基础信息

性别 女性

年龄 30 岁

宗教信仰 无

民族 汉族

文化程度 专科

婚姻 已婚

病史提供者 本人

职业 壁画讲解员

病史可靠性 可靠

主诉：因经常担心、紧张、害怕11个月而来访。

现病史：患者11个月前（2017年圣诞节）因发现丈夫给别的女人送花而出现夜晚入睡晚， 睡眠少，醒后再难入睡，服用过劳拉西泮两片，具体剂量不详，几乎无效。

2018年初， 因孩子经常生病、感冒、干呕、胃肠炎、肺炎、便秘等，而出现经常担心、紧张、心慌、 害怕、恐慌、无力等感觉，自己经常会有感冒、烧心的感觉，胃不舒服，想哭，不能看与孩子相关的内容，一看就联想到自己的孩子，就开始各种担心。一次在讲解途中眼泪都要掉下来了，忍着继续讲解，之后哭了一场。

有时会坐立不安，需要到外面去走走才能缓解。每天下班走在路上都是胡思乱想，觉得没有希望了，不开心。

8月孩子出现鼻音，患者突然觉得自己面红耳赤、发抖、紧张、害怕、心慌，闭上眼睛有“转”的感觉，要站不住了。目前孩子能体会到妈妈的异常担心，一次孩子咳嗽了一下之后，孩子自己马上说：“妈妈对不起，但是我没有什么事”之类的话，来让她不担心。

因此现在不能照看孩子，一看到孩子就会主动发现或者找孩子身上有一点问题，就会让自己担心、紧张、害怕，询问孩子的情况等等。

家里人现在很多时候都隐瞒孩子的情况，通过家人打电话了解孩子的状况， 每天给家人打电话，还要特别提醒别给孩子吃鸡蛋这样的问题，因为孩子会对鸡蛋过敏。

担心的内容有很多，担心家人会不会感冒，会不会传染给孩子，担心妹妹谈恋爱的情况， 妹妹三心二意的时候就会想到自己丈夫的情况，还会担心工作考核问题等。

8月中旬开始服用奥沙西泮每晚15到30毫克，睡眠改善，氢溴酸西酞普兰片20毫克/每日，服用后心慌减少，心情好一些，但仍害怕见孩子，一见到孩子就会发现新问题而让自己更加担心、紧张、心慌等，经常没有胃口，进食是一阵好一阵坏的，体重在病情严重时有过下降7斤， 进食改善后，体重基本稳定，恢复从前。

10年前汶川地震时，自己住在北方城市，但楼层比较高，就担心姥姥、妈妈、妹妹的安全问题，天天想他们在家能不能有什么事，紧张害怕，但没有心慌发抖情况，经过几个月后自然好转，之后断续有出现过几次类似的情况，都是自然缓解。

高一的一天，有一个同学到自己家里来坐，坐在了床上，靠在被子上，患者就突然觉得那个同学是把床给弄脏了。之后就特别爱干净，每次摸了门把手之后都要用洗手液洗手， 或者是手套、纸巾、隔着开关门，同事们都知道她有洁癖。

患者每天都要擦地，每天都要洗澡，必须是洗了澡才能上床，要是家里停水没洗澡，就一宿不上床，要求丈夫也这样做， 沙发也要换了衣服才能坐，家里每天都进行紫外线消毒，手机每天也都要消毒，钱必须放在孩子碰不到的地方。

因为患者认为钱太脏了，不能让孩子摸到。孩子每次玩完玩具都要洗手，家人对此有意见，认为没有必要这样做，但她仍然坚持。自己觉得清洁的情况越来越严重了。

既往史：无重大疾病史。个人史：7岁上学，学习成绩一般，考试前、考试中经常会有紧张。大专毕业，心细、想 得多，照顾身边的人，比如给妹妹买衣服，妈妈想不到的事情她都想着做，家人喜欢吃什么她就往回买什么，看公公婆婆喜欢什么就送什么。对体重十分关注，经常会吃减肥药物。

家族史：患者自小与父母还有同父异母的姐姐一起生活，父亲比妈妈大16岁，父母经常吵架，打，有一次冬天的时候父亲用凉水浇母亲，有过用棍子打妈妈的时候，但没有严重到需要住院的情况。

因为父母经常打架，有一次把自己吓尿裤子了。患者不清楚父亲是做什么工作的，只知道父亲性格比较暴躁，说瞎话，经常推卸责任。20多年前（患者10岁左右的时候）父母离异。

目前她的亲生父亲70多岁，患者会经常去看望他。之前母亲是不让患者与父亲来往的，母女还因为这事吵过架，后来母亲也慢慢默许了。

母亲性格急躁，性格像外婆，有时晚上睡不好觉。患者初一时母亲再婚，生下妹妹，妹妹比自己小了14岁，与 母亲、继父及妹妹生活一直到自己结婚，否认精神疾病家族史。

精神检查：

一般情况：时间、地点及人物定向力正常。

语言功能：语量正常，言语流畅，目标导向明显，有逻辑性。

情感活动：焦虑、紧张。

感知觉：正常。

思维活动：无明显思维逻辑障碍。

注意力：集中。

智力和记忆力：正常。

自知力和判断力：存在。

辅助检查：未做

病历小结及概念化

患者从小在充满争吵混乱的家庭环境下长大，父亲性格暴躁，母亲性格急躁，父母之间经常冲突，患者在这样的境况下缺乏安全感，同时又受到母亲遗传因素的影响经常会有担心、焦虑的情绪，后来父母离异，母亲重新组建了家庭，生活环境不断发生变化，加重患者的不安全感，担心的内容不断增加，发展成为广泛性焦虑障碍。

在GAD的背景下因压力加大而发展出强迫的症状，以清洁为主要内容，并且程度逐年加重，今年在压力下，丈夫以及孩子的问题使症状会加重，影响其社会功能，目前符合GAD和OCD的诊断标准，目前考虑诊断是广泛性焦虑障碍和强迫症。

初步诊断：1. 广泛性焦虑障碍；2. 强迫症

治疗： 1、生物治疗：继续运动、走步。药物调整：目前西酞普兰是20毫克，要调整成30毫克， 可以缓慢增加到40毫克。加用思瑞康来替换奥沙西泮，因为奥沙西泮这类药物容易成瘾， 不能长期使用。

2、心理咨询：认知行为疗法（CBT） 这个病来自于焦虑，焦虑就是过度担忧那些实际上不太会发生的事，比如你会认为小孩吃面条吃硬了就会得胃肠炎。你担心得不得了，因为你焦虑，也就是说你担心的那些事 90%都不会发生。这种焦虑时间长了就会影响免疫力，人就会得过敏，肠炎，小孩爱生病很可能很焦虑。

3、社会因素：结合你做讲解员的职业，要把你的能量都消耗到讲解上，如果中文讲完之后还觉得有精力，就看看英文，把它翻译成英文解说，看看字典，背背英文解说，把脑袋都占住，把注意力转移，用一个替代另一个，就是用学习，学外语，用其他的这些事来替代你对健康的关心。多学与工作有关的知识，注意力就被分到别的地方去了，不要跟健康有关的。家庭重新分工，他管健康，你管读书。让丈夫去关心她的病；你关心她学习，你负责教书。

主诊医生：林冬梅

2018-10-16

访谈实录

1.Z医生：讲讲你的困扰吧！

2. 来访者：我的困扰？就是尤其在看孩子这方面，一看见孩子害怕，就是会过分担心。

3. Z医生：过分担心孩子的健康，那你有没有经常洗手，搞卫生这件事？

4. 来访者：这个是从以前就有的，对于我来说，我觉得也是一个病态吧，反正想克服一 下，但克服不了。

5. Z医生：哦，你还挺谦虚的，很有自知之明。你家里妹妹、妈妈、姥姥等人谁还有洁癖？

6. 来访者：没有人有。

7. Z医生：但是妈妈是爱焦虑的一个人？

8. 来访者：妈妈其实也不叫焦虑吧？因为她没有像我那种紧张、过分担心的那种，她没有。只有我一个人有。

9. Z医生：但我刚才听医生说妈妈也是爱发脾气。

10. 来访者：对。她以前是睡眠不好，人家说神经衰弱，对，就是以前会有。

11. Z医生：对，以前叫神经衰弱。

12. 来访者：嗯。

删繁就简的问诊思路

我们了解焦虑既是较为常见的情绪困扰，也是高遗传性的问题，一方面焦虑的表现多种多样，坏脾气、坏习惯、躯体化等等都与焦虑不无关系；另一方面来访者并非专业人士，他们不一定知道情绪与各种表现之间的关联。

我们通常的问诊会因循一定的“顺序”，家族史似乎总是要在厘清个人问题之后再回来梳理，但在这个案例当中，基于初诊医生的访谈资料，督导医生在来访明确自己有强迫洗手清洁的问题后，前三个问题都是用来追踪来访者的家族史。

这是出于何种考虑呢？督导师在访谈结束后与学员的交谈中说道“我问她们家或者是姥姥还谁有洁癖？当她答案是没有的话，预示着这属于愈后比较好的（来访者）。因为她们家可能都有GAD，甚至GAD 都达不到，主要是失眠焦虑，那她的愈后就容易好，有可能回到基线。”

行云流水的对话，是紧贴着来访者的状况而进行，用督导师的原话来解析他的问诊思路最为合适：

“有人说米开朗基罗伟大，雕刻出来的东西漂亮，有人问‘你是怎么能雕出来的？’他说：‘它本来就在这石头里，我就是把多余的去掉了’。那就是说一个真正的艺术家理解了艺术在哪儿。

我们看病也是这样的，既没有收集多的、没用的信息，也没有你少收集信息， 正好恰到好处，然后指引来访者发现一个新的世界。”

13. Z医生：对的。那还有其他什么问题？

14. 来访者：就是现在一问我，我就不知道怎么说了，像其他问题好像都……

15. Z医生：哦。就是你今天来想让我们帮你解决什么问题？

16. 来访者：我就是想能不能以后在看孩子这方面，就是千万别看她害怕，然后就不老有 焦虑那种状态。因为有的时候有什么事我突然就会紧张，然后就会特别不安，其实现 在我也是这种心情，但是可能反应出来的不是特别明显，但是自己心里就特别明白。

17. Z医生：哦。你现在晚上吃奥沙西泮？

18. 来访者：晚上吃。

19. Z医生：哦。白天吃西酞普兰？

20. 来访者：对对。

21. Z医生：吃过思瑞康吗？

22. 来访者：没吃过。

23. Z医生：没吃过？

24. 来访者：嗯。

25. Z医生：好嘞。做过重复经颅磁刺激治疗？

26. 来访者：没有。

27. Z医生：你今天想来知道自己得什么病，然后怎么治疗这个病对吧？

28. 来访者：对。然后还有我这个洁癖这问题能不能改？我其实也挺愿意改的。

29. Z医生：是的，态度非常好。在我看起来你是比较好治的了，是因为你比较有内省力， 比较认同科学。你得了两个病，但是同一类疾病，都跟焦虑有关，来自于母亲的遗传， 但是明显你加重了。第一个诊断：广泛性焦虑障碍，就是你爱担心小孩的健康，担心妹妹的恋爱，担心好多其他的事。第二个病是强迫症。

30. 来访者：嗯。

31. Z医生：诊断比较容易，下面就是如何治疗。生物治疗：需要运动、走路。药物得调整，目前西酞普兰是20毫克，你要调整成30毫克，可以缓慢增加到40毫克。加用思瑞康来替换奥沙西泮，因为奥沙西泮这类药物容易成瘾，长期用不好。

心理咨询：这个病来自于焦虑，焦虑的意思就是过度担忧那些实际上不太会发生的事，比如说你的强迫思维，你的焦虑就会认为小孩吃面条吃硬了她就会得胃肠炎。

目前在全世界范围之内的报告，还没发现任何一例因为面条或者大米硬了得胃肠炎，因为吃生大米、生面条、生挂面也不会得胃肠炎了。但是在你这就担心得不得了，因为你焦虑，也就是说你担心的那些事90%都不会发生了，但是你就去焦虑呀。这种焦虑时间长就会影响 免疫力，人就会得过敏，肠炎，你小孩爱生病很可能很焦虑，她现在能焦虑到什么程度？她会说：“我没事，你别担心我有事”，就因为你一焦虑把她搞得也焦虑了。所以你要想小孩不得病，那你不能在她面前表现出焦虑，你也不能焦虑，慢慢把焦虑降低了，否则你就培养出一个比你还焦虑的小孩，你看你比你妈严重，你这小孩有可能比你严重。

32. 来访者：嗯。

33. Z医生：那你得怎么办？就得去放松，不能整天去担心这些事，尤其是不能在孩子面前说，“你赶紧洗手，你赶紧上床，你赶紧洗澡，你赶紧……”你天天担心：别吃硬了、别吃软了。就没完没了，这样就把小孩培养成强迫症了。所以你得想到这样的影响，你的行为直接影响小孩。

34. 来访者：嗯。

35. Z医生：你现在抓紧治病，把焦虑降低了。否则你表现出的焦虑，小孩就可能把它当成正常了，因为妈妈跟小孩相处的机会多，小孩就会把你当成正常，所以就会跟你一样。

36. 来访者：那我想问一下，我怕我那孩子现在可能已经就有点焦虑了，怎么办？

37. Z医生：是，她一定会有，因为你有这种严重的焦虑。所以怎么办？就是你不能再去刺激她了。让爸爸带她锻炼，然后引导她。

比如小孩说我吃这个会不会生病？我妈妈说会生病的。“生什么病，不干不净吃了没病，没问题，不是不讲卫生，讲卫生跟洁癖是两回事。”你不能让小孩只有洗澡才能睡觉，不能整这套东西，不能把小孩吃的东西天天挑剔，不能没事就吓唬她，会得肠炎、得那个病。

现在已经是爱生病了，很可能是跟你的洁净有关。就是不能让她太干净，你得让她适合当地的环境，不能制造一个家里特别干净的、而外面特别脏的差距，这样她就失去免疫力了，抵抗不了外面的东西。

所以注意，不是越干净越不生病，你得把焦虑的思想控制住，通过认知调整， 首先从认知上知道，你担心的那个事90%都不发生。这样清楚吗？

38. 来访者：嗯。我清楚，可是她现实就是说，因为她已经生病了，我就是因为她先生的病，然后才开始有这种焦虑的。

39. Z医生：是，那这个肯定跟你有关系，就是她生病的时候你把她太夸张了，就让她满脑子整天想这些。第一个，得看你家里多干净了，你要是总给她洗澡她就容易生病了。

40. 来访者：不，不是天天给她洗。

41. Z医生：第二个，她有病之后你如果总是在她面前没完没了的讨论病，这样小孩就记住了，她就会报告病。一个特别关心自己生不生病的妈妈，就会养出小孩天天关心自己的躯体，这也不敢碰，那也不敢玩，没事就报告病，没事就看医生，全天都跟医生打交道，天天讨论病的事。所以你得从认知上慢慢调整，在你用药以后才能变化，一下变成好了不太可能的了。

社会因素，因为你做讲解员，就把你的能量都消耗到讲解上，如果中文讲完之后还觉得有精力，就看看英文，把它翻译成英文解说，看看字典，背背英文解说，把脑袋都占住，就没有能量关心丈夫洗没洗澡，小孩生没生病，就不管这些事，把注意力转移，用一个替代另一个，就是用你学习，用你学外语，用其他的这些事来替代你对健康的关心，所以慢慢的你会变好。所以这个比较像修行一样，你就是这么一个焦虑的人，得把整个焦虑水平放低，而不是强化它。这样说这逻辑知道吗？能清楚吗？

42. 来访者：嗯，明白

用个案概念化对来访者进行心理教育

个案概念化是临床工作者对来访者的问题听、看、思考，用搜集到一切关于个案的资料及背景之后，把个案的状态及呈现的问题形成基于专业思路下的解读、假设、诠释，进而协助来访者形成对其自身问题的理解。

如第31、37段中督导所总结的那样，可以想象到孩子前三年肯定是一个相对无菌的环境，后来由别人带的时候可能没有像来访者那么仔细。现在，在普通环境当中孩子会出现一 些身体上的不适，会有一些生病的状况，这引起妈妈非常大的焦虑。

而督导师会看出这样的模式恰恰就是因为本身给孩子创造了一个过于干净的环境，而当孩子进入幼儿园或者在其他 环境当中得不到这样的过度清洁保护，就容易出现免疫力抵抗不了的这种下降的状况，所以说生病的频率较高一点。

在这个案例当中，来访者因为孩子生病问题而焦虑加剧，也感觉到孩子自身的焦虑也比较高，在个案概念化中我们看到督导师把母女之间从生物性遗传（第31段）、互动模式带 来的影响（第33、35、41段）、清洁习惯带来的问题（第37段）一一进行说明。而这不但有助于诊断更是有助于来访者配合治疗的必要组成。

43. Z医生：你这样的病人容易效果好，是因为你受过高等教育，所以能明白这些道理。记住焦虑跟免疫力的关系特别大，焦虑的人就容易得各种感染，得各种小毛病，你得把她降低焦虑，带着她一起运动。

44. 来访者：嗯。

45. Z医生：比如说你那个壁画，比如说是民国时候的壁画，那就看看民国时期的风格什么样？除了壁画还有其他什么艺术形式，多学与工作有关的知识，注意力就被分到别 的地方去了，不要放在跟健康有关的事情上。这样清楚吧？

46. 来访者：明白。

47. Z医生：好嘞。你现在还有什么问题？今天其他问题还要讨论的？

48. 来访者：我想知道，比如说现在我看见孩子特别害怕，是不是就是说，就是暂时应该先不去看孩子，就是自己有这个问题的时候先躲她远点？

49. Z医生：正确的。但是你不能总不跟孩子在一起。

50. 来访者：对，有时候就是想这个问题。

51. Z医生：对的。现在怎么办？短期就是调药的过程，6到8周就调好，把焦虑降低再接触孩子。

52. 来访者：对。

53. Z医生：因为你与孩子最接近，好也是因为你，坏也是因为你。像你长得漂亮，小孩可能也漂亮，这像你。你天天絮叨跟健康有关的问题，她最后就可能变成关注健康的问题。你看她那句话说起来多可怜？说妈妈你别着急，我没事。要让她放松，想干啥就干啥。

54. 来访者：对，反正她是这样，我就觉得挺对不起她的。

55. Z医生：是的。内疚没有用了，但是可以给她提供一个好的健康的成长环境，不是说生小孩对不起她，而是说对不起的事少干点。这能区分开吗？

56. 来访者：嗯，明白。

57. Z医生：对的，对不起的意思就是天天跟她讨论健康的事，天天关心她生病。让丈夫去关心她的病；你关心她学习，你负责教书。家庭重新分工，他管健康，你管读书。

58. 来访者：对。

动机面询

每一个母亲都是想跟孩子在一起的，并不是说一辈子都拒绝跟孩子接触，所以督导医生 很好的利用到了这一点来进行动机面询，调动了她的积极性，也调动她配合治疗的依从性。同时，在做社会干预方面，运用到的是顺势而行，每个人都有自己的特点，这个患者的特点 就是强迫，把强迫的特点运用在工作当中，让她升华，而不只是一味的“异常化”她的焦虑。

59. Z医生：我认为你这种教育程度，理解能力，属于愈后比较好的，只要把自己的焦虑再降低一个数量级，你就带小孩问题不大了，只是那么焦虑不行。是这样的吧？

60. 来访者：明白。那我就是先调药？

61. Z医生：对的。

62. 来访者：行行，好的，那麻烦您了。

63. Z 医生：不客气。

64. 来访者：谢谢。

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