（一）引言

如果情绪会说话，它们的语言大概是这样的：

“我内心感觉悲伤，我好像需要一些安慰”

“我似乎非常紧张和不安，有没有什么人或事能给我一丝慰藉让我感到轻松一些呢”

“所有事情都让我感到沮丧和挫败，我特别需要得到认可，需要成就感”

但有时候内心的痛苦太痛了，我们的理智和情感都接收不到情绪传递的信号，反而是身体一直在承受着各种痛苦。

医学和心理学领域有各种理论来解释这种情况，例如“心因性疾病”“情绪问题躯体化”等等。不过今天，我想把这些解释先放一边，不管如何解释，问题已然呈现，我们更要尝试解决它。

然而，当一个来访者张口闭口总是绕开情绪痛苦，只谈道理甚至只谈躯体困扰时，这样的情况对精神心理工作者来说是一种非常大的挑战。

因为TA不说，我们就很难知道TA内心的痛苦和真实的需要是什么，就很难真正帮助到TA。

所以，今天，我们就来跟随蒋蔚教授督导的一个排除躯体性疾病的案例，来探索学习如何去帮助用躯体症状表达情绪的来访者，也可以迁移到那些过于理性，无法直面内心情绪痛苦的来访工作中。

（二）案例简要背景

基本信息：A女士，64岁，退休，退休前在单位离退休办公室工作，已婚，育有一个女儿。胞5行5，上面四个姐姐。

躯体症状：40多岁时开始注意紧张和做精细活动时手抖情况；2006年（47岁）出现舌头发麻“被烫”的感受，咬着牙说话，有意识放松。2020年疫情后手抖腿抖加重，2020年7月开始因手抖腿抖问题就医，脑扫描、甲功检查无异常，药物治疗和针灸治疗，感觉无效果。2021年“灼口综合征”。做事情冒汗、累，服用中药10多年，3~4年前加重，2020年换医生后感到中药有效。

重大生活事件：母亲2005年查出癌症。2016年退休。婆婆2014年老年痴呆， 2018年送养老院，2019年6月去世。父亲2018年住院，2020年11月去世。家中这些老人生病送终都是来访者在照顾和操持。2021年11月，丈夫脑梗，治疗后生活能够自理。

核心心理表现：17岁插队，觉得社会是灰暗的，就没高兴起来过，到现在就是觉得生活也就无非一日三餐，没什么意思。

（三）访谈实录及学习要点

节选第一段：访谈进行至15分钟左右，与来访者澄清核对躯体上的症状和问题之后，蒋蔚教授开始询问和关心来访者的退休生活状况。

蒋蔚教授：那下面我想来问你一下，你的这个整个的生活状态，你今年64岁，你退休几年啦？

A女士：退休六年。

蒋蔚教授：退休六年了，那么咱们说一说，当下，平均来说过来的这两三个星期，你觉得你整个的这种生活状态，和你自己脑子里面想象的退休以后你应该是一种什么样的生活状态来比，你觉着是比你想象的要好，还是比你想象的要差，还是跟你想象的是一样的？我说的这个想象，那肯定就是在以前啦，比方说你在比较年轻的时候想象的退休以后应该是个什么生活，或者是你六年以前你退休的时候，你想象的你的退休生活应该是什么样，和现在最近两三个星期平均的你的退休生活状态来比。如果我跟你说的不清楚，你要问我，不要客气。

A女士：怎么说呢，我原来，想，曾经想象过，我自己印象很深的是想着我要退休以后把家里生活安排好，要搞得窗明几净，但是现在做不到了，已经体力跟不上了。

蒋蔚教授：嗯，嗯，还有呢？

A女士：应该来，对我来说，我对现在的生活应该还是比较满足的，没有什么可发愁的，没有什么可担忧的。

蒋蔚教授：我现在不是这样问你的。

A女士：嗯。

蒋蔚教授：我不知道你听明白我问你的问题了吗？

A女士：嗯。您是想？

蒋蔚教授：我的问题我再说一遍，你最好是重复一遍我的问题，然后再回答。我的问题是你当下的生活状况。因为你从退休以后，你经历了一些事情，对吧，疫情，父亲去世，老公得了脑梗塞，这些事情对对任何一个人来说都是一种压力特别大的一种打击或者是一种挑战啦，我们现在不来不来讲那些事情，一会儿会讲，但是当下来说，我想知道的是，你过来的这两三个星期，你的生活平均来讲，这种状态跟你原来想象的退休以后你的生活状态，会是一个什么样，你比相比起来，你觉得是比你想象的更好，还是比你想象的糟，还是和你想象的基本上一样？你，你可以把我的问题重复一下吗？

学习要点：当被关切询问曾经对退休生活的期待，以及当下退休生活满意度时，来访者第一反应其实是负面的，触碰到了内心失落和情绪消极的部分，但很快“溜走”，转而说自己“不必发愁”“没什么可担忧的”。对此，蒋蔚教授的回应是，立刻打断来访者的“溜走”，重新澄清问题，等待来访者重新聚焦。

节选第二段：虽然来访者重新聚焦问题，但似乎已经开启防御，继续“溜走”开始描述自己生活各种“不必发愁”的内容。在陪伴和等待来访者“溜走”一段之后，蒋蔚教授抓住来访者第一反应时的负面信息，再次聚焦，关心来访者退休生活中唯一表露出来的那部分失落。

蒋蔚教授： 好的，那就是你感觉到比那时候好，与此同时呢，你又还有想法，你原来是想你退休以后，你家里会窗明几净，但是现在你感觉到你做不到了，因为你什么原因达不到。我的理解对吗？

A女士：对。

蒋蔚教授：那你能不能讲一讲，你觉得是什么样的原因，你达不到你可以让家里装窗明几净？

A女士：体力不行了。

蒋蔚教授：体力怎么个不行法？你今年64岁。

A女士：那我现在就，就是做个菜扫个地，我都直冒汗。

蒋蔚教授：你这个做个菜扫个地都直冒汗，是因为是夏天的原因，还是春夏秋冬都是这样？有多有多长时间啦？

A女士：不单单是夏天。冬天也一样。

蒋蔚教授：你这有多长时间了？

A女士： 哎呀，怎么说，是渐进的吧。

蒋蔚教授：那怎么渐进的呢，就至少你知道你有这样的一个现象，有多长时间啦？

A女士：比较严重的也就是这，最近这几年3、4年。

蒋蔚教授：最近三四年，那你有喘吗？

A女士：不喘。

蒋蔚教授：就是觉得冒汗，觉得累。

A女士：对，就是觉得累。

蒋蔚教授：就是这个冒汗，你觉得是因为累的原因冒汗？有三到四年啦。

A女士: 对。

蒋蔚教授：不是因为移情，父亲的死亡，以后就变得特别明显了？这些都是在疫情以前，在你父亲生病去世以前，你就已经注意到你有这些原因啦？

A女士：对。

蒋蔚教授：那你去看过医生吗？

······

蒋蔚教授：那就是说你这过来这两年多，你这个医生给你开的药，你觉得还是很管用的了，这个中药。

A女士：所以我一直在他那儿吃，我也吃，关键是找不到能有什么，哪个大夫能给我把这个病去根儿。我是交给他一个课题。

蒋蔚教授：那你在整个的这个过程当中，好像是你觉得累减轻了，冒汗减轻了，但是这个抖好像又出来是一个新的病，或者是有加重的病吗？我理解的对吗？

A女士：这个我就是在这个医生这儿，就是冲着抖去找他治。他针灸同时可以开中药。

蒋蔚教授：那他给你治的这个抖有效果吗？

A女士：不明显。

蒋蔚教授：不明显，那他怎么解释你的抖呢？

A女士：也解释不了。

学习要点：可以看到，即使再次聚焦，来访者对此种生活预期落差的解释，仍然是“躯体上的累、冒汗”，而蒋蔚教授则试图带领来访者看到，她的这种躯体上的累，并没有一个合理的医学上的解释，同时也捕捉到来访者这种生活预期落差的背后，是一种无力，也就是抑郁的表现。于是在随后的访谈中围绕抑郁进行更深层次的评估。

节选第三段：对抑郁的评估，以及启发来访者关注生活积极面。

蒋蔚教授：好的，那刚才我问过你，你觉得你当下整个退休以后的生活状态。你自己感觉到比你原来没有退休以前想象的反而是好一些，那我再想问的呢，就是说，你在过去这一段时间里面，有没有过在一个时间段里头，我说的这个时间段是至少要有两个星期，这两个星期里面基本上大多数的日子里，你都有这种感觉，每一天里头呢，至少有多半天你都是有这种感觉--就是你感觉到生活很没有意思，生活就是让你感觉到，好像是，就像背着一个大包袱一样的。或者就是感觉到呢，情绪是那种很心灰意懒的，或甚至于就觉得挺哀伤的。就你在过去，你现在回忆起来，不管是你从退休以后，还是从退休以前，就是追溯到你能追的时间吧，因为张医生讲过，就是你17岁下乡以后，那时候你感觉到好像生活都是灰色的，那个时候我不知道有多长时间，那么但是呢，我现在就想着，咱们先把那个下乡那段呢，先把他排除在外面，就是说从你回城以后，你现在回想起来，你的生活过程当中，有没有那么一段时间，你的心情是处在那种样的状态下的。

A女士：嗯。怎么说呢，我。不是太，不会说是持续的，觉得没意思，但是一直就是我们要聊起来这个事儿，跟同事聊起来这个事儿，我会开玩笑似的说，其实每天也就吃这三顿饭。嗯。也没太大意思。但是生活当中该怎么进行还怎么进行，还是不会，不会说想着去自杀或者是干什么。

蒋蔚教授：不会想着自杀。

A女士：但是有一有一点，我要是买保险的话，我会跟业务员问清楚，有没有两年以外自杀就可以理赔的。

蒋蔚教授： 嗯。这个觉着，每天也就是吃三顿饭，除了这个以外没有什么意思，这个一共有多长时间了？

A女士: 这个好像一直都有这个感觉。

蒋蔚教授：大约从什么时候开始，就是就因为我所知道的是你17岁下乡的时候，但是我不知道你这种感觉是在没有下乡以前就开始有了，还是下乡以后有了，回城以后又没有了，然后后来又有了。

A女士：好像从那时候有了以后时不时的会这么想。

蒋蔚教授：那么你说的这个时不时地这么想就是，每一次当你有这种感觉，大约能够持续多长时间。

A女士：这个会持续多长时间，我是那么想是那么想，但是不是很纠结。

蒋蔚教授：我知道想和纠结不一定完全划等号，但是我现在需要知道的是你的想，你脑子里面的这种想法，如果你能够感觉到有这种想法的时候，他大约会持续多长时间？

A女士：这个不会持续很长时间了，说了就说了，就过去了。不会整天想着这个事儿。

蒋蔚教授：不会整天想着这个事儿。

A女士：对。

蒋蔚教授：那么你自己觉得你的生活整个的平均起来，和你自己理想当中的那种生活相比，你觉着是完全一样？还是比你理想中的那种好的美好的生活要更高，还是比你理想中的那种美好生活要差一些？

A女士：我好像没什么理想，我最认命了，是什么就接受什么。

学习要点：在这一段，蒋蔚教授评估出了抑郁，但之后的落脚点，是回到来访者的生活，询问和启发她曾经对生活的向往，也就是积极面和希望。我们知道抑郁的核心是习得性无助，往往会关注消极面，所以蒋蔚教授这样的询问也是一种潜移默化的干预和影响，试图勾起来访者对积极面的关注。

节选第四段：当谈及内心的失落，蒋蔚教授引导来访者重新看待生活，而来访者依然是否认和回避，无法直面心理层面的内容。因此有了下面的面质和挑战。

蒋蔚教授：那你为什么会跟别人聊天的时候就想起来？嗨，生活就是三顿饭，没有什么意思。如果你有一个非常要好的朋友。或者是你自己的女儿如果跟你说这种话的时候，你会怎么想？

A女士：我可能会劝人家。但是我要跟人家说也是开玩笑的，那么说。

蒋蔚教授：你会怎么劝，咱们现在，如果你女儿跟你讲，嗨，生活就是一天吃三顿饭，没意思。你会对于她这种话，你会认为是怎么回事儿，然后你会怎么去劝她？

A女士：她要跟我说这个话呢，我得很紧张。

蒋蔚教授：怎么，你会因为什么紧张？

A女士：嗯。

蒋蔚教授：然后你会跟他说些什么？

A女士：我不能让他有这种想法。

蒋蔚教授：为什么？

A女士：嗯？

蒋蔚教授：为什么？

A女士：他得好好活。

蒋蔚教授：怎么叫好好活？你能够给我们更详细一点的定义吗？怎么样的活法在你的脑子里面算是好好活？

A女士：定义。好好活呢，就是他很要，人生当中不管遇到什么事儿，要乐观向上。

蒋蔚教授： 怎么个乐观向上法？

A女士：嗯。

蒋蔚教授：那她说，妈妈，你这三天两头的，你就会说，嗨，人生就是每天吃三顿饭，没有意思。

A女士：我跟女儿没说过这话。

蒋蔚教授：我知道你跟女儿没有说过，你在她面前，你是把你自己藏起来的。

A女士：呵呵呵呵。

蒋蔚教授：你要不是这么藏着，你也不会这里不舒服，那里不舒服了。

A女士：呵呵。

蒋蔚教授：你为什么要笑？我现在跟你谈一个非常严肃的事情，你能给我解释一下你为什么要这样笑呢？

A女士: 为什么笑？

蒋蔚教授: 嗯。我在跟你谈一件非常严肃的事情，而且我觉得你也意识到是一件非常严肃的事情。对吧？

A女士: 嗯。怎么说呢，我因为我跟我同事说这种话题的时候，我就是笑着跟人说的。就像开玩笑一样。

蒋蔚教授：我知道，我听得很清楚，但是这种所谓的笑话，它反应了你内心里面的真实的东西。

A女士: 嗯。嗯。

蒋蔚教授：那么你呢？我现在就是希望你能告诉我。你为什么要来掩饰这种样的感受？

A女士: 掩饰吗？

蒋蔚教授：我是这样理解的，也许你不一定接受。因为你跟我说了，你的这种感受的不是一天两天，一年两年啦，你可以说从下乡开始，你就经常的心里面会冒出这种样的感受来。这个我想你自己其实很明白，这不是一个正常的感受，对吧，因为刚才当我用你女儿作为一个例子的时候，你马上你就反应到这是不可以的，我女儿不可以有这样的心态。

学习要点：蒋蔚教授通过将来访者的状态带入到她最关心的女儿身上，请她思考如果女儿出现同样的觉得生活没意思，她会如何处理，借此引出她内心其实明白自己的状态需要被关注和关心。并且也直接指出来访者的外在表现和真实情感不一致的地方。有了前面的信任基础和逐步谈及本质问题，而且蒋蔚教授用了很开放的态度来叙述专业角度的理解，允许来访者不接受这个解释。在这样情况下，来访者基本能够接受这样的挑战和面质，启动内心的思考。

节选第五段：心理教育，认知重构。

蒋蔚教授：现在我给你指出来了，你觉得这种样的心态。你觉得对你的这种健康，从四十来岁就有干什么事，然后就会发抖，对吧，然后到了这个。到2005年的时候你才多大岁数，都还没有50岁呢，你就开始有这种觉着这个口腔里面的灼口的这种表现，然后后来又有这种，你看你这个应该说在60岁的时候，你就开始有这种，都不是60岁了，你大概还不到那个年龄，你就开始有扫地、做饭，就觉得比较累，就开始冒汗，那么是到了过来的这三四年，这些症状才变得很明显了。这些症状告诉我，作为一个内科精神病联合专业的一个医生来说，就是说你心理上，我说的这个理是道理的理，不是里外那个里，就说明你心理上有很多很多的负担。你没有能够真正的是面对它，把它向你可以信任的人去敞开，真正的去探讨这个事情为什么会是这样，怎么样能够把这种感受给让它减轻，然后慢慢消除。你知道这个是不正常的，但是不一不知道什么，我觉得你心里头有怕。我不知道你怕的是什么。那如果你能够把这个怕。跟我在这里讲一讲那最好了，如果你要是觉着我们这是一个教学的平台，这么多人都听，你不愿意，那你可以在我们这个面谈以后呢，你可以继续跟张医生，或者是如果张医生没有时间，或者我们美利华平台呢，心太阳平台，我们可以再帮你找个医生，就说你心里头，这个心里头是里外的里啦，不是那个道理的理了，就是你心里头压了很多很多的让你心情不舒畅，让你害怕，让你焦虑的东西。

A女士：嗯。

蒋蔚教授：你一直是采取了一个压下去吧，哎呀，这压下去肯定就就无所谓了，但是呢，我们的心理，这就是那个道理啦，那个道理那个心理啦，它不愿意，这是我们大脑里面的一部分的这个结构，它在这里管理着我们，你以为那个你用高压锅做饭。你可以到时候就上面那个阀你给它堵上，你就在那儿煮煮，你觉得可能吗？那么我们这个人的身体跟那个是相似的。你心里头有这么多的让你不舒畅的事情，你一直基本上都是采用的，把它压下去吧，无所谓，我不想它，对吧，我可以继续生活，但是你的这个不想它，你可以继续生活，没有真正的把那些问题用一个积极的方法去解决，所以他就埋在你的心底里头，然后就越积越大，越积越大期到了一定程度就开始了，这里给你来一个不舒服，从这里开始往外冒冒冒冒到一定的程度，又从那个地方开始往外冒冒冒冒冒。

A女士：确实前面的这些这些年，回想起来压力确实比较大。但是现在现在等于是累积吧。累积到现在，因为我在我们家最小吗。

蒋蔚教授：对。

A女士：那我应该是一直身体最好，所以所有的事儿我都冲锋在前。那个。可能是。有点劳累过度。所以累积下来的话，这个现在这个状态。

蒋蔚教授：你说的这个劳累过度是指的体力上的劳累过度，还是指的心理层面上的劳累过度？

A女士： 都有。

学习要点：蒋蔚教授首先是指出来，从专业层面来看，来访者的躯体上的难受是与心理痛苦相关的，并且用一个高压锅的比喻，帮助来访者理解她的痛苦是怎么形成的，以及需要通过什么方式调节。我们可以看到，在这样充满关怀，又贴近来访者能够理解和接受的方式，最终来访者开始思考，自己付出挺多，身体和心理上都有些超出负荷了。

（四）思考与讨论

这个案例的表现，在国内非常普遍，很多抱怨躯体上各种疼痛、不适的人，到综合医院各种就医检查，查不出任何问题，药物治疗没有明显效果，然后又继续辗转各个医院各个科室。虽然很多医生能识别判断是心因性，或建议精神心理科就诊，可即使来访者踏入精神科，接受心理咨询，TA依然也不清楚自己内心心理健康是怎么回事，甚至很强烈的惧怕和抗拒，担心自己被贴上“精神病”这样的标签。

因此，作为精神心理健康专业人士，我们真的需要认真思考：如何理解到这样的来访者TA们内心真实的需要是什么？如何帮助TA们从内心真正接受和重视心理问题？

结合这个案例的学习和复盘，专业团队及朋辈之间相互交流和探讨，大家共同得出以下结论：

良好的咨访关系是一切的前提，这样的来访者回避心理问题，惧怕“心理问题”成为一种负面标签而被评判，我们要更多关心TA们，就像蒋蔚教授做的，关心她的退休生活是否过得满意，退休后是否过着自己曾经想象过的美好生活；

“疾病”与否的问题，并不一定是我们与来访者探讨的重点，我们允许她不接受自己有“某种心理疾病”，但我们希望她看到并接受自己内心的需要，尤其是情绪情感层面的需要；

以上两个问题，需要时间，需要过程，需要精神心理工作者充分的耐心和娴熟的专业技能。

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