来访者资料：女性、34岁、离异

主诉：因“总是睡眠不好，焦虑，容易发火”而来访。

现病史：患者近2-3个月，因为压力相对较小，刚结束10次心理咨询，睡眠的问题有所改善，但是还是比较焦虑，容易发火，容易和别人产生争执，例如快递员送快递没有满足她额外要求，会和快递员争执。

同时，患者也因为自己缺乏弹性，不会世故圆滑的为人处世而苦恼，也经常和客户产生争执。对于客户的小心思非要当面点破，得理不饶人，陷入尴尬的局面。

患者举了一个访谈当天发生的事情：早上看到有一个人取共享单车，强行从两排单车中间走，把两旁的车都刮花了，患者看着那个人离开之后，非常懊悔没有及时制止指责这种不道德行为，一上午的时间都陷入纠结自责之中。

患者平时对自己的要求也较高，同事都说她的工作已经做得很好了，但是患者自己觉得还是这不好，那不好的感觉，晚上睡前还总是担心合同的细节以及第二天的工作等事情，也会担心孩子明年上小学的问题，选学校的问题等。

但是有的时候，因为患者想把事情做好，总是纠结，却迟迟难以采取行动，所以会有拖延的问题。同时，患者每次在看微信的时候，总是喜欢把信息提示的红点点一下，即使不会去读信息，也无法忍受红点的存在。否认有爱整洁，爱对称，反复洗手等强迫行为。

患者自述从小到大就有睡眠差，注意力不集中。小时候父母在外务农，下雨的时候，就会担心母亲是否安全回家，是否被雨淋湿等焦虑表现。

去年11月份，丈夫查出有肝硬化的情况，并且欠债较高，对患者打击较高，患者诉说平时对丈夫要求较高，给与丈夫的压力较多。

自己比较强势，总是采取挑剔、讽刺的沟通方式，以至于丈夫有困难或者心里话的时候，不敢和患者诉说。所以那段时间患者失眠、早醒的情况较为严重，大脑不停的想事情，经常有失落感。

在医院检查诊断为重度抑郁伴焦虑，服用氟伏沙明每晚100mg， 奥氮平每晚2.5mg, 艾司唑仑每晚1mg,。使用之后的一天，睡了一天一夜，睡眠明显改善，但是服用一个月之后，出现胸口闷，感觉被堵住了，反应呆滞等副作用而自行停药。

后于今年元月，与丈夫离异，拥有孩子抚养权，目前承担孩子所有抚养费用，且自愿承担丈夫部分债务的还款。

患者还存在一组明显的症状，来月经前1周脾气暴躁，容易生气，易激惹的症状，来月经之后明显好转。除了月经前的烦躁，每个月患者有将近三分之一的时间处于焦虑烦躁的状态。

但是患者自述月经前的烦躁与其他时间的焦虑烦躁不同，更加的易怒，易爆发，自我评价低，想哭，以至于和母亲协商，月经前的时间避免和患者争执，了解其易怒的规律，此外，患者在月经前的时间段也会刻意减少活动，减少激惹自己发怒的事件，来调节自己的正常生活。

既往史：无严重疾病史。

个人史：胞三行大，有两个弟弟，患者从小到大成绩不好，自述一方面是自己学习能力不强，另一方面，较为焦虑以至于上课时候无法集中注意力。患者自小带着两个弟弟跟着父母务农，有时也会独自带着弟弟们在家，照顾着弟弟们的生活，成年之后，在两个弟弟的找工作、结婚、买房等方面给与经济上的支持，近7-8年，除了弟弟来借钱，其他时间少有联系。父母一直是跟着患者生活，两个弟弟在过年过节时候，也少有和父母电话联系。

家族史：父母均为农民，母亲非常焦虑，总是担心没有发生的事情，夸大事情的严重后果，心情不好的时候，就无缘无故的打骂患者，曾经因为患者火生不好，就把她扔了出去，也因为一点小事，用锤子把患者的头部打破。母亲也常有失眠的问题，常常夜里两三点钟醒来，就要叫患者也起来看书，对患者要求较高。

父亲脾气暴躁，常年家暴母亲和姐弟三人，经常是一种泄愤的状态，孩子逃跑的时候，也会漫山遍野追着孩子打，直到打到为止，有间歇性暴怒的倾向。

父母晚年跟着患者一起生活，有一定的囤积垃圾的问题，因为一辈子经济拮据的原因，母亲对钱看得比命重要。大弟弟有路怒症倾向，经常下车对别人破口大骂，别人不讲了，还逼着别人说。遇到任何事情都容易迁怒，发火，经常打骂老婆孩子。小弟弟较为正常，脾气一般。患者和弟弟们的关系都不是特别好。

精神检查：

一般情况：时间、地点及人物定向力正常。

语言功能：语量正常，言语流畅，有逻辑性。

情感活动：正常。

感知觉：正常。

思维活动：无明显思维逻辑障碍。

注意力：集中。

智力和记忆力：正常。

自知力和判断力：存在。

辅助检查： 电话访谈，未做

病历小结及概念化

患者自小生活在一个充满家暴和打骂的家庭氛围之后，安全感缺失，自尊水平较低，自我评价较低，此外，由于妈妈高焦虑的遗传因素，并存在囤积垃圾的问题，爸爸有冲动控制问题的遗传因素，疑似有间歇性暴怒障碍，大弟弟也有路怒症的表现，间歇性暴怒障碍与经前期烦躁都是与五羟色胺低有关，所以可以解释患者存在经前期烦躁障碍和间歇性暴怒障碍。妈妈对其要求严苛，和从小缺乏管理情绪，正确表达情绪的技巧，导致患者常以争执、挑剔等方法对待父母、丈夫、孩子、客户等。表现为思维缺少弹性，对自己及他人要求较高，存在一定的高道德标准，弟弟们成年后，与丈夫离婚后，还尽自己所能帮助他们解决经济问题。自己也在学业上和工作中，不断追求更高的水准。

初步诊断：1. 间歇性暴怒障碍 2. 经前期烦躁障碍，3. OCPD

治疗：

1. 生物：加强运动；药物治疗，可以选择百忧解等药物，因为患者没有乙肝，且百忧解是治疗经前期烦躁的首选药物，半衰期长，也可以避免患者忘记吃药，因为患者自述记忆力较差。同时，百忧解也可以降低焦虑，一举两得。

2. 心理：认知行为疗法，正念疗法。

调整认知：（1）父母在自己小的时候，无论打也好，骂也好，部分是由于知识水平有限，表达情绪、想法的技能有限，父母暴力、脾气差，都是和生长环境有关，但至少父母给了自己生命、养育了自己，把自己培养成人、成才，自己接受了相比于父母多的教育，所以才没有暴力对待别人的问题，仅仅是语言上的争执。（2）家庭转型需要三代人的努力，自己已经做的足够好了，帮助家庭脱离贫困，也帮助了弟弟们的生活，同时孝敬、赡养了父母，成为孩子的榜样，摆脱了贫困的阶级固化，自己做好现有工作就已经很棒了， 不需要再苛刻自己，苛刻他人，自己为孩子创造的平台已经是更高的水平，之后的事情，不需要自己再这么拼命，也不需要强求高要求孩子。

正念疗法：患者可以在睡前采用正念或是冥想的方式，帮助自己练习回到当下，而不是去思考隔天工作的事情。可以选择无蔗糖的口香糖来作为正念辅助材料。在工作中，如果遇到特别想发怒，想争执的情况，先在嘴里塞一颗葡萄干，多次练习，一方面可以迅速找到情绪平缓的感觉，降低焦虑，另一方面，嘴里有东西，也不便于争执。

3、社会：患者在销售岗位上已经有十几年的工作经验，目前已经做到中层领导，有机会的情况下，建议调整岗位，减少加班、熬夜，避免去经常需要处理突击事件的岗位上。

主诊咨询师：张心怡

2018-11-28

访谈实录

1.Z医生：讲讲你的困扰吧？

2. 来访者：我的困扰？嗯……前一段时间是因为睡眠不好，最近睡眠有所缓解，比较容易发火，情绪波动比较大。

3. Z医生：你发火是因为有人刺激你吗？好像跟你的月经周期有点关系，是吗？

4. 来访者：对。就是在月经前的两三天，这种烦躁的程度会特别严重，其他时候的话，如果跟别人正常交流不会有太大的情绪问题。嗯……但是就是跟家里的人，经常会有一些冲突，且容易发火。

5. Z医生：对。我想说的意思，多数情况发火，都是别人刺激你容易发火，还是说不刺激你，你自己就跟自己发火，自己坐家里就不高兴，或者是没人来你刺激你，自己坐办公室就发脾气？

6. 来访者：不刺激就不会的。谈不上刺激，就是看到一些不顺心，不顺眼的事情，或者是一些不顺眼的行为，就可能会有火。

7. Z医生：那对的。不是像你大弟弟那样，开车的时候人家刺激他，他就会下车跟人家吵架，假如说没人拿车别他，他就会好一点，是这样吗？

8. 来访者：我不会，我不会。

9. Z医生：我不是说你，弟弟是因为有人惹他，他会把车停下来去发火，是这样的吧？

10. 来访者：您是说他，还是说我？

11. Z 医生：我说他。

12. 来访者：他会有这样子。

求助者的环境与背景

治疗当中个体求助者一个人出现在治疗当中，但他的经历会把影响他们当前问题的生态学和文化变量也带入到治疗当中。这里所谓的生态学变量包括个体与其所处的环境之间的关系。他们自身受到所处文化的影响，他的家庭系统具有自身结构和价值观，甚至在政治经济信仰等更大的社会和社团层面也受到影响，而对这些内容的评估也相当重要。概念化一位来访者时，我们可以从下面这四个类别角度进行评估：

➢ 文化系统及其结构。包括“社会结构、家庭、学校、互动方式 、疾病概念、生命发展阶段 等。

➢ 文化价值观。包括五种价值取向：时间、活动、人际关系取向、人与自然的关系、人的本性。

➢ 性别角色的社会化。包括性别角色，意义和求助者对性别的态度以及性别偏爱上的文化差异。

➢ 创伤。包括直接的，间接的和潜伏的创伤体验，以及创伤产生的社会环境和社会政治环境。如何以一种文化敏感的方式，考虑眼前来访者当前的问题，评估她处于以上四个方面当中 状态如何，在这个案例当中我们将不断看到访谈中的思路及涉猎。

13. Z 医生：对的，我就知道了。因为我得看一下你们一家人可能都是类似的问题；第二个事就是，我听说你丈夫是后来有肝硬化，你知道他为什么有肝硬化吗？

14. 来访者：嗯……我觉得可能跟他个人的情绪有关系吧，他是一个不善言表，有什么事情愿意自己扛着，不愿意去讲出来，再加上我的个性有点强势，经常对他比较挑剔，然后他去年的时候检查出来。

前两年，我一直觉得他的状况不太好，一直叫他去看医生，他始终不 去，还经常跟我吵架，他觉得他的身体没什么状况，从小到大都没有问题，但是我总觉得他的一些肤色和状况，都不太对劲，让他去他不去。

去年的时候，有一次他说胆囊疼，他 就一直忍着疼了两天，等我发现他的时候，他已经开始发烧了，然后就带他去看医生，才 发现胆囊有发炎，同时又检查出来有肝硬化的迹象，做进一步的确认和检查，后来就确诊 了在治疗。

15. Z 医生：对的。我更想问的是，因为大部分中国人得肝硬化都是跟乙肝，喝酒有关，你 知道他有没有乙肝？

16. 来访者：嗯……不知道。

17. Z 医生：你知道你自己有乙肝吗？

18. 来访者：我知道我自己没有，我每年都定期做体检。

19. Z 医生：准确的说查没查乙肝？就是查乙肝三项了吗？

20. 来访者：查了。

21. Z 医生：好嘞。

22. 来访者：第一时间他有这个病情以后，我马上就和孩子都查了，我们都没有。

23. Z 医生：很好，那我得告诉你，因为一会得涉及到用药，所以我得知道你是不是涉及到乙肝。因为乙肝会诱发我们的肝硬化，你没有乙肝那就好，要防止你有了肝硬化。好的， 我听明白了。你今天想来找我们帮你解决什么问题？

问诊策略

13-23段的对话当中，我们看到督导医生从关心来访者前夫的肝病问题入手询问来访者 的身体状况，为什么要如此进行对话，可在案例答疑的第一个问题中找到答案。

24. 来访者：就是我情绪容易发火，然后也会影响到人际关系，最早的时候，是想求助睡眠 不好，现在睡眠状况有所改善。

25. Z 医生：好的。

26. 来访者：现在最大的困惑就是喜欢动怒，每次动怒，自己也很不舒服。

确认主诉的意义

在诸多的问题当中“什么是最为困扰来访者的问题”通常我们称之为主诉。而事实上我 们很少能够看到来访者的问题只存在一个需要调整或解决的问题，因此问题排序，厘清主诉 是进行评估和建立咨询目标的重要组成部分。毕竟选出需要解决的问题是求助者本身的责 任。

27. Z 医生：那我们现在就分析一下，你得了什么病，下一步怎么治，是这样的吧？

28. 来访者：嗯，是的。

29. Z 医生：好嘞。第一，我认为你从小长大，从长期看，从发病的时间上来看，像比较挑剔、 认真，比较追求完美，缺少弹性，道德高尚，例如说别人摆自行车把别的自行车撞坏了， 你就要说几句，主动承担弟弟们的花销，不管是婚姻也好，还是生活上照顾他们，都表 现出这种强迫型人格特质，这种特质的人一般都不会去经商、不去主动跟人打交道，学计算机或者财会。所以第一，你的底色是强迫型人格特质，性格当中容易焦虑。

现在达到临床诊断标准的有两个病，第一个经前期烦躁，因为你跟月经周期有关，来月经之前重，月经后面轻。第二有间歇性暴怒的问题，跟你爸爸及大弟弟是一类的病，都是脑内五羟色胺少，人容易冲动，光用教育不好理解，你的爸爸没有教育，容易发怒，一般都是在这种人群中有问题的多，你受过教育了应该就好了，可是你也容易发怒，很可能你有遗传倾向，这个遗传就是多巴胺系统或者五羟色胺系统出现了问题，经前期烦躁和这 种冲动控制不好，间歇性暴怒，都是五羟色胺低的问题，所以听起来像个家族性的问题。

治疗方面第一个就是运动，多运动肯定是有好处，第二就是生物治疗必须使用一种 SSRI 之类的药物，首选是百忧解，左洛复这类的药。你上次用的三个药搁到一块，看来副作用比较大，只要用一个药就好，用左洛复也好、百忧解也好，然后试一下。很可能用了这一个药能让症状有所缓解。心理治疗方面现在已经证明间歇性暴怒、经前期烦躁最有效的治疗就是认知行为疗法，简单来说是对每一件事换个看法，比如说看到那自行 车，那个人就是把它拿走了，把别的车撞坏了，你就生气地想：“你为什么把好好的自行车撞坏！”

他们做的确实不对的，素质比较低了，但是你得换个角度去想，共享单车本身也是一个制造故事骗投资人钱的骗局（编者注：OFO 共享单车破产事件），他们这种生意模式早破产和晚破产区别不大，咱们不参与砸车，不参与违法，你干嘛要自己气？

包括大弟弟路怒的事情也是一个道理——如果换个想法，抢道的人也许真的是有什么急事，那就让他先过去吧。这样想，当然就不容易在路上与人吵架了，这种转变思路的方式就叫调整认知。

社会资源方面，你已经商业环境下工作了很多年，如果以后有机会调整工作，尽量选择跟人打交道少的岗位，商业也可以是进货、管理东西，像你这样比较追求完美、比较较真的人，可以统计报表、统计材料，而不是天天跟容易变的人打交道， 得规避这些事，听说你还在学心理学，可能就更能理解这些事。你得的这个病很可能有遗传也有后天的因素，所以是间歇性暴怒的基础之上有经前期烦躁，还有这些强迫型人格特质。

再简单总结一下来说，治疗就是运动加上五羟色胺再吸收抑制剂，例如：百忧解、 左洛复；心理治疗是用认知行为疗法，调整认知、然后情绪就受到控制了；社会资源就 是尽量做一个人际关系比较简单的，值夜班少的岗位，听得懂吗？

评估的作用

评估是整个咨询和治疗开展的基础。评估，依靠的是来访者提供的信息，但把这些信息如 何梳理清楚，能够相对准确的描述依靠的是来访者概念化的能力。同时把评估的结果反馈给 来访者，在信息沟通、心理教育和动机调动方面对于治疗过程也有重要的作用。

所以我们能看到在反馈评估结果的时候，督导医生会把问题进行操作性的、具体的考察，并且把当前问 题的组成成分以及前因、后果的来源从行为的、认知的、背景性的和人际关系等各方面来进 行分析，帮助来访者“看到”看到自己的模式，并且与此同时也关注到来访者个体的和环境资源以及潜力的部分。

30. 来访者：我听得懂，就是我在听你说共享单车的那个部分，我觉得咨询师应该是把我讲 的写错了，不是共享单车，但是你所讲的意思，我听明白了。

31. Z 医生：对的，跟那个没有关系。

32. 来访者：对对，但是我就有这个毛病，会来挑，我明明讲的不是那样的，为什么你要讲那样的故事？我内心里面就是想去纠正这个事情。

33. Z 医生：对的，所以说你有强迫型人格特质，这就是你的病，太容易较真儿，控制不住， 所以控制不住最大的特点就是发脾气了呗。

34. 来访者：对。

35. Z 医生：总体你是爱挑剔的，甚至说发微信那红点那儿就是强迫地要去点开，但细节不重要了。

36. 来访者：对对。

37. Z 医生：可是你这么去较真就容易有这问题，你还有什么问题需要我马上回答吗？

38. 来访者：我经常和别人去讨论一个问题，喜欢把问题一定要讨论得清清楚楚、明明白白。

39. Z 医生：对的。

40. 来访者：在工作中、生活中，经常会发现让我特别困扰的事情……

41. Z 医生：这就是人格障碍了，我们现在暂时不给你诊断那么多病了，你回去查一下，三类人格障碍里的 C 类。

42. 来访者：好的。

43. Z 医生：清楚了？

理解来访者行为

在30段来访者的谈话中，为了咨询师报告中的出入而特地的“纠正”或者说“申诉”，这个 行为本身的意义看案例的您是如何捕捉和理解？虽然本案例是通过电话进行的会诊，但我们所能看到的“外显性”行为与来访者日常的行为如何联系起来是非常关键的部分。

能看到“申诉”之后，在32、38段时来访者也开始对自己的行 为特点进行总结，这一方面当然包括了对自己刚才行为的解释（可能有不好意思、道歉或说明的意味，我们且不去深究），更重要的是，那份“不得不去抓住细节纠正，很难自控”的思维和行为模式本身也已经呈现在来访者的意识层面。

而如何处理这个行为模式也是临床工作者需要去根据自身对来访者的理解、自己所依据的理论以及评估标准来处理的。因此，访谈始终是一个动态化的过程，评估也需要我们不断地思考并进行补充，同样是个动态化的过程。

44. 来访者：我想问一下这个病，其实我对药物是有一点排斥，所以我就是想了解，是不是 要一直服下去？或者是服到什么程度，它有所缓解就可以停掉？

45. Z 医生：对的。一般得用一年了，6 个月以下没有效，平均是 9 个月，最快 6 到 8 周就 能见效。我大胆地预测，这个药加上 CBT 两个结合起来，对你特别有效。

46. 来访者：就是说药物必须配合认知行为疗法一起来治疗？

47. Z 医生：对的，你还有其他的问题要问吗？48. 来访者：没有了。

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