学员提问：

精神病院的发展前景是“疯人院”吗？

精神病学的出路是心身医学吗？

精神科医生是在“有组织有纪律”的温水煮青蛙吗？

道龙老师是什么观点？

张道龙医生回答：

一、       精神科医生的现状

现在精神病专科医院的床位越来越多，病人住院时间越来越长，又都是重症病人长期不能治好，而且只是进行药物治疗，因为只有药物能管住病人在医院的行为问题。最后就变成了精神病人都关在专科医院的病房里，这和我们过去说的“疯人院”没有任何区别！

作为精神科医生你知道吗？在这样反向筛选的过程中，精神专科医院就变成了美国六七十年代的状态，病人长时间治不好，医生没有成就感，患者更没有成就感，因为出不了院，由于担心患者给社会带来危害，精神病院都变成了密闭环境，这样会给我们整个行业污名化。所以美国六七十年代开始“去机构运动”，把病人放在社区诊所或大学的附属医院治疗，患者的平均住院时间从过去的几年变成1-2周，还有的医院平均是4-6天，这样患者就比较有成就感，出院后由社区医生继续看病，住院处就不需要很大了，平均只有20-30张病床，相当于把90%的病人都放出去了。

中国经常是几千张病床，实际上却变成了变形的养老中心，变形的监狱。在药物和住院天数上政府还给报销，更没有动力让患者尽快好起来了，这样也就没有办法走向让患者以康复为主的医疗模式，毫无疑问这不是一个正确的选择。这样训练出来的医生也只会看重症精神病，不是精神分裂症就是双相情感障碍。问题是，人群中有80%的人没有达到诊断标准只是有心理困扰，20%达到诊断标准的人中还有大部分是轻到中度的病人，他们都不会去找精神科医生看病。长此以往，精神病专科医院的病人积累得越多，周转率越低，病人功能越低，医生们也不会治疗人群中这些处于高功能状态但行为异常的病人，这些人只能找别人去治疗。

二、精神科医生的危机

国家现在从机构上准备逐渐建立心身医学这个行业，很多病人开始找临床心理科或临床心身医学，不再找精神科医生，因为大家认为精神科医生只负责“疯人院”的重症病人，只会给病人开药，这样就把我们这个行业做得越来越萎缩，被边缘化了。首先边缘化我们的就是心身医学的这些人，他们来治疗高功能的病人，他们的病房周转天数可能只有1-2周，这样精神科医生就越发被污名化，技能也越来越单一，心身医学的人就逐渐替代我们。但现在还没有心身医学这个专业，所以这个行业目前发展比较畸形，从事这个行业的人很多都是精神科医生转型，没有受过正规训练，心、身医学哪边都做不好。很可能就是过渡的产物，最后心身医学又很可能被神经内科或心内科所代替。

我们看到很多大医院都在琢磨怎么做这块业务，先在神经内科或心内科治疗伴有心身障碍的病人，他们做好后就会把心身医学竞争掉，心身医学把精神科竞争掉，精神科变成只能负责“疯人院”的医生。他们做得好是因为都是神经内科或心血管背景，专业起点比较高，三分之二的高功能病人都找他们看病。还有一个好处是，病人去看心血管医生或神经内科医生，即便用了精神活性药物，也不会被污名化。

试想一个人来精神病院住院，拿到精神病院的诊断书，即便家人不歧视她，身边的同事、领导和朋友会如何看待她？未来怎么找工作？

与神经内科给的诊断书怎么会一样呢？不论这个诊断叫什么，都不会被污名化。我们精神科就会面临这样的打击，整个精神医学行业被边缘化到只能给重症精神病患者看病、开药，让病人住院几个月或几年。而心身医学变成只有科室，没有专业，医生被训练得心、身两方面的专业都不过关，更谈不上整合了，变成了不伦不类的科室。

既不能像精神科那样治疗重症精神病，也不能像神经内科一样治疗器质性疾病，自己的心理学也没有经过系统训练，所以心身医学在英语国家做得越来越萎缩，因为两边都不靠。我们未来就会被神经内科取代一部分，大内科医生认为我们只会开药，也不给我们转介，之后我们的结局是什么呢？无路可走，像是温水煮青蛙，慢慢等待死亡，那时我们的行业就走向死亡了。

三、精神科医生的出路

我一直强调大家要系统性训练，规范化训练，要做出生物-心理-社会的综合治疗模式，就是要避免这种情况的发生。只有自己强大了，才不害怕别人竞争，没有危机意识是非常可悲的事情，到下一代就被我们把这个行业做死了，不像美国的精神医学几百年下来还兴旺发达。

我们在芝加哥大学是四年全脱产的学习，有最先进的评估与诊断系统，门诊加病房，还有最好的教授，这样的训练当然能培训出高水平的医生。我们国家医生的培训显然不是这样，面临很多障碍，所以提高很难。大家不能等到全国的体制搞好后再重新学习四年，所以我们建立了这个专业社区，利用互联网的方式，外加每周三次的案例讨论，试着进行一年的专业化训练，看看大家是否能有明显提高。假如结论是我们利用一年的时间，通过这种建立专业社区的办法作为正规教育的补充，也能使大家明显提高，这也是一种改革，毕竟这种方式投入最少，得到最多，这是结合中国实际情况，将中国现有医学教育与美国医学教育的整合，1年等于4年。大家这一年在不脱产的情况下，不论是专业社区的学习还是个人拼命努力，我想象不出任何一种方式，一年的学习都坚持不下来你还能变成好的医生，我认为这是绝无可能的，这已经是最低限度的训练。结合大家的本职工作（临床医生提供案例），加上好的教材（DSM-5系列），我来为大家培训督导，一年后希望大家能有所提高。

师傅领进门，修行在个人，能够提高多少，与个人的努力程度有关。脱产集中精力学习与业余学习肯定不一样，两三年的学习与一年的学习也肯定不一样，大家在专业社区集中精力只谈学术，不涉及其他，这样坚持做下去，我们的行业至少不会是温水煮青蛙，而是想办法从锅里蹦出来，寻找求生之路，让我们的行业兴旺发达，避免被心身医学或大内科的双心团队取代，那将是我们行业的悲哀。

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