在笔者生活的西北地区，连没有文化的老人们都知道“发癔症”这个词，那个情形大约是指人在梦醒时或受刺激情况下突然发生的情感暴发、躁狂性表现、异于常时的哭笑及情绪失控，某些时候还会出现某种意识上的混沌或朦胧状态，讲究点的人对这些状况会换上一个词说“歇斯底里”，但其实与癔症（hysteria） 完全是一个词，只不过一个是音译，一个是意译。那么百姓眼中和癔症与精神医学专业领 域对癔症的定义究竟有何异同？

何谓癔症

癔症原指由精神因素，如生活事件，内心冲突、心理暗示等作用于易病个体的精神障碍表现。

这个名词从诞生之日起，就因表现形式丰富多样而令人眼花缭乱，临床诊断中较难把握。

癔症主要表现是指精神刺激的情绪反应，接着出现躯体症状，一旦躯体症状出现，情绪反应便褪色或消失，这时的躯体症状便叫做转换症状。

转换障碍最常见的症状为痉挛发作，又称假性癫痫发作，患者因为情绪激动或受到暗示突然发作, 发作无一定形式, 可以表现如四肢挺直、肢体抖动、抽搐、痉挛或角弓反张, 呼之不应，发作过程中有时伴以肢体的各种动作或挣扎状, 如揪衣服、抓头发、捶胸、抓人, 在 床上翻滚等，历时数分钟到数十分钟不等。

转换症状还可以表现为肢体瘫痪、失明、失聪、 色盲、失音；以及各种躯体症状, 如腹痛、呕吐、头痛、 心悸、气促、过度换气等。

而转换症状的确诊必需排查器质性病变，也就是说症状本身经过检查不能或不足以解释这些障 碍表现及其严重程度。

学说演变

癔症在精神医学领域的出现由来已久，是精神医学诊断术语中最为古老的病名之一。

早期理论认为癔症属于器质性病变。由公元前 1900 年由埃及医生首先提出 “hysteria”，意指子宫在妇女身体内游弋而引发疾病，只要让游动的子宫复位，病情就 会好转，而这一说法被古希腊医学先哲希波克拉底接受，因此癔症的“子宫游走学说”被沿用了一千多年。

19 世纪的法国学者在实施催眠时发现癔症患者极易被催眠，而易被催眠的人群当中癔 症的发病率又明显高于其他人群，因此研究者们逐步认识到暗示与症状之间的相关性。

到 了 20 世纪弗洛伊德的精神分析理论开始逐步占据精神治疗的主导地位，精分学说中通过安娜欧的病例，对癔症解释为幼年时代对性本能的压抑造成了成年后的发病，这种被压抑的本能冲动通过其他途径表达出来，被转换成为躯体症状或不适感，弗洛伊德把这类躯体障碍称为转换性神经症。

症状包括偏瘫、昏迷、失聪等，至于躯体表现为何种形式取决于 个体退行至哪一个心理发育阶段。这个时期癔症的主要病因被理解为精神动力学因素。

认知行为科学的研究发现,，从行为认知的角度观察癔症所表现出来的症状和功能缺失类似某种习得性行为，这些行为在试图获得其他人的关注或者避免不愉快场景时得到强化，而这些发现与一直以来癔症人群在文化教育程度、性别、 经济条件、居住区域等人口 社会学因素也表现出一致性，间接的支持了这个理论角度。

而随着脑科学的发展，发现癔症患者虽不存在器质性的损伤，但存在大脑的功能性失 调。神经学研究主要关注点在应激、压力、情绪等所导致的神经活动变化上。（注：理论发展到不同时期癔症名称本身也在发生变化，在本段中暂且统一使用癔症一词以便于理解。）

病名的变迁

如上所述，由于癔症问题数百年来在跨文化中不断流传演进，引起了多范围的解读与歧义，这一疾病的污名化问题也逐渐被重视，因此在研究的不断推进当中，病名也逐步 开始分化、变迁。

美国精神医学学会早期定义癔症是一种以分离症状和转换症状为主的精神障碍。《精神障碍诊断与统计手册（第三版）》（DSM-Ⅲ）在 1980 年则取消了“癔症”这个疾病名称，改为“分离转换障碍”。

上世纪 90 年代初，DMS-IV 将转换障碍放在焦虑障碍分 类下，将分离障碍作为一个疾病单元单列成章节。自 DSM-5 起诊断名称正式变更为转换障碍，从焦虑障碍分类下划出，归类于躯体症状障碍及相关疾病的单元内。而分离障碍仍旧作为独立章节存在。

与此同时，世界卫生组织的 《国际疾病分类（第十版）》ICD-10 精神与行为障碍分类中去掉了“癔症” 这个大的疾病单元，但在分离转换性障碍的诊断分类下还是存在带有 “癔症性”的疾病名。

在 2018 年发布的 ICD-11 中在多项诊断中与 DSM-5 显示出较高 的一致性，但同时基于各种因素考虑，不再使用转换或类似描述。

仍延用分离性障碍 （dissociative disorder）为名称形成独立章节，其中分离性神经症状障碍（dissociative  neurological symptom disorder）的 18 种分型中也剔除掉了癔症性的病名。

症状描述与命名的不断变化也体现出转换障碍的复杂性。

当前转换障碍（conversion disorder）根据 DSM-5 的诊断标准包括以下四个方面：

A、 一个或多个自主运动或感觉功能改变的症状；

B、临床检查结果提供了其症状与公认的神经疾病或躯体疾病之间不一致的证据；

C、其症状或缺陷不能用其他躯体疾病或精神障碍不更好地解释；

D、其症状或缺陷引起了有临床意义的痛苦或导致社交、职业或其他重要功能方面的 损害或需要医学评估。

转换障碍的风险及预后因素

气质性：适应不良的人格特质通常与转换障碍有关

环境的：可能存在儿童期受虐和被忽视的病史。经常存在应激性生活事件。

遗传和生理的：存在可引起类似症状的神经系统疾病，如非癫痫性惊厥在有癫痫的个体中更常见。

病程影响因素：症状持续时间短以及对诊断的接纳，是正性的预后因素。适应不良的人格特质，存在共病的躯体疾病，以及存在伤残的人士，可能都存在一些负性的预后因素。

性别差异：女性较男性高发2-3倍。

治疗思路

药物治疗：精神活性药物未显示出对此类障碍有特别的疗效，但选择性5-羟色胺再摄21 取抑制剂（SSRIS）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIS）对于转换障碍患者表现出的焦虑、痛苦及易激惹都可能在一定程度上见效，而且抗抑郁药治疗对躯体形式的疼痛有效，因此如果转换障碍的患者中有报告疼痛者，SSRIS和SNRIS也可能有效。

总体而言，转换障碍的用药目的在于降低患者的当前的症状程度，以帮助其更容易接受心理治疗。

心理治疗：转换障碍作为“心理问题的躯体化呈现”，也就是说患者主诉的躯体感受、 症状、障碍可能与实际的疾病的严重程度并不相称甚至并不存在，而这种心理上的冲突并不一定上升到患者的意识层面，因此医生往往处于两难境地：一方面需要让患者及家属充分理解躯体问题在疾病当中并非主要治疗目标，如果不去面对和解决心理冲突，“治愈” 可能不容易发生；另一方面医生又必须承认个体的种种不适或功能丧失作为切实感受是存 在的，愿意真诚而认真的对待患者的躯体问题主诉，否则患者容易产生被怀疑、误解的委屈心情，有碍于他们参与心理治疗的动机与愿望。

因此构建良好的医患关系是治疗转换障碍的必要前提。

目前能看到的心理治疗技术方面目前主流的有以下几种技术：

认知行为治疗（CBT）：转换障碍基本假设是患者所表现出来的躯体症状或功能缺失可能是过去生活经历当中的习得性行为，这些行为本身曾经成功获得过其他人的关注或者 避免不愉快场景，因此这些症状表现的“有用性”在患者的深层意识中得到强化。而通过认知分析可能对于患者理解自己的行为模式，了解经历与行为之间的关系有所助益。

辩证行为疗法的技巧训练（DBT-ST）：针对转换性障碍中情绪失调的情况具有良好 的完成度（90%）和明显的症状减轻

心理动力学取向治疗：精神分析理论认为转换障碍患者的压抑表现为了一种防御机制，因而在功能较为完整的转换障碍患者中，引导其用言语化的方式表达出被压抑的想法和情感，并逐渐加强对过往经历的心理冲突的觉知，是对转换障碍的心理动力学治疗基本思路。但从实证角度来说精神分析理论中“转换症状是由压抑造成”的临床证据尚难找到， 因此研究多为个案报告，对于心理动力学取向或精神分析治疗有效性证据不足。

其他取向的治疗：目前可看到通过团体治疗中教授患者应对压力的建设性方法；利用正念冥想（mindfulness）及承诺与接受疗法（ACT）改变仅仅移除症状的干预思路，让患者跳脱出症状本身的痛苦感，觉察自己的症状，接纳身体及头脑中的感受，以此达到自我接受与控制的结果，起到治疗的作用。

结语

以身体为对象的身体医学与精神医学之间，我们始终无法划出一条清楚的界线。研究精神医学，无论是任何一种障碍都不能轻视身体状态与精神状态之间的关系。

人类的感情会影响身体的健康，会使身体病情加剧甚至会制造疾病已是不争的事实。医学研究与技术革新不断交互影响，在时代的变迁中有着巨大的进步与跨越。

转换障碍作为一个既老又新的疾病至今致病机制尚不能说明确，但从已知的研究也足以提示我们凡涉及对心身症状的研究，其中必然包含着生理学和心理学的学科交叉，对成长经历、社会环境、文化归属等多种跨领域研究与考察也必不可少。

编后语

美利华为提升中国精神科医生、全科医生、心理咨询师等专业人员的业务水平，赋予相关行业工作者国际标准化的技术能力；同时不忘帮助身体、精神、心理健康方面有困扰 的国人得到有效的诊治与服务，平台开放三年多来积累超过 700 个案，完成了大量的临床诊疗及教育教学工作。

作为患病率尚不明确，可能仅有百万分之 2-5 的持续发病比率的转换障碍，美利华也已经积累了单独或共病诊断的 20 余例临床案例数，且均可在慕课系统中公开收看，其中两例还发表在专业期刊杂志中，为广大临床工作者进一步通过实例学习、 摸索包括转换障碍在内精神医学领域各疾病诊断的重要学习平台。

2020 新学年即将开启，张道龙医生携美利华团队全体成员愿与诸君持续共进！

参考文献：

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[10] 世界卫生组织.国际疾病分类（第11版）https://www.who.int/classifications/icd/revision/en/

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