本期期刊中的来访者以及家庭，数年来辗转于多家医院，经历过多种诊断和治疗，不同的用药方案，“神秘的”心理治疗，但孩子的问题并没有得到很好的解决。当事人在现实生活中依然困顿不堪，父母为现状困惑不已，家庭当中弥漫的焦虑与痛苦，伴随着一家三口在督导中的轮流发问，让在场者都有所感触。

如何通过概念化厘清来访少年的各种适应不良问题？如何解决越吃药越多，越吃问题越多的怪象？如何拨乱反正给出一套行之有效的治疗方法？且看本期案例道龙医生作出细致示范。

【主诉】改善情绪问题、希望做事情有持久性。

【现病史】

患者自幼儿园、小学期间就出现过注意力不集中，上课时长时间发呆，也出现抠手指和不停地撕纸等情况，学习成绩中等，玩电脑上瘾。母亲和老师均反映他顽皮，经常闯祸、不写作业，母亲感觉非常焦虑，常以打骂的教育方式对待来访者。小学四年级至六年级时服用过择思达，症状有所好转，后由于担心药物副作用而停药。

上初中后，患者因为形象瘦小，成绩不佳，性格内向，遭到同学的霸凌，出现过两位女生拿着文具用小刀把他踹到女厕所，男同学在考试后当众扒他裤子等情形。每次遭到同学霸凌的时候，他并不会告诉老师和家长，选择以忍气吞声的态度默默忍受，之后逐渐变得情绪抑郁，丧失兴趣。初中阶段，接触到撒旦教的教义和思想，发现很符合自己的世界观，经常读教义之后，思想变得极端，信奉以暴制暴，但并没有极端且暴力的行为，面对霸凌，仍是采取忍耐的方式处理，但是事后会很难受，越想越生气。

患者考入重点高中之后，开始因为一个“好哥们”的带动，让他逐渐对生活有些兴趣，之后在网络上遭遇到一些结群谩骂、言语攻击的人，感到很受伤害，情绪低落，抑郁。同时，高中学业压力增大，无法适应高中的生活，感觉挫败，无法跟上同学们的节奏而休学。2017年3月，去医院就诊因语言混乱、没有逻辑，被诊断为“精神分裂症”。复读高一的时候，因为没有参加军训而错失领书，向老师询问的时候遭到老师的指责，便对老师再无好感，又因得知班委均是老师内定的，觉得自己是后加进来的，是“班级多余的人”，此后便经常逃课，上课走神。在课堂内的时候，他通过分配自己的注意力，理解重要的知识要点，而不是完全投入保持持久的注意力来理解老师所讲内容，有时也会通过写字等方式帮助自己收回注意力。

目前存在出现间歇性情绪起伏问题——容易在外界刺激下产生巨大的情绪变化，例如朋友难过或是开心，自己也会不分场合的随之变化，会觉得“朋友的事情就是自己的事情”；情绪转换较快，往往仅在一两秒之间；没有持续性的焦虑或是担心，在无外界刺激的时候，没有任何感觉。目前情绪变化的问题不影响上学。近期放假期间，晚上9点服用思瑞康0.25mg每天晚上三片，德巴金早晚各一 粒，直至凌晨两三点才能入睡，次日中午12点左右才能起床，白天大部分时间在看电视、聊天中度过。现实中交友存在问题，尤其是与同性之间没有共同语言，找不到归属感。来访者还存在冲动控制问题，曾因为争抢打篮球的场地，把一名冒充是自己班同学的男孩打到严重受伤。在网络世界中有一些可以聊得来的朋友，能够给予患者很多的支持和关心。

目前即将升入高二，成绩在班级排名处于中等水平，喜欢且擅长文科，但是第二年高一的时候，被迫分到化学班级，由于是重点高中，没有考大学的问题，准备报考戏剧表演等专业。

【既往史】

患者在5岁时因注意力不集中等症状被诊断为“ADHD”，做过一段时间感觉统合训练，从小学四年级开始，开始服用择思达直至小学毕业。2017年3月因言语混乱，没有逻辑，诊断“精神分裂症”，服用过两个星期奥氮平，复诊时，诊断为“抑郁状态”，服用舍曲林和维思通四个月。之后因为易激惹，情绪高涨，偏执，易激动，诊断为“双相情感障碍”，药物改为丙戊酸钠、思瑞康和择思达。曾做过脑部核磁、CT等检查，均无异常。

【个人史】独生子，难产，生产时骨缝不全开，使用催产素后，实施侧切方法产出。

【家族史】母亲，人事管理工作，性格强势，易焦虑，对来访者管理要求严苛。父亲，销售工作，常年出差在外，在家时，父母因为意见不合，争吵较多。父亲自述儿时也有类似ADHD的症状表现，无法长时间的集中注意力等状况，爷爷和姑姑家的孩子也有一些精神病性的表现，具体不详。

【病历小结及概念化】

这是一个17岁的高一男生，父母均有明显焦虑，且其父在小时候也曾有过类似注意力缺陷的症状，因此考虑来访者有较为明显的注意力多动方面的遗传倾向。来访者幼年起即出现注意力不集中和多动两方面的情况，例如上课长时间发呆，经常走神。而来访者的父母经常争吵，对于他的学习关注较多，要求严苛，在精神心理层面上给予的支持和关心少，成长在以打骂教育方式为主的环境当中。初中阶段多次遭遇校园霸凌事件，均以忍气吞声的态度默默承受，没有得到父母、老师及时的帮助和解决，继而变得情绪低落，焦虑，总是处于担心自身安全、担心被欺负、怕黑等。高中阶段，学习和交友压力逐步增大，面对新的环境难以适应，觉得自己很失败，没有归属感，情绪波动较大。同时，仍然存在难以集中全部注意力在课堂上，出现逃课等现象，难以有效的管理每日的时间，容易被外界刺激干扰注意力，继而产生情绪上的波动。不能很好的分配作息时间，甚至出现冲动控制的问题，例如容易暴躁、发脾气、摔东西，打同学至受伤严重。所以，初步诊断为注意缺陷/多动障碍。

【初步诊断】注意缺陷/多动障碍

【治疗方案】

生物：一方面，加强运动；另一方面，丙戊酸钠可用1个月左右逐渐停用，喹硫平2~3个月缓慢减停。因为仍然存在注意缺陷的问题，建议使用择思达，并逐渐加量，由40mgQD,每半个月调整一次，需要根据好转程度调整，达到60-80mg QD,可能4-6周起效。喹硫平也需要缓慢停用，因为会使ADHD多动症状加重。失眠问题会在使用择思达后好转，如果4-6周后仍有失眠，考虑使用米氮平，帮助睡眠。

心理：认知行为疗法。调整认知，现在父母已经认识到自己曾经养育方式的不恰当，已经开始积极的配合医生和咨询师，做相应的调整和改善，父母的焦虑都是希望孩子能够变得更好，生活的更有尊严，尝试理解父母。正性鼓励患者，他现在已经可以坦然地面对曾经遭遇的霸凌事件，并逐步将自己曾经遭遇过的霸凌事件作为鼓励和安慰朋友的实例，以此升华的方式来帮助更多陷入困境的朋友。行为疗法：学习进行时间上的规划，列出精确到每时每分的计划表，一方面，训练自己时间管理的能力，培养自己做一件事情的专注力，习得新的应对机制来拉回专注于学习上的注意力。另一方面，可以有效地避免玩手机、上网过长的时间，来帮助自己调整作息。

社会：患者即将升入高二，通过治疗改善症状之后，选择与人打交道较少的专业，例如文学创作，剧本编写，选择时间弹性较多的职业，不能选择以表现相关的专业，情绪的波动不利于病情的好转。

主诊咨询师：张心怡

访谈实录

1.Z医生：讲讲你的困扰吧？

2.来访者：我的困扰就是我的情绪会很受朋友的情绪影响。

3.Z医生：具体一点说说你受影响是什么意思？看起来你阳光帅气，你指的受影响是什么情况呢？

澄清式发问：

澄清式发问是针对来访者语言内容的一种回复方式，重新提出问题请对方进一步澄清或补充其原先答复的一种问句。澄清式发问既可以确保沟通的双方能在叙述“同一语言”的基础上进行，同时也是对对方语言进行有效反馈的方式。

澄清式发问多出现在咨询初期，但也贯穿于整个访谈之中，目的在于鼓励来访者对自己情况更详细的描述，检查信息的准确性以及澄清含糊、易混淆的信息。

4.来访者：就是可能我上一秒还是笑的，然后我朋友忽然说，他想要自残，我也会突然变得很消沉。或者忽然又有人给我说了一个笑话，他很开心，我也会忽然变得很开心。

5.Z医生：也就是你的情绪容易受周围环境影响，抗挫折感能力比较低，是吗？

6.来访者：嗯。

7.Z医生：抗挫折感能力低的意思就容易气急败坏，容易发脾气，是这样的吧？

反映性倾听：

反映性倾听是把来访者的语言从简单的重复进行准确的推测并加以陈述，推动访谈的发展，使来访者从简单的倾诉感受到“被理解”、“被听懂”，存在着深度上的不同。

反映性倾听=准确同感，是动机面询的核心技术之一

道龙老师常常谈到的“行云流水的访谈”即大量运用着反映性的倾听，使对话更高效，成为“来访者的独白”（对技术的详细讲解可参看中美班18年12月10日下午关于咨询技术的课程）

8.来访者：如果是在现实当中，别人怎么惹我，我都不会发火，如果是在网络上语言攻击我，可能就受不了。

9.Z医生：那比较文明了，属于君子动口不动手，是这意思吗？

10.来访者：可能是吧。

1-10句访谈的目的：

技术层面：作为访谈的初始阶段，我们能看到老师利用语言技术对来访者所要表达内容的具体澄清、梳理，为准确理解来访者的行为及表现而进行工作。

内容层面：试想为什么要对少年的行为模式进行澄清？这里涉及到精神心理临床方面对于注意力缺陷及多动障碍“功能性后果”了解的必要性。由于不能付出持续的努力，在任务投入中表现的不充分，ADHD患者常常容易被解释为懒惰、不负责或无法合作，这种负性互动更容易导致患者个体被同伴排斥、遭到忽视或戏弄，进而发生对立违抗或情绪控制问题。以上这10段往来对话把来访者易受影响——抗挫折感能力比较低——容易气急败坏，容易发脾气——但君子动口不动手的特征进行了勾勒，既是查看来访者的情况，更是对易激惹、冲动控制程度、对立违抗行为进行鉴别诊断的重要组成部分。

11.Z医生：那挺好的。另外，你上课时注意力不集中，是什么情况？多长时间开始溜号？

12.来访者：这个根据老师所讲的内容，简单的时候，就会稍微走一下神。

13.Z医生：你用的是择思达（编者注：盐酸托莫西汀）吗？

14.来访者：对。

15.Z医生：那个药对你有帮助，是吧？

16.来访者：是的。

17.Z医生：吃过专注达（编者注：盐酸哌甲酯控释片）吗？

18.来访者：吃过。

19.Z医生：这两个药一个是兴奋剂（编者注：专注达），你用起来哪个劲儿大，哪个对你更有帮助？

20.来访者：劲儿大的药会让我控制不住的亢奋，所以就减量了。

21.Z医生：你说的是专注达吗？

22.来访者：应该是。

23.Z医生：专注达有剂量的区别吗？就是小剂量好一点，剂量大的劲大一点，兴奋多一点？

24.来访者：不太清楚，当时是比较抗拒吃药的。

25.Z医生：我知道了。

对药品的讨论：

哌甲酯（商品名：利他林或专注达）作为兴奋剂是ADHD的主要临床药物之一，托莫西汀作为去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRI）是非兴奋剂类，目前没有报告具有成瘾性，被批准用于治疗儿童和成人的ADHD。

了解前期用药情况，是考虑治疗方案时重要的环节，“个体化用药”绝不是按照说明书定量定疗程，而是在对患者个人各方面情况了解之后综合评估的结果。用药史，包括药物用量（是否足量足疗程？）及当时的疗效（会影响用药依从性）、副作用（停药动机）都在了解范围内。

26.Z医生：最后想问，你为什么想起来学戏剧？你比较喜欢文科，插班到化学班，毕业想考戏剧，是怎么考虑的呢？

27.来访者：因为我写一些剧本，或者是一些小表演，我妈妈觉得我挺有天赋的，进化学班是个意外。

28.Z医生：你的情绪容易受别人影响，如果你做戏剧专业会影响你的情绪，但要是特别喜欢文学，考编剧相关的专业，不去做演员，你能接受吗？

29.来访者：能。

30.Z医生：那就挺好。今天想让我们帮你解决什么问题？

31.来访者：就是情绪的问题。

32.Z医生：第一个，你得了一个常见的病但慢慢就会变好，症状会减轻，叫注意缺陷多动障碍。生物方面的治疗：第一个是运动，第二个是需要使用择思达。心理咨询方面，要做认知行为疗法，和咨询师讨论你为什么生气，谁惹你生气，什么时候生气，怎么别人能够惹你生气。社会学的因素方面，因为情绪容易失控，出现冲动控制问题，尽量不要去做演员相关的专业，你在表演时哭哭笑笑，就容易控制不住自己，如果特别喜欢戏剧、文学之类，可以选择编剧专业，听得懂我刚才说的事情吗？

33.来访者：可以。

咨询中“技术”的部分与“艺术”的部分：

关于专业选择，在首诊访谈当中只在现病史的最后一句有所提及，而在这里督导医生却专门为此进行了询问，解答参看第32句道龙医生向来访者的说明。

我们曾经“爆料”过道龙老师概念化工作完成后会使用第30句中的提问来再次确认主诉，而此时来访者再次说自己是“情绪的问题”。督导医生很快把来访者“原本就容易受他人影响”的特点与“当演员需要更多的情绪暴发”的特点联系起来予以指出——这里的“咨询师给建议”是医生对患者疾病易感性的指出，是心理教育的重要部分（见本期访谈理论篇文章）。

34.Z医生：会诊之后再把意见返给你和你的父母，你的父母还有什么问题要问吗？

35.来访者父亲：张教授，他从小就有ADHD，后来其实家庭方面给他蛮大的压力，在初中的时候又遭到了霸凌。在之后又和网友有过一些冲突，最后就发病了。他刚开始发病还是蛮严重的，之后诊断为抑郁症，吃了舍曲林约四个月以后，开始表现为暴躁，易激惹，在学校容易和别人有冲突。

36.Z医生：他没有抑郁症，你的小孩跟遗传有关，得的是ADHD，因为没有经过彻底的治疗，所以才变成易冲动的表现，既没有精神分裂症，也没有双相。

37.来访者父亲：我最担心的就是他总是说自己有九个人格，自己和自己说话。有些想法比较不合逻辑，包括他参加的社团，说是编剧本，也是涉及自己和自己的想象和对话，所以就担心会不会对这个病不太好？

38.Z医生：从刚才跟他的对话，以及咨询师采集的病史来看，没有精神分裂症，未来有没有不知道，目前符合ADHD的表现。所以需要使用择思达，而不是用专注达，因为专注达刺激多巴胺分泌，而择思达是增加脑内的去甲肾上腺素，可以改善焦虑的问题，增强注意力，再加上运动，效果应该会好。

39.来访者父亲：另外，在认知上，他觉得社会不公，老师对待好学生会有偏袒，心里会非常难受，会骂、会生气，感觉控制不住自己的情绪。

40.Z医生：情绪控制不住是ADHD没治疗的原因，还是同一个问题。

倾听和解答养育者的困扰

家长不是专家，他们多是通过“行为表现”来看到疾病，所以会把各种令人担心的症状表现列举出来，如这里提到的ADHD、抑郁（第35段）、“不太好的病”（第37段）、脾气不好（第39段）等，这些正是我们在问诊中症状的“葡萄粒”，如何用一元论来理解和解释这些问题，在概念化中即需要完成，并在家长提及时一一给予回复。解答的过程也是对概念化兜售的过程。

面对尚未成年的来访者，与家长的讨论是治疗当中非常关键的步骤，他们不但影响着来访者未来的治疗走向（包括用不用药），更可能因为对病情理解程度的不同而影响对待患者本人的态度（环境因素）。所以，如何把家属拉进治疗的有效范围之内对患者的预后至关重要。

41.来访者：我觉得这是我个人认知的问题，如果我的认知和大部分人相同的话，我应该不会生气发脾气，但是恰好我的认知是与大家是相反的，所以我对于自己发脾气的问题，可能是控制得比较少，不是因为控制不了，是因为我不想控制而已。

42.Z医生：一些有ADHD的小孩经常表现为脾气控制不了，如果不经过治疗的话，之后可能会变成反社会人格障碍，是这个路径发展。本身就是像火山口一样，不刺激都（容易点）着，一诱发就更着（火）了，认知得调整。通过认知行为疗法调整慢慢就能变好。但是如果在ADHD的背景下，人就没法控制。

短程咨询中合作与沟通是解决问题的关键：

来访者自身面对问题会有自己的“解释”，“不是因为控制不了，是因为我不想控制而已”，这位少年把自己的自控力在这里和之前说的情绪“容易受人影响”来了个大转弯，试想这样的解释行得通吗？

我们在第42段中可以看到督导医生并没有去反驳或挑战来访者矛盾的说辞，而是用举例“一些有ADHD的小孩不经治疗”的不良预后，然后“用不点自燃的火山口”来形容非自主性，再来说认知“在ADHD的背景下，不易自控”的病症特点，我们能看到这既是针对疾病进行的心理教育，又是对来访者的保护——强调这是不易自控的，同时也是在把现在已有的情绪问题外化，告知其本人及父母，“不能自控也不是孩子的错”，但完全可以通过治疗进行改善。

在焦点解决短程疗法当中，强调“以建构解决之道的耳朵”倾听个案所说的一切，这样不加责备的，把问题和人区分来看待，并给出解决问题办法的谈话都能起到增加治疗动机的目的。同时，总是做积极的引导，促进改变的发生，协助来访者搜寻并创造新的意义是现代积极心理学的精髓所在。

43.来访者父亲：教授，我还有一个问题，最困扰的一个问题是，他现在早晨是起不来，学校又没办法允许他迟到，您是建议继续休学，还是早上起不来的情况下，把他弄醒？那样他会暴躁、摔东西。

44.Z医生：起不来有两种情况，一是因为睡得晚，所以起不来；二是确实睡得很多，但是还是起不来。

45.来访者父亲：他吃药以后就这样了。

46.Z医生：是，所以咱们会诊以后要慢慢调整这些药物。这和你们现在吃的药物有关，奥氮平和思瑞康都会增加睡眠。不能同时做两方面的事，一边给他吃着多种助眠或增加睡眠的药物，一边又让孩子要能起来，少睡觉去上学，这是在折磨他。今后治疗当中主要让他增加精力，减少睡眠，所以调整药物的目的是只吃对症的药物。择思达不增加睡眠，另外他还需要增加运动。

47.来访者父亲：我们以前看了大概四五个医生，都会提到抑郁的症状。

48.Z医生：我认为他有抑郁，但是是继发的，是因为ADHD没治好，感受到的都是挫折感，就变成了继发性抑郁。

49.来访者父亲：哦。

50.Z医生：因为你们家里的遗传都是跟ADHD有关系，所以小孩也变成这样了。他就相当于一个没有治好的ADHD小孩，之后出现的症状都是并发症，所以需要使用择思达治疗焦虑，也能够治疗一点抑郁，最主要让他改善ADHD。

51.来访者父亲：您说的是择思达？

52.Z医生：对，这个药不是兴奋剂，所以不成瘾，也不影响睡眠。

正确的诊断才能有正确的治疗

治疗的基础都建立在正确的诊断之下 ，这是临床的核心。从整个病史的采集过程中，我们并没有看出来访者有过言行紊乱或妄想、幻视听等精神分裂病性的问题，因此并不考虑精神分裂症的诊断与治疗。而且按精神分裂症治疗需要使用的是多巴胺受体拮抗剂，而ADHD的标准治疗则是以激发多巴胺分泌的兴奋剂为主，即使是共病，不加甄别的同时用药，相信无论哪一个疾病也无法收到良好的治疗效果。

原发性问题与继发性问题

在精神心理临床当中，许多的症状都是跨界的，比如这里家长反复强调的抑郁情绪可以出现在多种问题的病程里。临床用药不是一个症状用一个药，而是从对症治疗到对因治疗。ADHD带来的各方面的挫折感会引发抑郁，而仅仅治疗抑郁并不能改善ADHD的问题。这里就体现出督导医生用药的高明之处（关于选用择思达的原因，访谈后督导医生的概念化环节有详解）。

53.来访者母亲：道龙医生您好。我们的孩子在小学吃了两年择思达，到初中时候停药，最近发病也吃了将近两个月的择思达。效果不明显，所以又停了。

54.Z医生：两个月的时间明显不够，第二可能是剂量有问题。

55.来访者母亲：一天吃一粒，合并丙戊酸镁和抗精神类药物思瑞康一起吃的。

56.Z医生：从道理上来说，思瑞康会加重ADHD的症状，因为它阻断了多巴胺，而ADHD是多巴胺不够，所以两个药搁到一块，药效反而被抵消了。

57.来访者母亲：明白。那择思达要吃多久？

58.Z医生：如果是有效的话，得一直吃到高中毕业，考上大学就行了。

59.来访者母亲：那多久能起效？

60.Z医生：4到6周就能起效。

61.来访者母亲：还要加量，是吧？

62.Z医生：对，从最低剂量开始，因为开始他的身体可能不习惯，要从最低剂量开始，每隔两周加一下，再看加完之后是不是有变化，是否注意力能集中，我们到时候可以指导你一下治疗方案。

关于医患沟通：

来访者的母亲此时加入讨论并且带来了两个重复性的问题：择思达是曾经用过的，但是后来效果不好；提供了剂量并提示了同时用药，显示出药品之间的背反问题，督导医生都给出了解答。

我们从53-62段的对话中可以发现对话的节奏很明快——来访者的母亲用治疗史来确认现在的方案，医生非常明确的、胸有成竹的将病情、治疗方案、预后都与家长进行了交流。

在治疗面前，医务人员掌握医学知识和技术使得在诊疗过程中的地位和作用都带有一定的不平等性，而在这个家庭当中父亲长年在外，母亲在家与儿子的接触更密切，是生活方面的主导者，与母亲的交流除了能够满足家长对医疗信息的知情需要，更是带动母亲重新竖立治疗信心的关键步骤。

医患之间的交流对于患者来说，本身也是治疗当中的一部分。特别是对那些已经“久病久治，效果欠佳”的个案，倾听家长心中的疑惑、耐心的解答他们提出的问题，更容易让患者及家属接受与接纳医生的意见，减少关系中的张力，促进医患关系。

63.来访者父亲：教授，我们大概从去年9月份，一直在找心理医生做介入治疗，也就是催眠，您觉得还有必要吗？

64.Z医生：催眠是没效的，对这个疾病的有效心理治疗方法就是认知行为疗法。比如说，这小孩相信“人不为己天诛地灭”，治疗师会说：“你想到没有，爸爸是个领导，或者妈妈是个老师。他们跟同事说，人活着就应该自私，所有人都要为我考虑。

那他们第二天上班的时候，还有人会愿意听他领导吗？有同事愿意跟他们交朋友吗？”你可以有这样的人生观，但是结局可能是众叛亲离。不同的认知、哲学就会带来不同的效果，治疗师并不是在讲谁的人生观对不对，我们有权利相信任何事。

可以选择现在出去拿个刀杀死三个人，但就要接受司法会抓捕、审判甚至枪毙了，达到这个结局，是真地想要的吗？你为什么要这么做呢？这类的咨询叫认知行为疗法，不是思想教育，而是不同的人生观带来不同的人生结果，小孩慢慢就会受影响。

社会资源就是告诉你别去演戏，知道自己情绪不好，容易失控，还演哭哭笑笑、疯疯癫癫的故事，就更容易让自己的情绪失控，清楚了没有？

65.来访者：认知行为疗法是心理咨询的一部分，是吧？

66.Z医生：对的。

咨询方法的选择

催眠疗法诞生于上个世纪上半叶，基于弗洛伊德的精神分析理论中提出的意识与潜意识的存在，作为探讨潜意识的方法之一，催眠和释梦等技术得到了发展和应用。所谓催眠其实是一种自我心理暗示，由于其神秘的特点易于被描绘进影视及各类文学作品，但实际上经过多年的临床研究发现，其疗效并不可靠，目前早已不是临床的推荐技术。我们所倡导的一直是推荐来访者使用那些有临床实证的疗法，如认知行为疗法、焦点解决短程治疗等。

67.Z医生：我注意观察到小孩嘴刚才频繁地抽动了几次，平常也有这样的毛病吗？

68.来访者父亲：对的。

69.Z医生：那就是基底神经节有问题，属于基底神经节的抽动症。

70.来访者父亲：我的侄子也是，表现是眨眼睛。

71.Z医生：对的，你们家族都是一个病，是基底神经节发育不好，ADHD是其中一个病，抽动症是另一个病。

内在的和外在的信息：全方位的评估

在咨询当中我们的信息主要来源通常通过语言来表达，由来访者主要报告他的感受和体验。但同时作为精神心理方面的专家我们同时也关注来访者那些非语言行为——常见的非语言沟通包括来访者的喜怒哀乐等情绪反应，同时我们也会去观察来访者一些下意识或无意识的运动行为和表现。

在ADHD共病问题中，与抽动障碍的共病特别常见。从目前对脑神经学的研究来看，无论是ADHD还是抽动障碍的脑部都指向存在基底神经节的功能不全问题。

许多有轻到中度抽动的个体体验不到痛苦或功能上的损害甚至意识不到他们的抽动，而这些表现在这个家族的其他成员上也有所表现，体现遗传的集群性。

72.来访者：我想问一下，我的妄想症可以排除吗？

73.Z医生：我现在不认为你是妄想，刚才说的所有事都是可能出现的，不是你有妄想。

74.来访者：我觉得我一直都在妄想，一直在大脑里妄想着可能发生的事情，那怎么办？

75.Z医生：对的，那不叫妄想。

76.来访者：好的，谢谢。

77.Z医生：这是多疑、焦虑，担忧的表现。

78.来访者：我是闲着没事干，看着一个事情去想象它以后会怎么样。

79.Z医生：对，这不是胡思乱想吗？就是焦虑的表现。

80.来访者：好的，谢谢。

81.Z医生：也是基底神经节的问题，不是精神分裂症的妄想，不要用那个字来描述你的症状，回去抓紧把ADHD治好了，再看其他症状能不能消失。多锻炼身体，运动以后，这些抽动症，注意力缺陷都能得到改善，好吧？

是妄想？还是胡思乱想？

来访者所说的“我觉得我一直都在妄想，一直在大脑里妄想着可能发生的事情”，听起来更像是种“预期焦虑”，可是来访者自身把这样的焦虑情绪与“妄想”联系起来，似乎是想说明自己有更为严重的疾病或症状。这样的情况在中美班的案例库中并不少见，比如第105期期刊中广泛性焦虑障碍的女性也是在这样那样焦虑的情境下出现“感觉有人议论自己，说自己坏话”而反复主张“我有幻听”。

在精神病理学中精神状况检查是基石，我们总是希望患者暴露出更多的问题（症状），然而当我们仅仅把目光盯着症状和缺陷，对其他的情况就很有可能会视而不见了。比如患者在这里所说的“妄想”，只有探索症状背后其内心的体验，通过了解患者个人对内容的注解（少年说：想可能发生的事情）我们才能做出准确的判断。DSM-5中认为只有缺乏自知力的、不可动摇的妄想才有诊断意义。

督导医生对问题的澄清及心理教育都是对焦虑情绪的遏制，不过多纠缠在来访者的错误观念当中，及时叫停负性思维（你不是妄想），加以认知调整（抓紧治疗ADHD，多运动），既是诊断的一环，也是治疗的需要。

Tips：

妄想是确定精神病性障碍的关键特征之一。妄想是固定不变的信念，即便存在与其信念相冲突的证据。妄想的内容可能包括各种主题（例如被害的、关系的、躯体的、宗教的、夸大的）。

82.来访者父亲：最后一个问题，基底神经节的问题是器质性的吗？有没有更好的方法改善？

83.Z医生：功能性的，就是这地方没发育好。大脑正常，所以它是好事，没有智力方面的问题，但是这个部位出现问题，最常有的病，在男方的家族里都有，一个是ADHD，一个是抽动症。

84.来访者父亲：行，谢谢。

85.Z医生：精神分裂症是大脑皮层出现问题，所以我为什么不认为他是精神分裂症的问题，也不认为他是自闭症的问题，他主要是基底神经节出现的问题，到时候由医生跟你们讨论怎么治，清楚吧？

86.来访者：嗯，谢谢。

ADHD患者的脑结构异常说明：

近年来的研究显示，ADHD患儿的脑结构与发育正常的儿童存在着差异。虽然目前还不能完全通过器质性检查来诊断该疾病，但种种对比表明ADHD或许应被视为是一种神经系统疾病。这样的事实一方面有助于更好的帮助家长理解患儿的不自控并非是由于个人意志、意愿所致，另一方面也有助于帮助鉴别出一过性行为上好动的儿童及青少年。

与非专业人士的家属讨论这些“不可控的部分”并不只是一味的强调“失能”,同时还强调来访者那些有利的因素，比如并不影响智力等。

所有的医患沟通讨论都基于现实情况，但既能把现实准确传递给患者及家属，同时又帮助他们树立信心的谈话方式值得关注。

87.来访者父亲：太好了，谢谢您，道龙老师。

88.Z医生：没问题。

督导小结

这个病人诊断是ADHD，基底神经节发育不好就出现这样那样的表现，过去曾经用过择思达有效，当下集中精力治疗ADHD，继发的焦虑、抑郁自然会缓解。

第一、这病人有抽动症，坐在那里有抽动的表现，只是没有达到“障碍”的程度，这都是基底神经节有问题，他的表弟也有，都是遗传他爸爸家族基底神经节发育不好的问题。

第二、因为冲动，爱发脾气，爱闹，又特想学戏剧表演专业，那当然不可以了，学这个专业会加重问题的程度。

第三、这个小孩经常出现对立违抗的表现，也是因为ADHD没有彻底治疗。

这样的病人在治疗学上存在矛盾，要是没有冲动症，可以大胆的使用兴奋剂，治疗抽动症是用多巴胺（D2）受体拮抗剂，但是这个病人不能使用。因为兴奋剂会使他基底神经节的地方抽动加重，所以对于他要选用择思达来阻断多动行为，而不能用强的兴奋剂治疗，这也是咱们反复强调“用药个体化”的原因——每个患者的具体情况都是不同的。

他现在存在的间断性的焦虑、抑郁，是因为ADHD没有得到很好的治疗导致的，择思达本身就是去甲肾上腺素再吸收抑制剂，对治疗抑郁焦虑有效，所以不用另外加药。

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