. Z 医生：心理咨询，用认知行为疗法。社会资源得让你想办法高中毕业。为什么呢？用药物才能知道你能不能高中毕业，如果用药还不能毕业那就毕不了业了，但是如果你从来没用过药那就说明还挺有希望，至少高中毕业。

你爱玩游戏，手脚比较灵光， 假如体育不是很好的话，去当兵，本身运动多，锻炼好，然后你做这些，就是用这个电子操纵系统操控无人机这类的是你的长处，如果上不了大学的话，这样就会比较好。

但是现在我们先不操心这个事，因为你才高一嘛，先得把高中读完。那我们很快用药， 用药的特点是说 6—8 周就能知道药效，看看药物能不能帮助你。

否则的话，你要直接回去上学，又是失败、又是挫折感。另外得和你父母讲清楚这个事，不是急、不是 打，这没有用，我们得想办法理解你，得这个病都是这样，不能好好学习，那我们得怎么让你（变好），有体育特长那是最好，如果没有特长咱们怎么做。

但现在你没有用药，所以可以先用药治一下，有的时候就会出现显著的变化。如果发现用药你的症状能减轻 40%，那你就等于可以按照正常小孩去考虑学校或者升学这事。如果用药了之后一点都没改善，或者改善 10%，那得按照现在这种情况去做，这样清楚吧？

20. 来访者：嗯。

21. Z 医生：还有别的问题吗？

22. 来访者：我注意力感觉大部分都是学习的时候不能很好的集中，就是玩或者是别的事 有时候我感觉集中还行。

23. Z 医生：对的，这病就这个特点，就是玩不耽误，专门耽误正事。

ADHD的诊断特点

注意缺陷多动障碍（ADHD），普通人简称为多动症，主要临床表现为明显、持续的注 意力不能集中、活动过度、冲动，影响学习效率和人际交往。美国《精神疾病诊断与统计手 册》第五版（DSM-5）非常重视 ADHD 的诊断，其诊断标准与分类和 DSM-4 相比发生了 重大变化。掌握这些变化对正常诊断和合理治疗至关重要。与 DSM-4 相比，DSM-5 中 ADHD 诊断标准变化主要表现在以下四个方面:

发生年龄阈值的变化；

对 ≥ 17 岁大龄青少年和成人的诊断条目发生变化；

增加了举例或说明；

排除标准发生了变化：取消了需要对广泛性发育障碍的排除。

ADHD 的临床诊断主要依靠结构化诊断性访谈中的患者自我报告；如有可能，可综合考虑其他来源（如父母或教育者提供的信息）的症状及社会功能损害的信息。

仅通过神经心理学测试或检验不能明确诊断 ADHD。近年来的研究显示，除了注意功能受损、多动及冲动之外，情绪失调及过度的「心不在 焉」（mind wandering）是成人 ADHD 患者的常见症状。

24. 来访者的母亲：我想知道，最后给他的是一个什么样的建议？

25. Z 医生：第一，诊断是 ADHD，注意缺陷多动障碍，治疗就是继续保持运动，因为运动对他效果比较好，用药物择思达，用 6-8 周就知道它有没有效，那是不成瘾的嘛。如果是效果不好就改成专注达，给他点补充脑内多巴胺，然后看一下能不能够改善， 如果改善到 40%左右，那就可以跟正常人一样上高中、高中毕业。如果改善不到 20%， 或者甚至都没什么效果，那很可能他以后上大学就是问题了，很可能就要走别的路了， 学一个职业高中，当一个特种兵，他如果擅长体育就当特长。

26. 来访者的母亲：嗯。他必须得用药才能够治愈吧。用药之后最后有个什么样的条条框 框，或者是规则性的，能够参照性的就说他没有问题了。

27. Z 医生：他不会没有问题，会永远有问题。

28. 来访者的母亲：嗯。生活上面能有什么样的大的影响吗？因为我看到周围的很多人都 有这样的情况，可能这个就是非常天才的人，可能他的注意力是非常完美的，那在一些其他的方面，包括情商可能是有缺陷的，就是说在我所知道的一些范围内，就是非常完美的人，毕竟还是特别少的，我也没有想孩子会有什么非常完美的结果去要求他， 或者在人生过程中，我也不想给他强加那么大的压力，所以我就想知道，因为一旦用上药的话，从心理上到生理上就是承认自己有这样的一个问题，但是他平常可能仅仅是一个小缺陷，现在给他判断出来，他成为一个比较大的，甚至影响将来的生活、学习、前途的问题。

关于ADHD的药物治疗

中枢兴奋剂是能提高中枢神经系统功能活动的一类药物，用于治疗多动症已经有近 70年的历史，实践证明药物对绝大多数的多动症患者有效。

主要类别包括哌甲酯类和苯 丙胺类，中国国内目前尚无苯丙胺类药物。近十年来，美国食品药品监督管理总局（FDA） 还批准使用盐酸托莫西汀来作为儿童和成人的ADHD药物，相比哌甲酯类，托莫西汀没有 潜在的滥用的倾向。

哌甲脂分为【短效哌甲脂类】利他林和【哌甲脂缓释片】专注达两种，也就是张道龙 医生向来访者推荐的两种药物：缓释剂型的专注达及托莫西汀(择思达)。

这位母亲所关心的药物疗效，是早在1937年起临床医生就在尝试使用苯丙胺治疗儿 童行为障碍时，发现中枢兴奋剂能减轻不安静并提高注意力与做事的动力，而且此后的研 究也进一步证明了药物在改善多动症儿童的注意缺陷、降低活动水平和冲动、提高学习成绩，改善人际关系方面有肯定的疗效。

数据显示，美国每年有60~100万ADHD儿童使用 药物治疗，占据学龄人口的1%-2%，大多数年龄在5-12岁之间，现在有更多的青少年和成人也开始接受药物治疗。

但什么时间具体可以开始用药，是依据患者的情况由医生临床 判断、灵活掌握的部分，通过与家长（因为大多数时候ADHD患者都是未成年人）商定是 否采用药物治疗。目前的通识认为6岁以下儿童由于药物治疗效果不一定好，而且有更多 副作用的可能性，通常不建议使用，因此在儿童早期以行为治疗为主要的手段。

29. Z 医生：可以保守治疗，意思就是说运动、心理咨询，影响了社会功能的话就需要用一点药物，去改善这些症状。现在小孩在家里休学，所以毫无疑问影响了（社会功能）。

这些病为什么说不同的家庭可能有不同的事，ADHD 的小孩一般都基底神经节发育有 些问题，我们看到这些家里的症状像一类的病，不是一模一样的病了。

比如说你刚才 说的这些表现特别像强迫一样，爸爸有冲动控制，这都是基底神经节有问题了，所以 就是说一个家族都有类似，像一个家族的人都爱得消化系统疾病，另一个家族都得高 血压、心血管，另一个家族都是有冲动控制，爱冲突、爱吵架、爱脾气大，就是说每 个人都表现的不一样的了。

30. 来访者的母亲：对，在对孩子的管理上，我们两个人是参与的不同阶段，不是两个人 有时候是共同参与的，比如说这一年当中可能这个月我参与，下个月他参与，或者再 下个月是我参与，因为我们两个人对孩子的想法、要求是有分歧，在这个分歧过程中……

31. Z 医生：没有，与这没关系，你今天越说越强迫了，这就叫强迫，焦虑必须要越来越 多的说，这个也是一个病态。

32. 来访者的母亲：嗯。

33. Z 医生：当小孩出现这些症状告诉你，他坐不住板凳，坐在那的时候很快就容易溜号， 然后搞些小动作，从上小学之前，这些就已经达到了诊断标准，小孩是这个病，与你 思维状态的焦虑也是有所关联的，这样清楚吗？

34. 来访者的母亲：我还有一个想问的。

35. Z 医生：好的。

36. 来访者的母亲：用药的时候有效果，不用药它就没效果？

37. Z 医生：用药的时候有效果，没用药就没效果，但是值得试一试有没有，也不是每个人都有效果的，类似这样的病大概是 60-70%是有效果。为什么人得 ADHD？认为这是脑内神经递质跟正常人不一样，这个跟你是不是天才、聪不聪明没有任何关系，这个病不影响智力。关于 ADHD 有这么两个学说，就根据这个做出两个药。最早的认为是跟多巴胺有关，就是你的多巴胺系统不够活跃，所以它就脑内释放出一些多巴胺， 认为多巴胺不够的人就注意力不容易集中，一件事我刚才还特意问你，能不能连续集中 45 分钟？答案一般是超过 30 分钟以上都有困难的人，就是可能多巴胺不够，这些药就是像刚才说的，叫专注达。但后来又发现，除了这个以外，还有一些人跟脑内的去甲肾上腺素不足有关，说会不会是跟这个有关？那好了，那就发明了第二个药，这个药是比较新的，10 年以内的，叫择思达，这样清楚吗？这个药得连续用，不能不用， 如果用上有副作用当然就可以换了，没有副作用的前提下，一般都用到高中毕业。

ADHD的药物治疗治标不治本吗？

像本案例中母亲提出的这个问题一样，通常我们能够观察到药物治疗对儿童的行为层 面有立竿见影的效果，可一旦停药，各种症状就容易再发，所以不少人觉得药物仅仅是使儿童镇静，就像服用安眠药，仅仅是控制症状而不是治“本”，而我们在这里用糖尿病患者使用胰岛素来举例。

糖尿病是由于躯体内缺乏胰岛素而不能分解吸收体内的糖分，需要补充胰岛素使人体的糖代谢保持正常，这种补充也是不能中断的，但功能恢复本身就是对 “本”的治疗。

对多动症的大量研究证明，药物能够增加大脑活动水平及觉醒能力，维持工作效能，保持注意力并抑制不必要的冲动，使儿童的行为符合社会规范，培养良好的行为方式 ，避免自尊心受损。

从这个意义上说，良好的行为方式就是儿童心理健康的“本”， 而药物正是可以从这个层面帮助到儿童。

38. 来访者的母亲：我想有个疑问，这个药曾经出现过什么副作用？咱们了解吗？

39. Z 医生：那可以上网去查了，副作用特别多，有上百种，就是上网一找就知道，但是在市场上有那么五六十年了，各种副作用都报告过。

40. 来访者的母亲：我就是想了解得更具体，咱们现在的医院采用的药肯定不是很多家公 司在生产的，比如说您提到的那两款类型的药，一定是一种类型只给用户提供一款药， 另外一种配合起来，或者两个一起要给这个病人使用，另外一款也肯定是一家生产的， 还是说好几家生产的？我就仅仅是想了解这两款药有没有副作用，我是针对性比较强的，不想了解整个大类型的，因为这么大的类型，或者这么多家生产的药不会全部用 在孩子身上，我重点了解用在孩子身上的是哪家生产的，有没有对于副作用方面进行 过研究，或者临床的验证，或者是这些方面的应用情况，想了解。

41. Z 医生：对的，你得自己去查了，会诊没有办法给您提供这种详细的药物的信息。上 网一找就知道。常见的副作用，因为它是相当于补充去甲肾上腺素，有的人出现焦虑 的反应，有的人出现胃肠道的反应，不同的人出现各种不同的反应，你用了就知道了， 每个人都不一样。

42. 来访者母亲：我知道在网上能查得出来，网上虚得东西太多了，我们都能看得见也判 断得出来，我就想咱们作为医院给客户建议的这两款药有没有进行过使用过药效的追 踪什么的。

43. Z 医生：这两种药都是上市多年的药物，一个有 5、60 年的历史了，让文君医生给你……

44. 来访者的母亲：嗯，我就是想知道，厂家的说明书之外，还有咱们医生的看法，我们 了解到的情况就是另外一方面。就像销售的人员他去销售一款产品，对说明啊，包装 上的印刷是一回事，但是当卖给消费者后，消费者的感受就是另外一回事，所以，我 想知道医院对咱们患者建议的用这两种药之后，出现过怎么样的情况。

45. Z 医生：对的，这些副作用在每个人身上表现的都不一样，常见的比如有人头疼，有人焦虑，有人影响睡眠啊，有人有食欲影响，有人也什么副作用都没有。大概可以说 到这个程度。我们既不给您开药，也不代理这个药品，建议您用需要了解的话，在网 站上就能够查到相关的信息。如果出现这种现象，再来和医生讨论到时该怎么办。而 不是当药品还没有用的时候就花一小时来和医生讨论可能发生的或不发生的事情，甚 至您都选择不用药的前提下，来讨论副作用，因为我们既不是讨论药理学的事……（被来访者母亲打断）

46. 来访者的母亲：没有，我没有想讨论药理，我想知道已经出现过的一些结果，咱们能 不能反馈给我们一点点，我不是想知道药理。

47. Z 医生：我再说一遍，这些副作用在每个人身上表现的都不一样，常见的比如有人头疼，有人焦虑，有人影响睡眠啊，有人有食欲影响，有人甚至更严重还影响心脏。大多数时候往往西药用起来只要没有禁忌症，那就可以先试用，在用药的过程中出现了 问题再和医生来讨论，因为药物的副作用也不是一宿就突然产生的，是逐渐使用的过程中感觉自从用药以来 24 小时睡不着，或者心跳加速等，而不是预先来讨论。看出来 您是很焦虑的……（被来访者母亲打断）

48. 来访者的母亲：是的，现在的社会，有很多事情都让人很焦虑，工作，自己的能力， 和自己能力释放出来的反馈等等，我想很多都不是药物能解决的，除了药物您建议说 能帮助孩子在人生道路上能顺畅一些，还有没有其他类似于不服药，而通过运动或训练来帮助他的。

49. Z 医生：轻度问题的话运动是有效的，但对您的孩子，如果是刚开始小学的时候调皮什么的可能可以，现在他已经高中了，注意力不集中影响的都不能上学了，属于中度左右的问题，只靠运动的效果就可能不好了，需要“运动+药物”效果会好一点，因为他会因为学习跟不上受到同学老师家长方面的心理压力，咨询可以帮他改善一些。社会方面让他给自己的未来找一个出口。这样生物心理社会的来帮助到他。

作为 30 年资的老医生，我们不是为了卖药或别的什么，而主要是给你临床建议，和你讨论在 这种情况下该怎么办，我们并不强迫你做任何事，做或者不做都取决于你们了。ADHD 最主要的问题就是在影响学业这件事，那你可能会想 50、60 年前、一百年前没有这药的时候得这个病的人都是怎么过的呢？

主要现在都是基于教室的学习，而在古代或者过去人们从事的都 是打猎、农业等工作，不需要太高的注意力，现在基于教室的学习之后就会突显出注意力方面的问题，所以现在就认为这是一种问题了，不然学业跟不上，上不了大学等等就会有困扰，社会条件方面当然如果从事打猎、运动这类体力方面多的工作也不是太大问题。

那在国外著名的“飞鱼”菲尔浦斯他是从小就被当小 学校长的妈妈发现有这方面的问题，所以让他去游泳，相当于行为训练，那是从早期就开始这样做是可以的。轻到中度的话可以通过行为治疗，但是如果像您的小孩这样中度以上，就需要行为治疗+药物来进行干预。他现在这样总会有挫折感，自尊心受打击等等。但是我们也只能是说他达到了用药的标准，只是建议你们怎么做，不卖药。

50. 来访者的母亲：我们孩子不管是智力高低，优缺点等等我是希望他成长的过程中不要那么痛苦，但是这是我的愿望，未必能实现，因为因素太多了。孩子在以后的成长过 程中，我们作为家长一定不会要求他和别人比， 要比别人好，我相信我们孩子有自己 的想法和对自己的要求，我只是希望他能在自己是个快乐的人生，健康，同时我非常的想在这个药物上，孩子能在什么时间段内知道，有什么具体的方面能反应出来就知道这个药能帮到他。

51. Z 医生：不给孩子压力，希望他快乐成长这当然是好的，高知的家庭才会如此，但对 于青少年来说往往是在同伴或老师的眼光当中认知自己和接纳自己，他是需要来自外 界的认可，还不仅仅是父母给不给他压力的问题，而这个病导致的结果是别人可能对他有看法；另外他这个问题会使他连 45 分钟的课都不能坚持下来，那这个药可能能够减轻他的极限，4-8 周分别都会让他感觉到不同，作为他自己能够感受到药物对注意 力和多动两个问题的帮助，如果药没有带给他改变的感觉。

52. 来访者的母亲：哪怕是以前大家对心理因素了解还不那么多的时候，我们经常看到很多小孩在学校会受到老师的批评，或者他的行为会和教学模式和要求等格格不入的地 方 ，但社会和家长都会给孩子说并不是说要一直得到大家认可的行为才是好的。我想咱们有没有一种方式是说，这孩子这两年没上学，学校的老师是基于一种或者两种模 式来判断孩子 。比如这个孩子这两年没上学，现在已经认识到要去上学了，他进入这 种想要去上学的状态了，也不打游戏了，这他已经做到了，也不止一次的跟我们说， 他是有意识要去管理、控制我自己，去做有价值和有意义的问题了。

53. Z 医生：这不是他意识不意识的问题……（此时男孩也想到说话，被母亲打断两人）

54. 来访者的母亲：我再接着讲啊，他到 9 月份开学，如果通过自我控制，通过自我调节看看自己到底能不能适应学习生活，因为我们在不同的年龄，不同的阶段看待父母一 些有价值的建议啊……（医生试图打断话题，但未果）有的时候过程中一些其他对自己 的一些行为或者是训练、约束也可能对自己的行为有改善。

55. Z 医生：如果您是要来和我讨论呢，我们可以再找时间，今天如果是想听我们的意见， 接受会诊，那您需要听我们的判断。现在孩子的这种状况通过意识是不能控制的，他的情况不是一天两天，都已经 5-6 年了，如果开学他愿意通过自己的努力再去试 1-2 个月，哪怕是半年我都认为是没有问题的，总之不要耽误太长的时间。

毕竟年纪上他也大了一点，但是 ADHD 的问题在于注意力不集中，很有可能就是别人说的话他记不 住，老师讲完 45 分钟的课他只能记得 15 分钟的。如果说他开学之后听课、成绩都没有问题，那当然不用用药，还是那句话，我们不是药品贩子不是为了卖药，你可以给 他时间看看情况，但得给他一个限度不耽误他的前途，给他一个时间段来看，不能是 无限度的影响他。孩子的爸爸的什么问题吗，还可以问问。

面对诊断母亲的抗拒与矛盾

多动症的诊断不同于一般的儿科疾病检查，通过了解病史、体格检查，再加上照X 光片，验血等一系列看得见的指标来得出一个有具体参数的“疾病”，包括儿童精神医 学在内的精神医学整体范围还未达到精确诊断的程度，更多的是依赖于观察、综合父母、 老师的意见而得出，使得诊断具有一定的不确定性，因此面对多动症的诊断，不少父母会表现出复杂的内心感受。

在这个案例里我们虽然没有听到母亲对诊断本身有明确的说出“拒绝”二字，但对医生给出用药方案的质疑、表现出担心药品对孩子带来的副作用等，这其实都体现出母亲对需要用药这一现实的抗拒及不接纳。

即使在听到医生耐心的几次对药物可能产生的 副作用进行解释后，仍试图通过“孩子成长后明白自己要做什么了，不要做什么”、“自 我控制”、“学校有其他的评价标准”等等来规避用药这件事。

一如案例中张道龙医生反复强调的，药物治疗会使注意力不集中或多动的问题得到改善，但对于由于多动症带来的其他问题并不一定都是“药到病除”，也只是综合治疗中的一部分。药物治疗最大的益处是在控制症状，使得教育工作和心理治疗得以正常推进，因此医生一再强调并不只是药物治疗，但我们会发现母亲对于其他的部分。

完全没有办法关注到，这与我们文化当中“是药三分毒”的传统思想有所关联，也与母亲对于 ADHD整个病症了解不足，认识不足有关。

56. 来访者的爸爸：您说的这个“试试”，是指一开学就吃药 1-3 个月呢还是说这个期间 可以不吃药先试试看他上学的情况？

57. Z 医生：因为刚才妈妈整个听起来是比较担心这药的副作用，所以咱们可以先不用服 药试试看，因为一开学马上就是听课，考试这些，他休学一、二年了，那如果回到学校也能跟得上，考试也没有问题，那不用药当然是可以的，但如果不够理想，行为方面感觉还是不能集中，那就值得试着用药了。因为妈妈看起来非常焦虑嘛，我能听得 出来，所以这样的我们就给他一次机会去试，因为你既想让孩子能够尽量不用药物， 我听得出来后边的这个主题了，但是你也不想耽误他，这两个之间要一个权衡，这好 像都没有最好的答案，但是两害相权取其轻。我们看过类似的病人比较多，不希望他 又去失败，最后都是挫折感，上学就总有问题。

58. 来访者的父亲：好。

59. Z 医生：尤其得等他正常的高中毕业，最低的在咱们国内得高中毕业，不高中毕业其 他的事就麻烦了。男孩子还有什么问题吗？

60. 来访者：您刚说试那 1-3 个月，其实我这段时间自己在家里复习之前学过的那些东西， 试着学一下之前忘了的那些东西，发现还是不能集中精神。

61. Z 医生：是的，但是我们得让妈妈百分百的相信，百分百的确信，那就让你在真正的 考场上试试，因为也许是家里的环境的问题，比如分心的玩具很多什么的，所以给妈 妈一种叫做 benefit about 的意思，看看你认真的上课，读书学习，能不能赶上同学 们，因为你是复读，所以至少应该能赶上一半的同学了。如果不能那也让妈妈“死心” 了。如果说在这里那妈妈是第一爱你的，爸爸是第二，所以对自己的孩子总是特别关 心，所以为了降低她的焦虑，给妈妈机会读一读那两种药品的情况，她了解一下让她 接触一下。所以我们得需要让妈妈尝试接受一下，降低她的焦虑之后再考虑怎么办。清楚吧。

62. 来访者的母亲：好，没有了。

63. Z 医生：好嘞。

医生的角色：

本期案例最为打动人心地方，其实还不仅在于医生很快的诊断或者明晰的给出用药方针的部分，恰恰是24段患者母亲开始大段的提问、申明、解释，这种不可停止的表达通常不怎么受临床工作者的欢迎，因为其中传递出对不信任感令人不快。

而督导医生通过对提问的回答一方面解答母亲对药物及其副作用的担心，更多的是看到母亲长期以来高焦虑导致的强迫思维，这些焦虑既可能是男孩ADHD来源的遗传性因素（33段），也促使母亲对孩子的困难更加因爱而惧（61段），督导医生分别把这样的信息也传达给了家庭成员，所以，医生一直耐心回答着这位母亲重复的、哪怕是有些烦人的问题，并没有站在一个居高临下的位置上“下诊断”或“下处方”，甚至看到母亲的状况之后更加开放的选择向这个家庭的父亲也开放话题，尝试接纳家族中可能存在的其他疑问，并告诉他们治疗没有绝对 的“好坏”。

尝试推动父子从母亲的角度看到问题，共同面对困惑——不仅是男孩的症状， 还有母亲的高焦虑。从而引导父亲及孩子也不要仅仅是急于“治疗症状”，更要关注到家庭当中母亲对于儿子ADHD多年来的纠结及感受。用药总是两害相权取其轻，家人达成对疾病的共识再用药，缓解症状之外也有可能处理好由于关系所产生的矛盾。

这样的督导过程事实上也是对于ADHD家族非常重要的一步——家族环境是患者启动治疗的必要保障，建立良好的治疗同盟，设立合理的治疗目标等等皆由此起步。

督导总结

精神障碍当中很多症状都是跨界的，来访者妈妈表现出的强迫思维，感觉是怎么说服都说服不了她，但是她还是有现实感的，还能停下来去有逻辑的想一想，只是非常难说服。

小孩的临床表现也符合 ADHD，这两个病从定位来说是有关联的，所以变成今天这样。男孩的诊断是 ADHD，更多的像是来自于妈妈，越是能够从症状、从遗传多方位的观察及概念化，你就越能可靠的诊断它。

但妈妈绝无坏意，我还特意说了一句话，“在这个房间里最爱你的一定是妈妈，其次是爸爸”，所以咱们要想办法让妈妈的焦虑能够得到一定的照顾，但是到最后男孩不能耽误自己的前程。

声明：本站内容与配图部分转载于网络，我们不做任何商业用途，由于部分内容无法与原作者取得联系，如有侵权请联系我们删除，联系方式请点击【侵权删稿】。