我们总说“身心一体”，是因为人的整体如一座城堡，攻陷城堡的武器，就是各种对心灵的负面打击，而那些紧张、焦虑、沮丧、厌恶等等我们感受到的情绪与判断都有可能成为进攻身心的武器。想要保持身体免疫力、体质健康，也需要一定的心理能量支撑，长期不正常的心理应激状态，或身体疲劳营养不良，都将消耗某种能量，从而使人的身体受到影响。今天的案例来访者作为中老年人，说自己心理方面一直没有问题，只愿意谈论身体感受，可真是这样吗……

主诉：“因睡眠问题几十年，经常瞌睡一年而来访。”

现病史：患者因工作是三班倒而出现睡眠问题，上夜班前不能睡眠休息，下了班睡不着觉，经常半夜醒来，白天脑内经常出现纺织机器的嗡鸣声，可以通过调大电视机的声音掩盖嗡鸣，或者是做事情注意力集中等方法来调整，这种情况持续到退休，退休后睡眠情况有所改善，经常晚上10点上床睡觉，几乎每天晚上半夜12点后多次醒来，会有多梦，有时醒后难以入睡，但不影响白天的生活，仍每天有脑内嗡鸣声，或者是虫叫的声音。

醒后睡不着觉的时候经常听佛经会有所改善。近一年无诱因出现每天经常瞌睡，随时随地会瞌睡，看电视拿着摇控器睡着会导致摇控器掉下而醒来，看手机时睡着，手机会掉下来，然后醒来。一周会有两次严重的现象，比如说坐着睡着了会倒在地上，最近一年出现过两次最严重的情况，在外面走路睡着了，撞到了东西，把自己撞疼而醒来，因为担心出现严重后果而很少出门。近一年在家体重增加6公斤，期间服用过劳拉西泮1毫克晚口服，晚上睡眠有所改善，但白天睡觉多，因而只使用了一周后停用，未使用过其他药物调整睡眠。目前未做多导睡眠图检查。

患者从小爱干净、整洁，自己的房间床不让家人坐，经常打扫卫生，结婚后每天都会花1小时以上的时间打扫卫生，每次打扫卫生后，自己都要洗澡。每次在晾衣杆上放上毛巾，衣服放到毛巾上，晾晒衣服的时候都会把衣服对整齐。家里一尘不染，有一点脏东西就要马上清理干净，家人掉了饭粒或头发等都会发脾气骂人，东西摆放整齐，讲究对称，女儿说家里就没有什么东西是不对称的，给子女买衣服每次都买两件款式一模一样的，只是颜色会不同。

外面的卫生间几乎不能用，如果不得不用的时候会放很多很多卫生纸垫着，因此极少出门。45岁下岗后自主经营面馆，自述是附近出了名的最干净的面馆，餐具都是经过程序洗的，先用冷水洗，再用然后是碱水洗，最后是开水洗，给客人用的餐具都是热的。因为高血压、子宫肌瘤手术而关闭面馆，现在自己年纪大了，在老伴退休后，让老伴来打扫卫生，然后她再做第二遍，这样的话自己劳动强度会下降。

既往史：高血压病史15年，血压最高的时候高压220mmHg，低压不详。开始自己不在意，断续服用药物治疗，近一年来规律服用降压药，厄贝沙坦75毫克，每日2次，苯磺酸氨地平5毫克早，卡维地洛片10毫克每日两次，阿司匹林肠溶片100毫克，晚口服，复方三维亚油酸胶丸治疗，血压目前维持是上午是140/80毫米汞柱，晚上是170毫米汞柱。2018年4月28日，在当地医院检查脑电图未见异常。颈部血管彩超，双侧颈动脉内膜增厚，右侧颈动脉粥样板块形成。脑部核磁，脑内多发缺血灶，脑萎缩，左侧前动脉细小，考虑发育异常。7年前因子宫肌瘤，行子宫全切术，近5年来经常睡觉打鼾，声音大，进食习惯是油重，不吃肉，但口不重，目前体重是56公斤，150厘米，BMI指数是24.89，无高血脂、糖尿病，无吸烟饮酒史。

个人史：胞三行二，有一哥一妹，4岁时母亲因子宫癌治疗不好而自杀去世，6岁开始继母到家里来生活，父亲比较偏爱孩子们，与继母关系尚可，继母经常指示孩子们做家务，三个孩子当中患者做的家务继母认为是最满意的。经常父亲与继母煮东西吃，但没有孩子们的份。哥哥和妹妹都下乡支农，患者工作期间的工资全部要上缴给父亲和继母，直到自己结婚，才支配自己的工资。性格急躁、爱干净，讲究对称、爱焦虑、爱操心，追求完美，性格直，说话不顾及别人的感受。

家族史：患者形容父亲是爱吃、爱穿、爱享受，容易发脾气，脾气大。继母性格孤僻，父亲与继母未再生育子女。患者的哥哥不爱说话，善良，妹妹暴躁、性格善良。婚育史，适龄结婚，丈夫是公安局的外勤，目前已退休8年，性格暴躁、焦虑，经常指责、控制、挑剔，育有一女一子，女儿性格急躁、焦虑，经常杞人忧天，儿子说话温柔，但是还是有一点焦虑。因为父母性格的问题，以及父母经常拌嘴，儿女都不愿意回家，女儿每周回父母家吃一次中餐，儿子因为自己的孩子经常在父母家而不得不去。

精神检查：

一般情况：患者营养良好，身材匀称。时间、地点及人物定向力正常

语言功能：语量及语速正常，有逻辑性

思维活动：正常

感知觉：正常

情感活动：焦虑

注意力：集中

智力和记忆力：正常

自知力和判断力：存在

辅助检查： 未做

病历小结及概念化

患者早年母亲去世，父亲又爱发脾气，使患者安全感缺乏，患者及兄妹都看父亲的脸色行事，要是父亲的脸色不好就都得躲远点，或者是不敢惹事，老老实实的。6岁开始继母进入家庭生活，虽有父亲袒护，但患者及兄妹仍有不安，逐渐形成焦虑的底色。继母经常支使孩子们做事、做家务、打扫卫生，虽然未有严格苛责，但会认为患者做的是自己最满意的，这样患者会形成好好打扫卫生就会得到肯定这样的想法。患者的哥哥和妹妹会选择下乡支农，离开家庭，只有患者在家中继续生活，而且工资全部要上缴家里，会使患者更加孤单和焦虑，后来经常把房间弄得干干净净，不让人坐等情况，出现了强迫的行为。此后强迫的模式被逐渐的固化了下来，婚后有明显的卫生、清洁、对称等强迫行为，已经符合强迫症的诊断标准。

患者有焦虑和强迫，选择了需要仔细认真的纺织工作，因工作性质需要倒班而出现了长期的睡眠问题，睡眠节律、睡眠中断易醒等问题，退休后近几年因活动活动减少而体重增加，出现了打鼾、半夜经常醒来的情况，可能有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气的可能。近一年出现了明显的经常的瞌睡，并且出现了两次严重的行走中睡着，撞东西的情况，提示有发作性睡病的可能。因此需要患者做多导睡眠图检查。

初步诊断：强迫症、发作性睡病（待除外）

治疗：

1.生物：运动和饮食，一定要做运动，运动既可以降低焦虑，又可以达到减肥的目的。并建议患者会改良饮食习惯，进行低脂饮食，多吃蔬菜、水果，要均衡营养。

药物治疗：可以选择SSRI类的，比如舍曲林，可以从小剂量开始使用，根据患者的耐受性而逐渐加量，可以加到150至200毫克左右。药物可以治疗强迫，又可以降低焦虑。关于睡眠情况需要等待多导睡眠图的结果出来之后再决定用药以及治疗情况。提示患者继续监测血压，并且规律服用降压药，注意检查血脂的问题。还可以用重复经颅磁来治疗。如果患者的强迫更加严重，或者是药物治疗无效的情况下是可以用手术来治疗的。

2.心理：可以使用CBT、正念、ACT、ERP治疗。调整认知方面：现在虽然不能出门，活动少，目前睡眠的总时间至少还有6小时的时间，按照自然规律时长是足够的。如果中间有醒来的情况，可以起来看一看平时自己不喜欢读的书，枯燥的东西通常会让自己产生困意，通常可以再次入睡的。正念治疗，患者经常在睡眠不好的时候听佛经之后睡眠可以改善，那就建议患者继续做这个事情。

如果她出现焦虑、不舒服的情况，也可以通过正念或者是运动来缓解她的焦虑。强迫行为可以用暴露与反应阻断治疗(Exposure and Response Prevention, ERP)来干预，让患者在放松的基础上，暴露在诱发强迫恐惧的刺激或情景中，用来阻断那些仪式化的行为，比如说她不能用外面的卫生间，用了之后会反复清洗，那可以让患者将双手放在她认为脏的水池或水笼上，尽量延迟洗手的时间等等，具体的操作可以由治疗师与患者进行讨论后逐步实施，必要的时候家属还可以配合来完成。

3.社会：需要身边24小时有人陪伴的，暂时不要单独做饭、外出，避免发生意外，床边、座椅的下边要放上软垫，防止摔倒时受伤。可以与同学、亲属多聊聊天，等到白天不瞌睡的时候还可以和亲友一起做做自由活动。

主诊医生：林冬梅

2018-09-27

编者按

初读这个案例，比起精神心理问题，患者的状况用“身心疾病”这四个字似乎更贴切。作为非医学背景的心理咨询工作者，拿到这个案例感觉有些困难——究竟如何做好这个案例的解析工作？是不是作为全科案例的角度来解读才更为合适？内心有不少的顾虑。然而重新回听2018年9月27日的案例访谈，无论是访谈中的高效鉴别思路，还是会诊结束后与医生们的讨论，道龙老师对患者问题抽丝剥茧的梳理过程都极为精彩，是道龙老师在临床工作中一再强调的“理解你的病人，再去理解他得了什么病”最好的案例之一。

心理临床工作中，咨询师虽然不需要像医生们一样进行治疗和用药，但如何综合考虑来访者的问题？具有逻辑性的理解来访者所谓“普通的、常规的”症状？在疾病、症状、生活、性格、行为模式的诸多问题中梳理脉络，做好评估工作，为来访者的困扰提供可靠的概念化思路，帮助来访者理解自身当下的问题，从生物-心理-社会三方面综合调整，提供了良好的范式。

有难点，但值得一读再读。

访谈实录

1. Z医生：讲讲你的困扰吧？

2. 来访者：我就是睡不好，昨天晚上差不多11点钟睡，一直睡到1点多钟，4点多钟我就起来了，中间还有醒的时候，我还起来上两次厕所。

3. Z医生：哦，你半夜是入睡没问题，但是经常醒和醒得早，是这意思吧？

4. 来访者：醒得早，再一个是做梦，晚上做梦。

5. Z医生：梦多？

6. 来访者：嗯。

什么原因可能引起睡眠问题？

答案是几乎所有的问题都可能引起睡眠的问题。睡眠是最容易受情绪或环境因素干扰的生物功能之一。当潜在的精神或躯体疾病引起睡眠问题时，睡眠障碍是继发的。当没有明显的躯体或精神症状时，睡眠障碍是原发的。几乎所有引起躯体不适的疾病，如发热、疼痛、腹泻、恶心、呕吐等等都会干扰睡眠，另外，不正常的睡眠也是某些病症本身的症状，如谵妄可导致正常睡眠/清醒生物周期的中断，患者整天断断续续地入睡和觉醒。

区别睡眠问题是原发性的还是继发性的还需要做常规的躯体疾病，精神疾病和特质滥用方面的评估。而在本案例当中，初始访谈中报告的情况为会诊时提供了基础资料。

对于平时身体健康的年轻人来说，情景性焦虑，如考试、出游是失眠最常见的原因，对于中老年人来说，特别是超重者，阻塞性睡眠暂停是最常见的原因。其他较常见的原因有药物、心境障碍和焦虑症。

7. Z医生：还有其他什么问题需要我们帮你解决？

8. 来访者：再有就是血压高，还有我走路撞东西，走偏。

9. Z医生：走路的时候撞东西，这有多长时间了？

10. 来访者：今年开始的，有了两次，我现在就一直没有出去了。

11. Z医生：哦。你睡不好觉有多长时间？

12. 来访者：睡不好觉，我就是二十几岁我就睡不好觉了。以前我在纺织厂里当织布工， 织布上零点班一个星期，就是这样，睡眠就搞不好了。

13. Z医生：那你这个睡不好觉，退休以后是变好了，还是变坏了？

14. 来访者：也不好，我脑子里面有虫子叫一样， 24小时都是这样叫的。如果周围声音大一点，我那脑子里面就不听见，如果一静下来脑子里面就响。

15. Z医生：对。

16. 来访者：24小时都是响的。

17. Z医生：你退休有多长时间了？

18. 来访者：退休15年了。

19. Z医生：15年？

20. 来访者：嗯。

21. Z医生：你这15年，睡眠是逐渐加重，还是什么都没变？

22. 来访者：加重了。

23. Z医生：加重了？

24. 来访者：嗯。

25. Z医生：您是哪一年体重开始增加了？

26. 来访者：今年，今年我就没有出去了，没有出去跳舞、走动了。

27. Z医生：哦。那你今年体重增加以后，跟去年相比，今年的睡眠，晚上醒得更多了，更重了，还是变好了？

28. 来访者：没有变好。

29. Z医生：对。你记得吗？去年跳完舞，运动完，晚上醒多少次？

30. 来访者：那还是好一点。

31. Z医生：哪年好？是现在不去跳舞了，晚上醒得少了？还是说醒得多了。

32. 来访者：就是今年比以前还严重了。

关于睡眠问题的问诊

睡眠是一个人健康状况的晴雨表，通常让患者承认存在并谈论睡眠问题是没有困难的，因为他们非常痛苦。但事实上，睡眠问题更多的时候是一个症状，而并不是一个诊断。抱怨睡眠可能掩盖了其他更严重的症状，因为我们常常发现许多人很难说清楚自己的睡眠，主诉“我总是睡不着”时可能表达的是他们的主观痛苦程度而不是真实的情况，所以当回顾睡眠问题时必须非常专业。像检查其它躯体症状一样进行细致的问诊检查。

什么时候开始的？如何发展的？什么使情况变好或变糟？

有相关的症状吗？

以前发生过吗？

如果是失眠，还需要询问患者是否有入睡困难或不能持续熟睡的问题？……

在本案例的整个对话过程中道龙医生都围绕着睡眠问题及其他需要鉴别的重点自然推进诊断工作，行云流水的完成了对来访者问题的概念化。

33. Z医生：哦，严重了，那对了，我知道了。那今年，你是在吃什么药吗？

34. 来访者：我吃药啊。我这个……现在只吃三种降压药，还有一个阿司匹林，其他没有。我还有一个问题。我不能大笑，我如果一笑，就会没有劲。如果我跟同事们在一起说话，如果一笑起来了，那我就是这样的，没有劲，这样栽下去了，是这样。

35. Z医生：哦，就是那个头就低下去了？

36. 来访者：头都低下去了，这个脸上的肉都抽动。

37. Z医生：啊。

38. 来访者：我不能笑，我也控制不了。

39. Z医生：等于一笑就是没有劲了，是这意思吧？

40. 来访者：对，没有劲了。

“笑着笑着没劲儿了”——发作性睡病的典型特征

这个我们听起来比较神奇的表现恰恰是发作性睡病的特征性表现之一。当被情感所触发，如大笑、愤怒、兴奋等诱发，患者会突然膝盖无力而跌倒; 或头部突然失去肌肉张力而向后仰或向前低头; 或突然面部肌肉张力丧失而导致面无表情，讲话模糊不清。这三种临床表现，会形成发作性睡病中是最常见发生的猝倒症状。猝倒发作与肌张力丧失有关，但不产生记忆障碍、呼吸完好，恢复完全。

41. Z医生：好的，我知道了。听起来您像是有两个问题，第一个病是强迫症，是从父母那 遗传过来的，一直都是爱焦虑，一直都没有治疗，爱干净、爱整洁、爱对称，我看你好像都洗完头来看病，就是特别爱干净的一个人，这些表现是强迫症。

第二，我们怀疑你可能是有发作性睡病。但是那这两个病是比较矛盾的，不能乱用药。先治疗强迫症，用SSRI类药物去治疗。然后需要做一个检查，叫多导睡眠图，看看你到底有没有发作性睡病。

因为发作性睡病需要使用兴奋剂，兴奋剂会让你白天不睡觉，这个药如果用多了，影响晚上睡觉，你本来晚上就有问题，因此这就是麻烦事，所以目前暂时 不用兴奋剂，需要根据多导睡眠图的结果看看你到底有没有发作性睡病，然后再决定是不是用兴奋剂。治疗上，生物治疗，要多做运动，减肥。你晚上睡不好觉，经常醒来，都是因为呼吸暂停，而呼吸暂停是因为胖，晚上睡眠的时候压迫气管，就让你出现呼吸困难、 暂停，所以你得通过减肥减掉10斤-15斤，睡眠情况可能就会变好。现在开始用药， 如左洛复之类的药。如果实在不好使的话，还可以用rTMS的物理治疗。

你的病跟别人不太一样，是因为比较巧合，你本身是有焦虑障碍的人，然后你还可能有发作性睡病， 所以你的病就容易误诊，比较复杂。

你以前的工作是倒班的工作，容易把作息规律搞乱，现在退休了，效果就比较好，重新训练大脑了。

心理咨询，得调整你的认知，知道你这个病是哪来的，跟你的爱操心、爱干净这都有关系，也可以做正念。社会的因素，白天尽量不睡，得控制白天不睡、晚上睡。如果白天你控制不住， 检查之后，如果你有发作性睡病，可以用兴奋剂来控制。少操心，多参加社会活动， 规律性锻炼。这样清楚吗？

42. 来访者：嗯。我早晨起来要锻炼一个多小时，这个是每天都坚持，一年360天，天天早晨有一个多钟头的锻炼，我至少做了一点保健操。

43. Z医生：对。但是锻炼要达到减低体重的程度，要减低10到15斤，如果你的体重没有变化，不会改善睡眠。

44. 来访者：但是我就是出去走路走偏了就撞东西呀，我觉得这个问题也是个蛮严重的问题。

45. Z医生：是个问题，所以我需要你先做多导睡眠图检查，看你到底有没有发作性睡病。你有脑血管病的风险因素，但血压现在挺稳定。另外还可以通过食物来调节，多吃蔬 菜、水果，少吃这些肉，少吃这些高热量的，这样体重会下降。

46. 来访者：肉我不吃的，一年年头到年尾，半斤肉我都吃不下去。

47. Z医生：是。我说的意思不是吃肉多少了，一定是食物的热量多，而运动的少，所以人才胖嘛，人每减低5公斤的体重，呼吸感受就好一些。现在做两件事，第一个是运动， 继续坚持运动，第二个是开始用药，同时做多导睡眠图检查。这样清楚了吗？

48. 来访者：可以，谢谢。

49. Z医生：不客气，谢谢您今天来参加访谈。

50. 来访者：谢谢。

督导小结

这个患者第一个诊断是强迫症。SSRI治疗有两个好处，第一个就是减轻强迫症的症状。第二个SSRI帮助人减肥，是因为药物的肠道反应，所以可能对吃饭、食欲产生一些影响。

如果加上运动那么减重的效果会更好，情绪上不容易烦躁，到了晚上就容易睡好觉，因为运动本身很耗能。比如强迫的人可能晚上想：我又睡不着、又睡不着，又睡不着，通过运动可以把强迫思维的问题降下来。表面上看是失眠，实际上可能是高焦虑引起的睡眠障碍。

第二个问题，她有睡眠障碍，两组症状，第一组症状像发作性睡病，她一阵一阵的困，走路歪斜，还有她说大笑的时候，整个脑袋就直不起来了。一般脑供血不全的话，笑不会变成这样，说明她失去了肌张力，脖子就不硬了，下巴也控制不住了。发作性睡病有一个最大特点，就是大笑的时候诱发双侧肌张力丧失而发生猝倒。所以用一元论来解释，像有发作性睡病，因此需要做多导睡眠图。

第三个问题，通常发作性睡病一般不是经常半夜起来这么多次，但是这个患者她自从增重以后，半夜经常起来。所以这些都是她的病情显得复杂的原因。

我甚至都怀疑，她那高血压也是继发的。焦虑的人、睡眠障碍的人血压容易高，憋的，因为她压力高嘛，紧张嘛。如果她没有家族史，睡不好觉，天天气喘不上来，就可能“憋”成血压高了。都是继发性，所以症状上搞不清楚这些情况“谁是因、谁是果”了，很有可能是互为因果了。

用一元论解释更像是她原来有原发性的精神障碍继发了血压变化。一般高血压不引起发作性睡病，高血压引起供血不全，高血压也不引起强迫症，但是强迫症和睡眠觉醒障碍引起高血压。

所以她结婚前就应该治疗强迫症，然后不找这些引起睡眠障碍的工作。现在治疗是先把焦虑降低，未来给她用兴奋剂铺垫好，因为用兴奋剂容易让人焦虑，兴奋剂的第一个副作用就是睡不好觉。

患者体重也有问题，出现阻塞性的睡眠问题，频繁醒，如果1小时醒15次那就可以直接下诊断了，所以需要检查多导睡眠图。临床上所谓的复杂案例，就是经过这种推理、分析，像福尔摩斯似的，判断谁是因谁是果，为什么病情病状发展成今天这样。

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