女性、24岁、未婚

主诉：“暴食及催吐行为两年余，加重半年而来访。”

现病史：该患者于两年多前的冬天因为自觉天气冷、工作压力大、单身孤单等原因，出现间断的暴食行为，表现为会卯着劲地吃，半小时内进食自己平时两到三天的食物量，吃完后自己进行催吐，开始时进食的是自己平时常吃的东西，以后放纵了就吃自己平时不敢吃的东西，认为吃之后吐掉就不会长胖的，那个冬天有一到两次这样的行为。

经常浏览网上专门的催吐吧，看各种方法，先吃什么、后吃什么，什么时间段吃可以吐得干净等内容。近两年单身后，暴食行为次数逐渐增多，尤其在喝酒后、休息不好后、胖了、瘦了，体重变化幅度大时，以及自己一个人身边没有人、在房间闲着的时候会明显。

暴食当时心情比较坦然，觉得吃多了没有关系，可以吐出来的，也不会胖，但是催吐后第二天心情消沉，影响自己的工作效果。

有的时候开始不想吐，越吃越多就要吐了，边吃边盘算吐的情况，不能吃太贵的东西，不能吃不好吐的东西，根本不在乎食物的味道，吃了好吐就行。

一开始需要两个手指辅助催吐，然后需要三个手指来催吐，手指、手背都有呕吐时牙齿弄破的伤痕。要是连续两天、三天出现催吐行为，就会不好吐，用手指、纸巾一起刺激催吐。

今年5月，来A市工作后压力大、孤单、无人陪伴，暴食次数明显多，一个月发生10次以上，每周两到三次，有时会连续发生，自己感觉控制不了。催吐的过程中有过伴随呕吐物出血的情况，出血量不多；有过窒息的感觉。每次之后都告诉自己，这是最后一次了，以后再也不会了，但就是控制不住。

没有行为发生的时候回想自己的暴食及催吐行为都觉得不可理喻。近一到两年患者月经会推迟，月经量有时多有时少，查过激素水平孕酮低，无其他异常，脱发明显。一个月前自己主动到医院就诊，医生建议服用百忧解，但患者想通过不服药物的方法控制行为。患者意识到这样的行为对身体不好，影响月经、工作状态。

自己也在努力找方法来控制，如不要熬夜，尽量不去饭局，吃饭时不看电视、不看电话，而要专心吃饭，不分散注意力，找父母倾诉，这些办法对患者自己的情况有改善。两周前是最后一次暴食及催吐行为，那次吐完的第二天起开始每天去健身房锻炼。现在会担心自己的这种暴食催吐行为会再次发生，睡眠尚可。

既往史：患者眼睛因麦粒肿而做过手术，对于头孢类、左氧氟沙星类药物过敏。否认其他躯体疾病。

个人史：胞二行末，足月顺产，自幼身体健康，略微胖。6岁上学，成绩中上等，从小与父母一起生活，小学、初中都有几个好朋友。初中结束时，父母离婚而开始自己一个人生活，觉得自己变得孤单、任性，不怎么愿意接触人，父母都给生活费，但没有人陪伴自己。

高中后起没有新交的朋友，都是小学、初中顺延下来的朋友。从高中起开始注意自己的外貌、体重，从当时的150斤逐渐减到120到130斤左右。高二开始谈恋爱，经常与男朋友及他的朋友在一起交往。

服用过减肥药物左旋肉碱，因出现心跳快而停用。经常会使用酵素等润肠通便，也会到店里去减肥，最明显的一次是两个月内瘦了20斤。进食量少，会经常食用清水煮菜的方法，想吃的东西忍着不吃。

目前身高173厘米，体重57.5公斤，体重指数为18.6，认为自己目前不算胖，只要维持不长胖就行，当然瘦一点更好。自述性格开朗、上进、焦虑，对自己在意的东西追求完美，比如外貌、皮肤、身材等，理想是像明星和模特那样的身材，对自己的学习、挣钱、业绩也比较看重。否认烟酒毒品接触史。

家族史：母亲脾气暴躁、焦虑，吵架时就会“发疯”，得不到自己满意就要发泄出来，控制欲强，能干什么、不能干什么都要按照她的要求，不按照她的要求就会愤怒。

母亲对患者要求高，打过患者，无洁癖及固定摆放要求。父亲脾气暴躁，睡眠不好，焦虑、消极、强势、控制欲强，但较妈妈控制欲稍弱，经常对患者是看这不顺眼、看那不顺眼，你该怎样、不该怎样。父母做生意，开过饭馆，卖过服装等。哥哥比自己大6岁，哥哥从小在老家生活，患者只有在初中有两到三年的时间与哥哥在一起。

哥哥性格内向，吵架时会有极端，社交不正常，几乎没有朋友，但已结婚有孩子，与哥哥的关系不像亲人，几乎没有联系。舅舅家的表姐有抑郁的表现：不想干活、消极，不工作，经常吃，变胖，目前在服用抗抑郁药物治疗，具体不详。

精神检查：

一般情况：时间、地点及人物定向力正常。

语言功能：语量正常，言语流畅，目标导向明显，有逻辑性。

情感活动：正常。

感知觉：正常。

思维活动：无明显思维逻辑障碍。

注意力：集中。

智力和记忆力：正常。

自知力和判断力：存在。

辅助检查： 未做

病历小结及概念化

从遗传角度讲，她来自一个高焦虑的家庭，父母特别挑剔，脾气不好，控制欲比较强，在这种环境下成长的孩子就容易“被训练得”比较苛刻。因为是女孩，会把对自己的苛刻转向对身体的追求完美，工作要认真负责等。假如只是停留在这个阶段还好，但是很不幸，继续向前发展到与饮食有关的问题了。因为高焦虑无处缓解与释放，所以用暴食及催吐来起到降低焦虑、舒缓减压的作用。食管靠近胃的部分叫贲门，贲门的肌肉如果被撕裂或者黏膜下的血管被撕裂就会出血，更严重的时候能形成穿孔，人会因为大出血而当场死亡。诱发呕吐是逆生理的过程，而且呕吐出的物质因含有胃肠道的消化液会损害牙釉质，可能会出现腮腺肿大，严重者甚至出现牙齿腐蚀和脱落。在用手指诱发呕吐的时候，牙齿也会咬到手指或者手背，所以在手上会留有老茧或者疤痕。在吐的过程中，营养物质也随呕吐物丢失，所以会出现毛发减少，衰弱，皮肤缺乏光泽，月经不规律、量少等营养缺乏的情况。另外，呕吐也会造成脱水、电解质紊乱，继发出现心律失常，严重的心律失常就会发生死亡。有专家认为这类疾病就是强迫在进食、喂食方面的表现，准确的说，是特化成了神经性贪食。

初步诊断：神经性贪食症。

治疗：

1、生物性：继续锻炼身体、坚持运动，通过运动来降低焦虑，减少压力。药物治疗：择性五羟色胺再摄取抑制剂，如来士普，能够抑制暴食的冲动，控制进食，降低焦虑，这样帮助尽快恢复。服用六个月到一年的药物就能把疾病稳定。

2、心理咨询：认知行为疗法是一个好办法，可以降低高焦虑，通过认知调整知道自己的病是与父母的焦虑遗传有关，与他们的养育方式特别苛刻有关。到了今天这种程度，不能让它继续进行下去了，要适当的放松自己在工作上的要求，放松生活上的要求，放松对身体上的要求，经过这样调整，压力就会缓解，焦虑就会减轻。如果仍然有焦虑，还可以做正念减压。经过这样的治疗，转移了注意力，你就不关注食物了，很快你就可以与大家一起吃饭，需要多少就吃多少。

3、社会方面：暂时不能做压力大的工作，暂时也不适合谈恋爱。在这半年到一年的养病时间，放松自己，不熬夜，不给自己增加销售量及工作目标。

主诊医生：林冬梅

访谈实录

1. Z医生：你好，讲讲你的困扰吧！

2. 咨客：您好，老师。我的困扰主要是，最近几个月暴食、催吐情况加重，我想彻底改善、解决这个问题。

3. Z医生：对的。你知道自己得的是什么病吗？知道这个病潜在的危险吗？

4. 咨客：我大概有概念上的意识，但不是很清楚。

5. Z医生：对的。你想知道自己得的是什么病，怎么治，大致是这样的吧？

6. 咨客：嗯，是。

7. Z医生：好嘞，你的病是神经性贪食，我来帮你分析一下疾病成因。遗传角度讲，你来自一个高焦虑的家庭，父母特别挑剔，脾气不好，控制欲比较 强，在这种环境下成长的孩子就容易被训练得比较苛刻。因为你是女孩，你会把对自己的苛刻转向对身体的追求完美，要求不能胖也不能瘦，注意皮肤是不是完美，身材 像不像电影明星，工作要认真负责，这些听起来好像都是好的品质，假如只是停留在 这个阶段还好，相对还都是健康的、升华的方式来释放焦虑和强迫。但不幸的是焦虑 继续向前发展了，因为高焦虑无处缓解与释放，所以你用暴食及催吐来起到降低焦虑、 舒缓减压的作用。

思考：食物为什么会成瘾？

对食物的依赖有时听起来不可思议，但其实有一点值得我们思考的是，食物中的很多成份与精神活性药物或某些非法物质的成份是相同的。比如巧克力当中含有的苯乙胺是摇 头丸中的主要成份，酪胺和吡嗪是坚果、咖啡、腌制食物、酸奶酪及陈年奶酪当中普遍存 在的物质，但同时也是抗抑郁药和治疗哮喘药物中的基础成份之一。因此，我们常常会发 现食欲失控早期偏向吃甜食、巧克力及奶油等物质非常常见，而大量摄取食物在早期不需 要承担道德、社会和法律上的责任，甚至某种意义上说，食品是人们赖以生存的物质，比 起毒品或药品更易得，因此一旦成瘾食物的戒断也同样并不容易，因为它时刻诱惑着人去吞食以化解情绪。

Z医生：你的情况有些严重，因为在呕吐物中已经带血了。食管靠近胃的部分叫贲门，贲门的肌肉如果被撕裂或者黏膜下的血管被撕裂就会出血，更严重的时候能形成穿孔， 人会因为大出血而当场死亡。人体的消化道是单向的，食物是从食道到胃，再从胃到肠道的消化过程。在诱发呕吐时，腹部压力增加，把胃内容物以冲击的形式从下往上冲出来，返到食管，再通过口腔而吐出来。

所以诱发呕吐就是逆生理的过程，而且呕吐出的物质因含有胃肠道的消化液会损害牙釉质，可能会出现腮腺肿大，严重者甚至出现牙齿腐蚀和脱落。

在用手指诱发呕吐的时候，牙齿也会咬到手指或者手背，所以 在手上会留有老茧或者疤痕。你自认为是吃多少然后吐出来多少就会保持体重不变， 比如吃一斤东西吐出来一斤，这指的是重量，但是在吐的过程中，营养物质也随呕吐物丢失，所以会出现毛发减少，衰弱，皮肤缺乏光泽，月经不规律、量少等营养缺乏的情况。

你不是把月经血吐出来了，而是因为没有物质来源去产生月经，能吐到内分泌紊乱的程度。另外，呕吐也会造成脱水、电解质紊乱，继发出现心律失常，严重的心律失常就会发生死亡。

不幸是得了这个病，但是幸运的是这个病是有办法可以治疗的，而且多数人都恢复的很好。有专家认为这类疾病就是强迫在进食、喂食方面的表现，准确的说，是特化成了神经性贪食。

以上咱们谈了疾病成因及风险，下面再来说说治疗情况，首先是生物学治疗：第 一，你要继续锻炼身体、坚持运动，把认真、仔细的精神用在做运动上，就是用升华的方式锻炼，通过运动来降低焦虑，减少压力，而不通过暴食、呕吐来缓解压力。

第二，现在需要服用药物治疗，要想快速见效必须吃药，使用选择性五羟色胺再摄取抑制剂，如来士普，能够抑制暴食的冲动，控制进食，降低焦虑，这样帮助你尽快恢复。服用六个月到一年的药物就能把疾病稳定。

心理咨询：毫无疑问认知行为疗法是一个好办法，可以降低你的高焦虑，通过认知调整知道自己的病是与父母的焦虑遗传有关， 与他们的养育方式特别苛刻有关。那现在到了今天这种程度，不能让它继续进行下去 了，要适当的放松自己在工作上的要求，放松生活上的要求，放松对身体上的要求， 经过这样调整，压力就会缓解，焦虑就会减轻。如果是仍然有焦虑，还可以做正念减压。经过这样的治疗，转移了注意力，你就不关注食物了，很快你就可以与大家一起吃饭，需要多少就吃多少。

社会方面：暂时不能做压力大的工作，暂时也不适合谈恋 爱。在这半年到一年的养病时间，放松自己，不熬夜，不给自己增加销售量及工作目 标。虽然你这神经性贪食的毛病现在已经达到中度水平，但经过这样生物、心理、社会治疗，就能够变好，能够回到你的基线水平。

所以我说你得了一个美丽的困扰，这个疾病的诊断非常清楚，而且有特效的治疗 方法。你在这么多次暴食、催吐之后还没有出现很严重的问题，是因为你是一个仔细 的人，你把这强迫精神用到催吐上，所谓“科学”的催吐是你研究什么时候吃、什么时候吐、什么时候吐的劲儿别太大，所以才使你没出现那些最严重的后果，但一定要注意，你已经到了危险的边缘。我们得让它马上逆转，经过6到12个月的规范治疗就 能恢复到基线，最快三个月就能见效。我这样讲，你清楚吗？

进食障碍的成因及治疗

进食障碍的成因目前尚不明确，总体而言与生物心理社会相关，是多因素作用下的疾 病。国内外文献报道，进食障碍者中女性居多，发病年龄在12-35岁当中。而治疗也同样 需要根据不同患者的情况多学科合作、多种治疗方式相结合进行综合治疗才能达到比较好 的效果，所以，督导医生在这里提示的治疗内容不单纯是戒断治疗，更需要从营养、生物 性调整、药物治疗和心理治疗多方面入手。

8. 咨客：嗯，清楚。

9. Z医生：幸运的是，你是一个高知的人，身材好，人也漂亮，工作做的也好，所以你得把研究科学催吐的精神，用到研究如何科学养生，那你就会很快没有问题了。你是属 于预后非常好的人，原因是你的悟性非常好，就是干坏事你能够干得非常地道，你干好事也能干得非常的明白。我说干坏事指得是伤害自己身体了。你马上进入谈恋爱的黄金年龄，咱得把身体调整好。这样清楚了？

10. 咨客：嗯嗯。

11. Z医生：还有其他问题吗？

12. 咨客：我觉得这个病还是需要我自己主观的、有意识的调节，有的时候，突然有那种想吐的一个意识，然后很强烈、控制不住，有怎样的自我调节方法，能够帮助我在那 三、五分钟内控制住欲望和冲动？

13. Z医生：对的，你现在病情已经达到中度，不能单纯只用这样办法去治疗，因为再不规范治疗就会有生命危险。所以要服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物治疗，也要 做以认知行为疗法为主的心理治疗。当冲动出现的一瞬间，可以采取正念的方法来进行调整。

正念当中就有“正念饮食”的练习来帮助患者增加对此时此刻的觉察，控制自己思绪的蔓延，增加对情绪的觉知和掌控能力，这样慢慢就可以调整过来了，用正念来控制冲动是有效的。

拖着不治疗的时间越长就越伤身体，用这种慢性的办法拖一年，还不如用三个月或者是半年时间治好，之后可以安心的做其他事情，比如工作、谈恋爱等等，人生还有很多其他的事要做，所以不能因小失大。

你的基础焦虑这么高，我非常担心的是， 仅仅控制了催吐的行为，但焦虑也还有可能变成其他形式来伤害自己，比如变成失眠、 容易发脾气，影响恋爱，影响对工作的努力程度等。医生总希望患者全方面健康，所 以你要明白这个道理。

我们不能只把某个行为减掉或把焦虑的情绪给堵住，堵，它就会到别的地方冒出来。我们目的是帮你降低焦虑，如果你一直焦虑明显，你将来有了 小孩，很有可能你也把小孩训练成焦虑、强迫，就像你妈妈、爸爸训练你一样。我们让你降低焦虑之后你的下一代就没有这毛病了，别让不幸再向下一代传递了，好吧？

暴食是由于自制力差的表现吗？

不了解进食障碍的人听到“暴食”，会把这个行为简单的归类于自控力差，自我放纵的表 现，但是并非如此。暴食的起点常常是从在意自己的形象，在意自己的体重而开始的，行为 背后有着不断循环维持的机理，并不是用简单的自控或自我管理就能解决的问题，甚至相反， 暴食—清除的行为背后正是出自于“自控”心理。（本期内将另作讨论。一些时候我们会把“暴食”与“成瘾”的行为联系在一起。

14、咨客：好的，好的。

15、Z医生：没问题，那谢谢你今天来参加访谈。

16、咨客：谢谢您，张教授

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