DSM-5中强迫及相关障碍包括：

1.强迫症（OCD）：特征是有强迫思维和/或强迫行为，每日消耗1小时以上 。

2.躯体变形障碍：有外貌缺陷方面的先占观念。

3.囤积障碍：持续地难以丢弃物品或放弃所有物并过度地堆积物品。

4.拔毛癖：特征是重复的想法和行为局限于拔除毛发

5.抓痕障碍：特征是重复的想法和行为局限于搔抓皮肤

6.由于其他躯体疾病所致的强迫及相关障碍（纹状体损害、小舞蹈病、PANDS）

7. 物质/药物所致的强迫及相关障碍（兴奋剂）

8.其他特定的/未特定的强迫及相关障碍

流行病学特征

世界范围内报告的强迫障碍终生患病率为0.8%～3.0%。

高峰年龄男女有所不同，男性18～24岁，女性35～44岁为高峰。男性患者起病年龄小，伴随抽动障碍者较多、家族史阳性者多。晚发者女性为多，部分于妊娠期、产褥期起病。青年患病率为老年人的两倍。

在DSM-5中强迫及相关障碍的核心特征

1.强迫症

第一，强迫思维：令人不快或烦恼的恐惧感、不踏实感、某事物不妥当或不完美感，包括表象、害怕与厌恶感、灾祸预感、急迫感及内心冲动，多伴有急迫感和实施强迫行为的冲动。突然涌现，患者不能自主控制。

第二，强迫行为：用以减轻焦虑的重复或仪式化动作。既可以是可见的外在行为，也可以是不可见的内心仪式活动。

2.躯体变形障碍

第一，患者沉湎于自己感受到的外貌缺陷，类似于一种强迫思维。

第二，患者夸大了这些缺陷并不断出现重复行为，类似于一种强迫行为，例如，照镜子、过度修饰等。

3.囤积障碍

第一，与收藏不同，持续收集或难以丢弃没有实际价值的物品。

第二，持续感觉到这些囤积的物品将来可能有用。

第三，囤积的物品占据了生活空间，导致存在安全和健康隐患。

4.拔毛癖

第一，经常拔毛，导致毛发缺失。

第二，反复尝试减少或停止拔毛行为。

5.皮肤搔抓障碍

第一，频繁地搔抓皮肤，导致皮肤损害或疼痛。

第二，反复尝试停止或减少皮肤搔抓。

鉴别诊断

1.强迫性人格障碍(OCPD)：一种持久而广泛的适应不良的模式，表现主要涉及秩序、固执、追求完美等。OCPD表现为容易挑剔，较真，缺乏弹性，要求高，冲动性，与人冲突多。与强迫症对比，两者之间关键性差异：

强迫症有真正的强迫思维或行为，每日达1小时以上；

强迫型人格障碍可延迟满足，而强迫症产生强迫思维后需要立即去完成强迫行为；

强迫症是自我不一致的，强迫型人格障碍是自我一致的。

依据人际关系是否为突出困扰，判断是否需要额外增添OCPD，若可以用OCD来解释，就不额外增加人格的诊断。

2.精神分裂症：精神分裂症患者中有20%具有强迫症状；精神分裂症患者对其强迫症状的痛苦程度缺乏内心体验，强迫症状仅是其精神病性症状的前奏或配角；分裂症患者还常有典型的分裂症的特征性症状；分裂症患者在患病早期就常出现较明显的社会功能受损。强迫症患者的痛苦程度显著，体验丰富；强迫症状构成其核心临床相；无典型分裂症症状；强迫症患者的社会功能受损程度与其病程长短成正比。

3. OCD/OCPD继发抑郁 VS. 边缘型人格：都可能有抑郁、空虚症状，看表面症状不好区别。边缘型的压抑一般起病早，是一种慢性的发自内在的空虚感、被抛弃感，女性为多，情绪起伏大，无外界的刺激下，也会出现情绪波动，常伴反复自残，用躯体的疼痛来缓解内心的痛苦。OCD/OCPD继发的抑郁，一般起病在强迫症状出现之后，起病前情绪较好，与人冲突是发生在有外界刺激的情况下。偶尔出现自残，也是在焦虑、冲动的情况下出现，不会很频繁。（美利华图书馆180802、180905、190320）

4.适应障碍：以下案例的诊断为OCD,如1803055，1903199，180626，用此体会强迫症与适应障碍的区别。强迫思维及行为超过1小时（主题为清洁、整齐、性、计数等），有时仅仅有强迫思维（闯入性思维）。应激源可能存在，但只是加重因素。

5.重性抑郁发作：强迫思维需要与思维反刍鉴别。

6.广泛性焦虑障碍：主要是对现实顾虑的重复想法，也可以有强迫思维，但未达到强迫症的诊断标准。

7.抽动障碍：眨眼、清嗓子等快速、重复、无节律的运动或发声，不如强迫行为复杂，也不是为了抵消强迫思维。

8.与其他精神障碍有关的被驱使（“强迫”）行为：与赌博障碍、性欲倒错障碍、物质使用障碍相关，个体从中获得愉快感仅因其有害后果而想抵制。

强迫症的常见共病

重性抑郁： 重性抑郁障碍的终生患病率高达70%

双相障碍患者为主的样本中，OCD终生患病率23.4%

社交恐惧症：互为共病，共病率47%

强迫及焦虑谱系障碍：常见

躯体变形障碍——27%

人格解体——26%

社交焦虑障碍——16%

人格障碍：常见，多种

抽动障碍：抽动秽语综合征或抽动症

中美班案例图书馆系统中的共病案例

OCD共病强迫谱系障碍（皮肤搔抓障碍190625、疾病焦虑障碍190423）

OCD合并OCPD/OCPT（180411、180328）

OCD合并分裂型人格障碍（180410）

OCD合并疾病焦虑障碍（190423）

OCD合并GAD （180505，180416）

OCD合并惊恐障碍（190613）

OCD合并躯体症状障碍（180822）

OCD合并转换障碍（180306）

OCD合并间歇性暴怒障碍（170809）

OCD合并边缘型人格特质（170918）

OCD合并酒精使用（180601）

强迫症的概念化要点

1.OCD的遗传倾向明显。家族中可能有OCD、焦虑倾向，与大脑基底节-扣带回神经环路异常激荡有关。

2.家庭养育方式：父母严格要求，竞争压力。

3. 发病年龄。15-25岁起病。发病早者，起病时间14岁左右开始，甚至可能小学就有症状。强迫遗传倾向明显的人发病早，证明病情越重。发病晚者，可能原有OCPT,在压力影响下，达到强迫诊断（181010）。

4.症状特点：聚焦于清洁、摆放、性...符合诊断标准，真正的强迫思维和行为，超过每日1小时，纠结的内容和客观不一致，有社会功能受损。模式符合强迫思维引起焦虑-强迫行为释放焦虑的模式（见图1）。强迫症状可随着应激源而加重或缓解，寻找相关刺激因素。

5.评估严重程度及伴随相关症状。伴随症状包括: 常见影响注意力、记忆力主观体验受损、挑食问题、睡眠问题、物质滥用、植物神经系统紊乱（出汗、心悸）、转换/躯体症状180731。还需判断是否继发抑郁。

6.常伴随身心疾病：内分泌（甲亢）、免疫系统疾病、胃肠道功能紊乱、过敏、皮疹、肿瘤、脱发

治疗方针

1.生物

（1）规律运动，每日30-60分钟，一周4-5次以上，达到出汗的效果，运动形式不限。

（2）药物治疗6-8周起效，3-4个月缓解。疗程为6-12个月的治疗，甚至1-2年以上的时间。

治疗上以中高剂量SSRI为主。对强迫思维不太重、又需要改善睡眠的患者，SSRI+米氮平（190319）。严重的患者、已经使用过SSRI但效果不佳者，若睡眠不佳或焦虑比较广泛，用SSRI+喹硫平，是强效组合。若无睡眠问题，且强迫思维比较聚焦者，可合并利培酮（180626）。利培酮具有较多循证证据，但它可能引起催乳素升高，降低性欲(180905)，需要关注副作用。其他二代抗精神病药物均可根据患者情况而选择。

SSRI与二代抗精神病药物哪个先用因人而异。用二代抗精神病药物可快速治疗强迫思维和提高内省力，一般需在SSRI的基础上联用。植物神经系统的症状是由焦虑引起的，所以焦虑缓解后，躯体/转换症状也会随着好转。用药方案的制定时需参考家族用药、既往用药经验。

其他次选的药物：SNRI未发现优于SSRI。自杀想法明显，用抗精神病药物阻断多巴胺，减少自杀冲动。苯二氮卓有依赖性，是在其他药物效果不好，睡眠不佳的情况下，作为三线用药而使用。丙戊酸钠在冲动或暴力、攻击明显的情况下才使用，此药为非OCD一二线用药。β受体阻断剂在已经明显心悸、血压升高等植物神经系统激活的患者可以作为选择（180822），有表演焦虑的患者可考虑用。

（3）根据程度判断是否用药：

轻度：可暂时先不用药，用CBT、正念减压

中重度：需要用药。

社会功能明显下降，就是用药的指征。

（4）物理手段：辅助经颅磁刺激rTMS,深度要达到6cm，深部脑刺激DBS。最后手段：最重、最典型聚焦的OCD，其他治疗方式均效果不佳，用手术，切断扣带回。

2. 心理咨询：在强迫症的咨询中特别容易被带着跑，注意“控制-反控制”：掌控局面，合理掌握时间

（1）倾听痛苦，并将疾病诠释给患者，是“这些症状是病的表现，是大脑异常的体现”（指出疾病的根源）。主观感受是真的，但客观上没有这么严重也是真的。不详细讨论症状本身，指出这都属于强迫的症状。

（2）动机面询，养育方式上不影响到孩子，因为容易培养成强迫症，但疾病的发生是遗传+环境共同起作用的，我们可以通过调整环境影响基因的表达。通过你的治疗经验，为孩子摸出治疗规律。

（3）指出患者优势，例如相信科学。所得的是常见病，不幸的是得了病，但幸运的是，强迫症状是能治疗缓解的。

（4）认知行为治疗、暴露和反应预防（CBT、ERP）:心理咨询要待症状先降至中度以下效果比较好，否则患者难以接受。（见图1和2）

（5）正念减压可以辅助(注意个体化，强迫思维太重的效果不好)。

图1

图2

小技巧：对强迫思维的暴露治疗

a) 在诊室带领患者把强迫思维写下来（越恐怖越好，用五感来使文字内容生动和直观）

b) 读出来

c) 用设备录下来

d) 播出来

e) 让患者反复听

f) 同时对焦虑值追踪评分，目的是看焦虑的变化趋势

需要每日重复

暴露的时间要充分

关键点：使强迫思维“外显化和文字化”。

3. 社会干预：选择精神压力小，变化少，比较放松、规律、不突击的工作。会计、IT、语言类、数学、档案管理（比较纯粹的专业，不太创新的工作，相当于作正念）。等患者的症状缓解后，若仍想换工作，再做工作调整。

予以建议：把患者一天的事情安排满，但是压力又不能太大，相当于生活中的正念。

中重度患者：不能从事反复检查的工作，会加重病情。

轻度患者：可将工作作为升华，需要个体化灵活制定方案。

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