来访者基本信息：33 岁，男性，初中文化，理发师，已婚有子，孩子目前 4 个多月， 身高是 163，体重是 72.5kg，BMI 是 27.3。

目前用药：舍曲林 100 毫克一日三次，奥氮平是 2.5 毫克每晚一次。

访谈实录

1. 张道龙医生：请你现在讲一下，这次为什么来看病，为什么在吃这些药？

2. 来访者：我是，我讲一讲，吃药我来这里看病主要是一个去年的时候有一个精神科医生， 他推荐的，他说可以来这里会诊，我是外地的。

3. 张道龙医生：好嘞。

4. 来访者：还有一个，就是我吃这么多药，因为我原来在 9 年前 24 岁的时候，就出现了这个强迫，他说医生诊断为强迫，都是我去，说一下我 24 岁之前的时候。

5. 张道龙医生：好的。

6. 来访者：就是那时我是开店，理发店，之后我去洗浴中心，就是自己身上有个小伤口，我去洗浴中心，去洗那个浴，洗了之后我都感觉回来就很害怕，觉得有伤口，会不会被传染， 我就害怕得传染病。我就不停地在网上搜，搜了之后，说什么创口什么什么，我就很害怕， 很害怕之后我就去检查，检查之后都没问题，没问题我还是不放心，有说是三个月，有些说是半年，有些说是一年，我就陷入了这种困惑当中，之后去我们当地医院检查，说是焦虑障碍，焦虑状态，就给我开了那个百忧解一天吃三次，和阿普唑仑，还有欧兰宁吃 1/4， 14 克装的那种，吃 1/4，吃了之后感觉要好一点。好一点之后店我就没开了，没开了之 后慢慢的又运动，各方面，还有做心理咨询，慢慢都恢复了一些，之后还是有些反复，之后我耍朋友都感觉很害怕，感觉都有点障碍，都很焦虑，会不会得传染病，反正就是想那些，一天。之后反复了，但是之后又吃了，改成舍曲林，舍曲林吃的是 4 颗，3 颗，吃的是 3 颗，3 颗之后还好，反正是反反复复，反反复复了之后我都开始慢慢的忍受这种痛苦， 我开始都好一些了，好一些之后就结婚了，耍朋友了，结婚的时候，反正我那时候是很焦虑。现在结了婚之后，有了小孩，我舍曲林这些原来吃的都减量了，都是一天吃一颗，或者说有时候都没有怎么吃，其他的药我都没怎么吃，就吃舍曲林，欧兰宁我也没吃，也不是说一直都在吃欧兰宁。结了婚之后这次又复查，说我有牛皮癣，有银屑病，我都很害怕， 很害怕的话，会不会给我检查出来，因为原来我这个银屑病，原来最开始的时候，10 年前我脚趾头上的这个银屑病，医生当时候说不是银屑病是神经病皮炎，十多年前的时候， 但是现在我都开始有一点什么怀疑医生会不会这次又给我诊断错了，说是牛皮癣，我又害怕有严重的疾病。我姐姐生病了，得了皮肌炎，是比较严重的病，芥蒂组织病，我就很害怕，我会不会得这种严重的疾病。我就很焦虑、很紧张。

7. 张道龙医生：嗯嗯。

先占观念与强迫思维的区别

先占观念：在是指个人头脑中的那些优势观念。优势观念可以说每个人的某个时期可能 都有，比如高三学生以高考为前提的思考模式；在人群中我们会有“三句话不离本行” 的描述，指的就是职业性优势观念的显现，但这种情况显然并非都是病态的。

强迫思维：指感受到反复的、持续的、侵入性的和不必要的想法、冲动或表象，并引起 个体显著的焦虑或痛苦。

从第六段中蓝色字段可以看出，本案例中的来访者在有外界事件发生时焦虑情绪加重， 且先占观念都围绕着自己的健康问题（或是不存在的、或是有症状但轻微的），数年沉湎于 自己有病没病的担忧及反复就医中。这显然不符合“闯入性的”强迫思维范畴，而是基于某 种外界压力的焦虑加重，且聚焦性的反应在对健康问题的关注上。形成这种对健康的关注是 【结果】，那么这样的模式是从哪里来的？为什么会这样？这是临床工作者头脑中可能浮现 的问题，那么要怎样去了解呢？

8.来访者：这次医生给我开了 6 颗，他说我这个有点重了，我不知道我这个是不是强迫症， 诊断的有没有错，反正我害怕都是什么呀，就是害怕，主要是害怕那个，就是病，其他的 我都还好，都没有说，原来害怕那个艾滋病什么病，但是我检查了，这么多年了，我小孩 也生了，我就觉得我都不害怕这些了，没有这些害怕了，原来怕那个传染病这些什么什么， 就这样，这次吃的药确实量有点大，医生说我这个，本来这次医生给我开的药，他事后加到 6 颗，原来我本来吃的是 4 颗的舍曲林，加那个律康一次 2 颗，一天吃 6 颗，我觉得那个律康没有什么效果，我私自把它停了，停了之后医生说，你可以不用吃那个律康，就给我吃那个德巴金，但是我在想德巴金那个药对我银屑病，那是含锂剂的药，对我银屑病好像有点冲突，锂剂的药吃了对银屑病会加重的，我觉得。它每晚上吃一颗，他本来给我 家。

9. 张道龙医生：对的，我想问一下，你说那个几克我不知道，就说你现在的舍曲林 1 片是多少毫克的，你知道吗？

10. 来访者：1 片是多少毫克，我不清楚，反正我知道舍曲林我每天吃的是 6 颗。

11. 张道龙医生：一天三次？

12. 来访者：三天三次，早中晚。

13. 张道龙医生：早中晚，完了每次是 2 片？

14. 来访者：嗯。

15. 学员：一片是 50 毫克。

16. 张道龙医生：一片 50 毫克，那是 300 毫克。好了，那是最大剂量。完了奥氮平是 2.5， 是一片还是半片？

17. 来访者：我吃的是 1/4。

18. 张道龙医生：那一片是 10 毫克？

19. 来访者：对。

20. 张道龙医生：好了，那没有问题。你这样的组合有多长时间了？

21. 来访者：这样的组合的话，我原来吃，差不多隔了应该有一个月左右。

22. 张道龙医生：才一个月？

23. 来访者：嗯，原来是吃的律康和 4 颗舍曲林。

24. 张道龙医生：好嘞。我就说那这个增加完剂量以后，跟你没有增加，4 颗就相当于是 200 了，你现在用了 300 毫克，不要再增加了，在加上咱们现在这个奥氮平加起来，跟两个月之前比，现在又变得好一点吗？焦虑低一点。

25. 来访者：要稍微轻一点了，但是还是会，在网上会看，我喜欢在好大夫上看，有时候问一下医生，看一下这些。

在行云流水的对话中进行沟通

在首诊中我们通常会与来访者从疾病、症状、成长史、个人史、家族史等各方面系统的进行诊断评估以确定可能的医学治疗方法。

然而在访谈中这些内容并非上严格依照某种“顺序”或“模版”规则出现的。所谓行云流水的对话就是在不打断来访者语言流畅性及自由度的情况下收集必要的信息。

比如在这个谈话中，在很早的阶段说谈到了用药史。这里，访谈医生非常贴合着来访者的情况去一一询问了过去用药的剂量、疗效及感受，而没有打断或绕 开。既顺应了流畅性，同时也为后面的治疗方案服务。

大家需要摒除的一个误解是，因为本次的访谈者是医生身份，所以肯定会更关注药物信息，或者“我只是咨询师，我不能下诊断或处方，所以关于用药可以忽略。”这实际都不是以来访者为中心的思路。

相信当代大多数心理健康专业人员都赞同生物-心理-社会模型，那么，在这个框架当中来访者所谈及的问题均应获得均等的关注。作为咨询师话题进展到用药，我们需要关心的也是来访者对于用药有什么样的感受、体验及担心？并非是让咨询师去调整用药本身，而是理解来访者对药物或其他任何治疗方式、自身对病情变化的体验的机会，做咨询师可以做的事 ——处理他的失败感、讨论他的担心、与他共同思考在就医过程中的困扰等等。

选择放弃或绕开这个话题，是基于对这个部分知识上的空白产生的焦虑与担心？还是对 执业边界僵化的理解而放弃？还是有意识的稍做搁置后面再谈？这其中的感受还需要每位临 床工作者自我反思。

26. 张道龙医生：主要看你是不是得潜在的病，是这意思？

27. 来访者：嗯，会不会没给我检查，会不会像 10 年一样给我检查了，我姐姐又生病了，我害怕会不会成她那样。

28. 张道龙医生：好嘞，我现在先说这一点，完了咱再说别的，我听懂了。好了，那我现在问你几个问题。

29. 来访者：嗯。

30. 张道龙医生：第一个你有平常喜欢干净天天洗手吗？

31. 来访者：没有没有。

32. 张道龙医生：有没有家里的家具要摆放？

33. 来访者：没有没有，都没有，都没有。

34. 张道龙医生：有没有拔头发或者抠皮肤，或者咬手指甲这样的？

35. 来访者：都没有，但是我有一个习惯就是咬嘴皮，这个位置有一点，但是咬了十多年了， 但是我没觉得这是一个烦了。

36. 张道龙医生：就是咬你的嘴角？自己吃自己的皮？

37.来访者：嗯，这里，有时候会咬，但是我没觉得这个是烦了。

38. 张道龙医生：好嘞，爱不爱囤积东西。

39. 来访者：没为这个焦虑。我妈妈爱干净。

鉴别诊断的过程

所谓鉴别诊断，顾名思义就是从相类似的症状中探究疾病的本质。这里需要的是对症状从发生、发展及转归有全面的了解。

本案例中的来访者听起来有对疾病的焦虑感，那与此相关的有哪些问题呢？在 DSM-5 中疾病焦虑障碍归属于【躯体症状及相关障碍】的章节，主要表现是担心自己生病并反复就医救治，是一组与焦虑的相关性更强；而在最新的 ICD-11 中，这个部分还被称为【疑病症】， 归在强迫障碍的章节当中。我们可以看到主诊医生从 26 段开始，确认就医行为对于来访者的意义（第 26 段），到询问强迫症最常见的【清洁、对称】（第 30、32 段），强迫谱系中的【抠皮、拔毛、囤积】 （第 34、36、38 段）来进行鉴别，来访者基本都给予了否认， 也就是说，除了对可能出现的疾病有担心，他并没有其他明显的强迫行为，也没有对某种强 迫观念、强迫思维的报告。而在这些症状中，“我没有，但我妈妈有。”（第 39 段），话 题转到了家庭成员的身上。这时候是一种对话题的“选择”，是按照来访者的思路顺势问问家庭情况还是先搁置家人的问题，把他的情况搞清楚再说！是选择，更是一种工作方式。且看主诊医生的作法。

40. 张道龙医生：妈妈爱干净。

41. 来访者：我不爱干净。

42. 张道龙医生：妈妈是有洁癖，妈妈干净。爸爸呢？

43. 来访者：爸爸不爱干净。

44. 张道龙医生：好了，你听起来还有兄弟姐妹是吧？45. 来访者：还有一个姐姐。

46. 张道龙医生：那个姐姐有时候爱干净吗？爱焦虑？

47. 来访者：她心态还是比较好，焦虑的不重，她可能有时候会想，但是她还没有达到那种说有洁癖，这些没有，也没有。

48. 张道龙医生：她没有洁癖。

49. 来访者：她得了病之后，她还是很害怕，因为这个皮肌炎和肿瘤相关性很大嘛，她有时候还是会想，但是她没有影响生活。

50.张道龙医生：她也没有像你这样经常上网查？

51. 来访者：嗯，她查她可以控制得了，她说她也没有心理疾病，又没有吃这些药，就吃那些 治疗生理疾病的药。

52. 张道龙医生：好了。我还要问一下，她有没有也是家具要讲究摆放、洗手。

53. 来访者：她没有她没有。

54. 张道龙医生：穿衣服呢，穿衣服讲究吗？

55. 来访者：没有，我妈妈农村的穿衣服，她比较喜欢铺盖这些，她相对要讲究点。我姐姐还好，她没有这些情况。

56. 张道龙医生：就是你跟妈妈。完了爸爸没有这些毛病？

57. 来访者：爸爸没有。

58. 张道龙医生：好嘞，大致是这样，我听一下，看看你们家里是什么样的问题。好了，现在是这样的，你小的时候有没有很焦虑怕黑，恐高，有这些吗？

让问诊“离得开，回得来”

显然，主诊医生选择【行云流水】的与来访者工作。既然话题自然行进到了家人身上， 就请来访者说一说家族成员行为状况：他的父母和姐姐，看来除了来访者的妈妈，其他成员也都没有高焦虑的问题。那来访者怎么会如此“担心”呢？这是长大才有的问题，还是从小就如此？

第 58 段话题回到了来访者的身上。我们多次听到过道龙医生把问诊比喻为“共舞”，需要跟随的部分要跟随，这是建立良好的医患关系的前提，也是了解来访者表述能力、行为模式、关系状况的重要前提；同样， 需要带领的部分要带领，而不是一味的被“牵着走”，作为专业人员的工作，既是顺势而为柔和的，更是有章法的也更高效的。

59. 来访者：我没有恐高，没有怕黑现在，原来小的时候可能有一点怕黑，现在没有了。

60. 张道龙医生：没有了。那你总是担心这些疾病，你们家有谁有慢性病吗？或者是很早就去 世了，使你担忧吗？奶奶呀，爷爷呀或者其他的。

61. 来访者：爷爷小的时候去世了，我四五岁的时候去世的，我都没有印象了。

62. 张道龙医生：哦，不知道。但是你有没有，就是家里有的人，你为什么对疾病这么感兴趣， 家里有没有人经常得病，让你从小就观察别人得病这件事有吗？

63.来访者：我原来发现病的时候，我好像还没有，家里面没有得病的，就是我姐姐这两年得病了，两年得了皮肌炎，自身性免疫性疾病。

64. 张道龙医生：对，自身免疫病。好了，那妈妈有没有什么自身免疫病，比如糖尿病、甲状腺炎。

65. 来访者：她没有体检，但是她身体还好，她没有什么病，她有时候说腿有点不舒服，有时候说那个腿有一点那个，她说她不去医院检查这段时间，眼睛有一点，做了一个小手术， 眼睛有点近视。

66. 张道龙医生：她不知道有没有关节炎什么的？

67. 来访者：不知道，她没有检查，检查可能不严重吧。

从了解你面前的“人”，来思考他的“病”

患者本人没有其他的强迫行为，家族中妈妈有一些类似强迫的症状，那么来访者为什么不是向典型的强迫症方向发展，而是年纪轻轻的聚焦于健康问题呢？就目前我们对躯体疾病焦虑的了解来说，这样的患者群与普通人最大的不同是：每个人虽然对健康都有一定的焦虑或担心，但大都是暂时且可以很快缓解的，而躯体疾病焦虑的患者群中会持续关注来源于躯体感觉和变化的信息并由此产生一系列的痛苦感受，这种焦虑往往伴随着成长环境中影响，也就是说可能从他小时候，他的家人或其本人就常常是体弱多病的，或存 在某些医学上难以解释的症状与焦虑感重叠。因此从 59 段起主诊医生询问来访者童年的情况以及对健康话题关注的源头。

68. 张道龙医生：哦，好嘞。好了，那我现在大致是这样，那很清楚了，第一个你的诊断大体上是正确的，你这个病叫疾病焦虑障碍，意思就说总担心自己被漏掉了，很多疾病，是焦虑障碍的一种了，叫疾病焦虑障碍，然后毫无疑问你有些强迫了，只是不是典型的强迫症， 大部分都跟疾病焦虑有关，所以我们诊断你疾病焦虑障碍，但是你这里比较重的疾病焦虑 障碍，有强迫思维了，但是暂时不诊断你强迫症，但是它是一类的病，一类的病不是同一个病。

69. 来访者：嗯。

70. 张道龙医生：因为洁癖你妈妈这像强迫、爱干净这些事。然后这个疾病焦虑是焦虑的一种， 经常就是跟皮肤病共病，所以你跟你姐姐都是皮肤病，这个牛皮癣或者银屑病都是在焦虑状态下容易复发、容易加重，所以你整天担心那些事，得艾滋病得不了，你担心你得别的病也没有，你就这两个症状的病，一个是焦虑障碍，一个是皮肤的损害，就叫银屑病或者老百姓叫牛皮癣。

71. 来访者：嗯。

72. 张道龙医生：那该怎么，同时治，你要只治牛皮癣，只治焦虑不行，牛皮癣就是按照皮肤科去看，那我们得降低焦虑，所以就说你这病才能好。我的意思你叫它强迫症，你叫疾病焦虑障碍只是医学术语，你不懂，但是治疗都是类似的了。

73. 来访者：嗯。

74. 张道龙医生：你的那个舍曲林已经到了最高的剂量，就 300 毫克，我们不用再增加了， 但是需要增加的，如果是加到一个月你还这么重，我建议你现在就可以加了。加什么？奥氮平加到 5 毫克半片，1/4 加到半片，至少吃一年，6 个月到一年，把你这个停下来之后 牛皮癣就能缓解，完了你再加上运动，加上心理咨询。运动的意思让降低焦虑，如果你在 那多做一些头发，满地走，那也没问题了，相当于运动，劳动人民。如果你不干活那你得 想法运动，意思就说得把这焦虑降下来，药物是生物治疗，运动也是，但是如果你要是给 人家理发发多了，这反而挣钱，就不用单独运动了。但是晚上回家你得学正念，能在我们 这住院住一周帮你调药做正念都好，但如果是经济条件或者时间不允许，那你就得会聚找 一个人叫正念减压，让你怎么降低这焦虑，脑袋不去想这些病。

75. 来访者：正念我都听说过的，我就是不会呀。

76. 张道龙医生：是，你要我们这住院就得教你，但是如果你要不能住院，一会让医生领你参观一下。

77. 来访者：嗯。

78. 张道龙医生：如果什么原因不能住院，就得把这治疗方案告诉你，就得上当地找医生，教 你怎么做正念，这样你那个脑袋，什么意思训练你？从你整天担心的，我们还有一个，有一个病人天天讨论天文学，说这个东西就控制他这个焦虑，那你这是天天担心得病，意思 都是一个意思，都是焦虑，怎么让你凑焦虑你得这个病，到你想别的事，什么不焦虑想什么，你现在是什么焦虑想什么，那当然这就是你的获得了。

79. 来访者：我还有一个问题，就是我出现了一些问题，本来说我一会说，我这个手上，我手上这个位置，手腕上是银屑病，我都是很轻的，现在不严重，很轻。

80. 张道龙医生：对的。

81.来访者：医生说很轻，就外用药，就可以了，但是我又在网上搜，说什么，是什么副银屑病了，我就害怕副银屑病，我就去做了一个病理，病理做出来又说没有，又说不是副银屑病，不是副银屑病之后，我又担心说我姐姐皮肌炎，他说是那个，她有肌肉的这个症状和 皮肤的一些，但是我又害怕它，但是我这个又不是，因为我知道我姐姐那个，我知道，又害怕，一会又害怕红斑狼疮，我都开始担心这些了，我这个担心越来越多了。

82. 张道龙医生：是的，所以这病听明白了，叫疾病焦虑障碍。

83. 来访者：我这个算不算强迫症？

84. 张道龙医生：刚才已经说了，不是强迫症，但是一类的病，这叫疾病焦虑障碍，意思是总想自己得了某个严重的病。

85. 来访者：叫疑病症哈？

86. 张道龙医生：对，我们那个现在的名不叫，老的名叫疑病症，就是 20 年前叫疑病症，现在改名了，叫疾病焦虑。为什么？疑病症总是觉得怀疑，这个疾病焦虑的意思说你有根有据的怀疑，上网查找证据，找这些东西，实际上你没有，所以那个不是有点好像老百姓的 叫法，这个就是比较学术的叫法，就是过去说的疑病症，疾病焦虑障碍。

87. 来访者：嗯。

病名变迁的原因

疑病症，通常让患者难以接受的是似乎身体的感受是假的、装出来的、想出来的，否认了患者真实的躯体感受，而疾病焦虑障碍中强调的是对症状的“放大、过度或不成比例” 的焦虑感，这比疑病的贬损意义要轻一些，也更容易被患者接受。

DSM-5 中之所以把疾病焦虑障碍从强迫障碍中剥离，原因在于从神经环路的角度出发， 通过功能性核磁共振检查可知这两种疾病的神经环路放电并不相同。强迫症主要是在扣带回中激荡，这也是非常重度的强迫症在其他治疗手段无效时可以采取手术方法治疗的原因，而疾病焦虑障碍的放电更为弥散，不是集中在同一个环路中，因此，这两个疾病从症状上看可能相似，但从根源上来说并不相同。疾病焦虑障碍还是更接近焦虑障碍这 一组问题。

88. 张道龙医生：那我们得怎么去，但是它跟强迫症都是焦虑，强迫症是另一种焦虑，你妈妈 现在是，就是整天讲究卫生的，讲究对称的，这是强迫症。

89. 来访者：她现在，但是她没有吃药啊，她也没有什么困扰啊。

90. 张道龙医生：不是，就是轻中重度不一样。

91.来访者：嗯。

92. 张道龙医生：你这新发病的就重。那你这个，完了这是第一。第二点，刚刚问问你妈有没有自身免疫病，按理说你们两个兄弟姐妹都有，妈妈应该也有，我怀疑他是关节炎，风湿性关节炎就对了，如果什么都没有就比较奇怪了，按理说，你俩哪来的，也不是营养来的， 就是说哪块从她这来的，就对了。为什么？就这种焦虑障碍容易合并皮肤病，所以你姐姐 也是高焦虑，只是没发病重，所以你们家你是第一重，你妈妈第二重，你姐姐第三，是这 样情况。

93. 来访者：嗯。

94. 张道龙医生：那怎么弄？现在光说了没用了，目的是治疗了。所以你这个治疗刚才我不跟 你说吗，剂量得调，药用的种类对，就是剂量要调，奥氮平要增加到 5 毫克，到时候让李医生给您解释。第二个，再重新说一遍，你的诊断叫疾病焦虑障碍。

95. 来访者：嗯。

96. 张道龙医生：然后你的治疗生物心理社会，生物是运动，如果你要运动量够了，这药物要调，完了心理咨询做正念减压，用认知行为疗法，到时我们的医生出去帮你介绍，我们会诊完。然后社会的东西得强调，我得怎么办，不能天天上医院去，虽然你给我们创造了机 会，到处看病，让医生们都活的很滋润，但是你重要的挣钱也不容易，你得抓紧去，给孩子留点学费，对太太好，完了就工作上缓解一些压力，不是到处看病，因为你器质上的病变，躯体上的疾病轻，精神障碍重，你这都中到重度了，精神障碍，但是只是轻到中度这些银屑病，所以你倒过来了，总认为自己有大的躯体疾病，那这是你病的特点，我们光说没用，你得治，所以你这个病大致就是跟焦虑有关的一个病，基因来自于妈妈，完了不知道阴差阳错什么原因你没有回忆起来，这也没问题，不大，也不关键，就小的时候对这个疾病开始感兴趣，因为很多焦虑的人并不感兴趣疾病，尤其男性感兴趣别的事，就变成强迫了，结果你是感兴趣疾病，像女人的事，一般女人总担心自己得病嘛，所以我不知道你家是因为妈妈把你当女儿养了，还是说因为你是小弟弟姐姐照顾你多，就你们家里头阴盛阳衰，得问问你自己，妈妈姐姐很强势，照顾你，给你照顾的变成了，虽然是大小伙子， 但是思维像女性。

97. 来访者：妈妈很强势，有一点。

98. 张道龙医生：那对了，妈妈强势，姐姐也照顾你不少，是这意思吗？

99. 来访者：还好吧。

100. 张道龙医生：对的，就一般都是这样的家庭就把小男孩给养成女孩这样的关心，所以你 关心都是女性关心的问题，不是像男孩关心的问题，这样的，但是这就是思维方式了。

101. 来访者：妈妈很担心我，对病，吃药每次都要提醒我，觉得。

102. 张道龙医生：对的，你看我就说一定是什么原因把你培养成这样。

103. 来访者：她，感觉我结了婚之后还是这样子的，我觉得她。

104. 张道龙医生：对的，这父母就天天，因为你这宝贝儿子嘛，担心事，没事给你放到药罐里，人家是放到蜜罐里，你家是整个大药罐子提醒你，所以这就变成这样，所以它一半在 遗传，一半在养育。

105. 来访者：我这个疾病焦虑障碍要严重一些吗？还是强迫症要严重一些？

106. 张道龙医生：不一样，那个强迫症一般都是洁癖、对称，其他的事，疾病焦虑主题总是疾病焦虑，没有谁更好。完了强迫症他自己不去看病，因为他愿意洗手看啥病，我就知道 细菌，洗完就好了，所以你妈就不会去看病，那疾病焦虑那得天天看病，给我们创造了很好的就业机会，天天跟医疗系统打交道，疾病焦虑障碍比正常人 4 倍使用医疗系统，你得不断的查，各科都看，它就是这样的。那普通的焦虑是两倍，所以就变成了这样的一个状态，所以不好讲好与不好，这两个病，就有什么别有病，没什么别没钱，所以不好讲哪 个病好，这样清楚了？

107. 来访者：清楚了。

把个案概念化兜售给来访者

通常没有人因为打喷嚏、流鼻涕去看医生，因为生活常识已经告诉我们，那是感冒，可 以通过休息不治自愈。但出现一些自己的认知当中解释不了的问题时，我们就会选择“看病”， 通过专业人士来解释自己那些难受的症状，根源是为了让自己明白究竟身和心发生了什么。因此专业人员用专业知识理解了病人的问题并不是终结，让病人自身明白情况并提出解决的方案才是患者前来的目的。这是我们要把个案概念化兜售给来访者的原因。

用兜售这个词，而不是“讲”想要强调的是，首先是要把专业词汇转化成患者群体听得懂的语言，其次个案概念化是对患者一系列问题的专业假设，既然是假设，也就需要留有一 定的空间请患者接受并思考。

在第 96 段中主诊医生对来访者的养育模式与发病进行了结合，帮助来访者明白自己生病的来龙去脉，同时也是给来访者做进一步的澄清，帮助他更好的理解病情。这个部分是建立医患关系非常重要的部分，可以说是首诊的核心目标。

108. 张道龙医生：好了，那这样的，我们一会开个会，给会诊一下，完了你出去等我们一下， 没完呢，完了让李苗医生领你参观一下医院也好，完了把我们的会诊意见最后解释给您好吗？

109. 来访者：可以可以。

110. 张道龙医生：把治疗方案告诉您怎么治，不管门诊还是病房怎么治好吧？

111. 来访者：好的好的，我对正念还是有点感兴趣，我原来在网上说，一直说正念，我都不知道怎么训练那个思维这些的。

112. 张道龙医生：对的，我们医院是专做这种的专科医院。

113. 来访者：我就想问一下，吃那个德巴金是不是对我皮肤病没有好处？

114. 张道龙医生：对，皮肤病没有好处，也不治你这个病，德巴金完全不必要吃，因为你得的病，你不是双相，双相的人德巴金好，你这个病用德巴金无效。

115. 来访者：哦，好的好的。

督导医生总结

来访者到场之后说他在吃舍曲林 300 毫克，奥氮平 2.5 毫克。那我们就要请他讲一 讲有什么困扰，为什么吃这些药，怎么想起来看病的？从这一点切入，听他讲他的【困扰】。

他说：“我很年轻的时候就很容易担心”，然后很隐晦的说了“去洗浴中心”的事，我们可以想象是不是当时有性服务方面的接触，所以担心了。那担心完这个事之后就一个一个担心得别的病，又是银屑病，又是皮肌炎，所有说的这些事都是跟疾病有关，而且认为自己得的病比实际的疾病状况要严重，那这就是典型的疾病焦虑障碍。他有强迫思维但不是强迫症。

他问，“那我得这个病，为什么是焦虑？银屑病跟焦虑 有关吗？”要知道强迫症倒不是共病牛皮癣了，但焦虑障碍跟皮肤病明显有关，这点我们反复讲过。强迫症是痴迷于卫生，但只要洗完之后患者一般就能舒心一小段时间了。焦虑障碍是朝有所思夜有所想，所以睡不好吃不着，天天今天琢磨这，明天琢磨那，所以容易脱发，容易有炎症。

从他的家族史看，妈妈很明显有洁癖的倾向，没去看过医生，甚至我大胆推测妈妈的关节炎很可能是风湿性关节炎，所以姐姐才有了皮肌炎，今天的患者才有了牛皮癣，因为这统统都是自身免疫病。他们全家都表现出免疫系统的薄弱，共病皮肤和关节方面的问题，包括芥蒂组织病，这与焦虑的基因结合起来考虑，是非常吻合于心身问题的发病机制的，但是要不会看的话，就没把这些情况连起来，系统的去看病。

如果你要是访谈会是什么样，从哪开始，你就鉴别诊断为什么他是疾病焦虑障碍，他说的是什么疾病焦虑障碍，跟躯体症状障碍有什么不一样，跟转换障碍有什么不一样，跟我们说的强迫症有什么不一样，你最好做一些间歇那才能行。

答疑环节

问题一：在整体病程呈现出来之后，您会问患者：“你总是这么担心病，是因为家里有人 去世的比较早吗？”可以理解是为了进一步核实他动力学方面，就看他病是怎么来的吗？

解答：是的。一个大小伙子整天担心病，不担心女朋友，不干别的，哪有问题，为啥总担心病？他说了他妈妈总怕他生病，天天盯着他吃药，就结了婚以后好了，就整个药罐子天天盯着孩子喂药，就属于这种父母，所以小孩就培养出天天关心病。所以，要有一些精神病理学和精神动力学方面的知识，如果从小就跟小孩辩论，从小就跟 小孩讨论哲学，从小就跟小孩讨论音乐，就变成另一种，比如朗朗爸爸虽然不是弹钢琴的， 弄二胡的，天天讨论音乐，那他最后就喜欢音乐，道理一样。所以不全是遗传的问题还有养育的问题。

问题二：关于他的用药，因为我们舍曲林一般是用到 200 毫克，那他用到 300 毫克的话， 也是可以的吗？

解答：是，最高剂量了，我们一般不用，就是他当强迫症治了，可是病人还焦虑这么重。如果我是他的初诊医生，会选择把药换成思瑞康的，因为它治疗焦虑就更重，而奥氮平没有这么多的抗焦虑作用。给他用的舍曲林，按照强迫症治，他又没有强迫症，这就用药不合理嘛，但是你大规模换药，尤其他不一定住院，经济条件或其他原因，他再走了，那你就更不能这么做了。

提问三：老师，您刚刚说他那个奥氮平又到 5 毫克，未来还需要再加吗？

解答：现在不知道，得治疗看，就是他已经在这个药上，你让他放弃这个药，去别的药， 他如果住院我们给他换，但如果不住院的话，那我们就问他用没用过思瑞康，没用过那我们给你换思瑞康，直接换就好了，2.5 本来是初始剂量，直接换思瑞康效果更好，但是他 不住院，他自己又得花钱买另一个药，他这药也没少攒可能，因为他才用了 1/4，所以这 种情况大规模换药，一般不喜欢，就他走了等于跟咱就没有关系了，就不是我的病人我大规模给人换药，我还能不能盯着他，所以一般我都微调，但是信任我，到我们这里来，你看我都是按我的想法去治，所以有很多人都不知道，你有时省了钱省了时间，但你没有得到你应该得到的服务与治疗。这个病人别人是当强迫症治疗的，我们在这里不是说同行有问题，是谈这个道理，所以他就会这样去治疗。那应该抗焦虑治疗，又没用上思瑞康，所以不算是理想的治疗，那我们没有办法，就看他一个小时，却准备两个药都换掉，这有问题，但是他要允许我们治疗，那我就住院一天天 50 毫克思瑞康，不要吃那个，完了 7 天之后就把它调下来，把左洛复降下来，把思瑞康升上去，这样的最佳组合来治疗他广泛的这个焦虑，意思就这个疾病，疾病焦虑障碍相当于广泛焦虑这个疾病，不是强迫症，但是你按照强迫症去用药效果并不好，完了还有人借助多巴金，把他当双相治了，那这个是更 离谱了，那这些都是刺激他皮肤，就是你还是这句话误诊必然导致误治，但正确的诊断不一定能有正确的治疗，你得比较熟悉才行，这些都是要慢慢练的。不管是谁的病人，做医生的首要伦理是【不伤害】

提问四：这个病人有很明显的强迫思维，确实是跟疾病相关的，但这个已经到了强迫思维的那个程度了，然后这个是要怎么去理解？

解答：疾病焦虑的人都是这样，他是疾病焦虑重度了，不是说他强迫思维重度，叫强迫症， 那他这个很明显，因为焦虑极端了都是强迫，强迫就是焦虑的极端表现，所以这个人明显有强迫思维，但他不是强迫症，因为他更多的是这些焦虑上网这些事，所以你要按照强迫症治就效果不好，他不是控制不住，他能控制住，你看他现在自己都说了，我现在艾滋病那事过去了，折腾一通，折腾完了，完了下一个，所以他不断的换，我们的强迫症是矢志不渝，不改初心，忠心耿耿，天天就说自己要洗澡，所以我们疾病焦虑就是患者疾病得， 哪块有点眉头了，就说下一个病，长一块他就说是银屑病，过两天不是银屑病，关节痛， 他又盯着关节炎，反正他总得找各种疾病去琢磨，这不叫强迫。

提问五：针对这个病人的用药这一块，刚才说了他焦虑比较多用思瑞康，如果是您的病人， 他用舍曲林跟来士普这两个有什么区别？

解答：一般我会强迫症的时候首选来士普，普通焦虑的时候会选舍曲林，是因为他焦虑比较轻，而且不超过 200 毫克，因为强迫症越高越好，普通的焦虑高了没用。那你再用另一个抗焦虑药，一起他就降低焦虑了。奥氮平抗焦虑多余维思通，但是思瑞康多余奥氮平，所以你得看你治什么，我们的丙戊酸钠不治疗焦虑，所以那当然不能给了。每一个病人都得是最佳的组合，还不一定能治好，有的这个组合出问题，因为有的人就得去换，你在这看都是动态的观察。

提问六：那针对这一个病人，老师就是我们理解如果是思瑞康和舍曲林的组合，就是说就能够达到比较理想的效果，是这样吗？老师。

解答：对相对的，是的，如果是我们的推理对了，现在仅仅是推理。那好了，我们得去验 证，但他得给我们机会，因为经济条件.

提问七：像这样的病人我们临床中遇到很多，特别是妈妈强势，照顾的太多，或者是，就是也焦虑，总是担心这担心那，如果是这个病人，就是说他说 24 岁就开始发病，如果 14 岁的时候，我们都发现了这个问题，比如现在我们也很多遇到十几岁的小孩有发现一些问题，我这个是假设，就是说如果就是那时候也发现妈妈那么强势，小孩也有一定的问题，如果那时候我们就用心理社会这样来干预的话，是不是就可以阻断他，以后就没有这些问题？或者更容易阻断一些

解答：会的，但是如果后边变成是强迫症，过去我昨天讲过，你对面的那天问过这问题， 如果历史证明这是强迫症，他最后变成强迫症了，那个阻断性可能性小，如果现在是变成疾病焦虑障碍，是广泛焦虑障碍，就后来看，那当然你完全有可能，但是世界上没有后悔 药，如果当年他妈妈发现是强迫症，这小孩给他阻断了，他就很可能不变成疾病焦虑了， 那没有阻断就变成这样了，就说看是什么病。21 岁以后大脑完成，主要是 21 岁的时候，最晚 21 岁，一般到 18 岁大脑神经发育完成了，所以你再重塑他困难。这就是精神健康预防，就相当于卫生预防一样，疾病重在预防嘛，中医里说“上医治未病”，就是这个道理，医疗是要以预防为主，不是等着病已经发起来的。

美利华专家介绍

张道龙，M.D.

美国精神医学、心理学专家

美利华在线健康大学校长，大陆首位毕业于芝加哥大学精神医学系的美国执业精神科医生，临床精神医学与心理学专家。他是第一位将美国整合式短程心理咨询技术，将美国《精神障碍诊断与统计手册-第五版》版权引进中国的专家，也是第一位将美式EAP员工帮助计划、SAP学生帮助计划引进中国的专家。30年来亲自诊疗超过20万人次，曾任多家世界100强公司的咨询顾问。出版专业著作10部，均由北京大学出版社和北京大学医学出版社出版。华佑美利华公益心理热线总督导之一。

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