强迫症（OCD）是由于出现强迫观念和强迫行为而使患者困扰的心理疾病。从某种意义上说很常见或常常能听说，但却不常被诊断出来，这其中的部分原因是由于患者本身对他们症状的刻意隐瞒——通常包括青少年在内的许多患者都会意识到他们的这种思维或行为极其古怪、疯狂，因此会尽力在朋友、家人面前加以掩饰。

曾有资料显示OCD的平均发病时长在5-10年左右，如此长时间经受痛苦折磨却无法明言，更加值得我们作为临床工作者提起关注。

强迫症的主要症状

较为具有代表性的强迫症的症状是：

“总感觉手上沾有细菌或不够清洁而反复洗手”，

“外出时总是担心忘记带钥匙、没有关煤气阀门而不停的检查”，

“对物品位置摆放有特殊的要求，如果不能够整齐画一的摆放好就会焦虑烦躁”等。

强迫思维是能引起焦虑的非意愿的想法或者冲动，而强迫行为作为对这种焦虑的化解行为可以是生理方面的，如洗手或洗澡，也可以是心理仪式化的行为，如计数等。

美国精神医学学会出版的诊断标准中强迫症在DSM-Ⅲ至DSM-Ⅳ-VR中一直被列为焦虑障碍中的一部分，而在2013年最新出版的DSM-5中，强迫症从焦虑障碍的章节中被单列出来，与其他几种强迫相关的问题一起重新合并归入了新设置的【强迫及相关障碍】中。在新的归类当中包括有：

强迫症

躯体变形障碍

囤积障碍

拔毛癖（拔毛障碍）

抓痕（皮肤搔抓）障碍

物质/药物所到的强迫及相关障碍

由于其他 躯体疾病所致的强迫及相关障碍

其他特定的强迫及相关障碍

未特定的强迫及相关障碍

这种分类变化源自于研究者们发现OCD的病状中不仅存在焦虑，更与“对事物或状况有特定要求”，而且为了达成这种要求伴有明显的强迫及冲动性有关。

OCD的症状通常是正常思想或日常活动的某种极端表现，除了本文开头处所列举症状以外，对所谓幸运数字的极度强调或不吉利数字的极度回避，重复一些没有意义的行为，对性以及宗教类内容产生特定的强迫思维，临床当中可以看到诸多的形式的存在。

患者当中许多 人对这种强迫思维感到极度痛苦，又常常为了缓解这种痛苦而进行某些特定行为来缓解这种思想上的强迫，常见的强迫行为和强迫思维的配对可如下表呈现：

其中有一些人会为了不让周围人注意到自己的行为而刻意隐瞒或回避那些能够激发强迫思维和强迫行为的场合或事物，但也不乏强迫程度高到缺乏自知力、内省力，思维强迫到近似于妄想的案例。

在临床理论当中对OCD进行行为说明的最形象的是学习行为理论，根据这个理论研究，患者往往是由于外界的刺激而引起强迫思维，为了减轻随之而来的不安情绪而实施强迫行为，只不过这种缓解只是一时的感受，循环往复之中使得强迫思维和焦虑更容易被唤起，而强迫行为也在这样的恶性循环当中被逐渐固化起来。如下图所示：

OCD的诊断标准

根据DSM-5当中的规定，OCD的诊断有以下4条主线，即：

A. 具有强迫思维、强迫行为，或两者皆有。

C. 强迫思维或强迫行为是耗时的(例如，每天消耗1小时以上)或者写症状引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

D. 此强迫症状不能归因于某种物质(例如，滥用的毒品、药物)的生理效应或其他躯体疾病。

F. 该障碍不能用其他精神障碍的症状来更好地解释

由于OCD有较为明显的症状分类，诊断本身并不是特别困难，然而在这个背景之下，如我们在中美班案例中所见，除了一些经典的表现为神经症类表现的病例之外，也会混杂一些自知力受损，与妄想需要仔细鉴别的特殊案例。强迫症个体在青少年时期有抽动障碍的既往史或现病史时还需要加以区别。

OCD的临床治疗方法

治疗导入与心理教育

OCD症状的持续容易造成工作、学习方面的功能性受损，使得社会交往能力被强迫行为侵占或影响，甚至造成更长久的回避性问题。因此尽早发现病情，实现早介入早治疗是十分必要和关键的。在治疗过程中，对患者本人及家属就OCD这一病情的诸多表现要进行必要的心理教育；

而且为了提升患者对治疗的动机，设定符合患者情况的治疗目标，描绘症状缓解后的生活状态都将十分有用。当强迫症状已经引起了抑郁方面的问题，影响到正常生活或已经无力应对强迫行为时，还可考虑入院治疗。

患者及家属通常已经被症状困扰的疲劳不堪，特别是被强迫行为影响的越多越容易产生对立情绪，治疗者也需要让患者身边的人了解“当下的许多问题都是由于疾病所导致的，并不是患者本身的人格、性格或刻意为之的结果”，建立好以患者+家属+咨询师的联合治疗同盟。

药物疗法

许多研究发现氯米帕明——一种有明显5-羟色胺再摄取阻断特性的三环类抗抑郁药（TCA）对OCD有效，并获得美国食品和药品管理局（FDA）的批准成为临床用药。

另外SSRI类药品已普遍证明对OCD有效，并且氟西汀、氟伏沙明、舍曲林和帕罗西汀已获得FDA批准用于治疗OCD。有限的研究已经发现除氯米帕明之外的其他TAC类和单胺氧化酶抑郁制剂类（MAOI）的治疗效果不佳。

而SSRI类的治疗原则都非常清楚：以标准的抗抑郁药剂量起始，如果没有明显改变，逐渐增加3-4倍的剂量，在更换药物或增加其他药物之前，患者至少接受8-12周治疗。

暴露与反应预防疗法（ERP）

作为CBT技术分支之一的暴露与反应预防疗法（ERP）是目前非药物治疗强迫症的首选疗法，多项研究已经证实该疗法可显著改善强迫症状。心理学普遍认为，强迫是患者对某种特定情境或刺激的习惯性反应，这种情境或刺激会诱发焦虑或恐惧情绪，患者会通过反复动作或仪式化行为缓解焦虑恐惧情绪，但这样做恰恰导致强迫症状难以消除。

ERP疗法就是让患者在放松的基础上，增加暴露于诱发焦虑、恐惧情绪的情境或刺激中,以打破这种情景刺激与情绪的联系，然后阻断强迫症的仪式化行为，随着治疗推进，患者最终面对特定情景刺激时，不再觉得有必要做出某种仪式化行为。

该疗法是在治疗师的指导下，让患者重复并长时间暴露于引起强迫性恐惧的情景中，并且不进行强迫性行为，使患者学习到这些情况并没有危害，并且他们的焦虑将会最终消退。因此对咨询师的能力也有较高的要求 。

心理咨询工作者的重要性

临床实证表明，对于OCD的治疗仅仅依靠药物是不足以收到良好效果的，在这里关于心理咨询师在OCD干预工作中所扮演角色的重要性从三点加以思考：

1） 对于症状的评估、分析及理解

一如本次案例中所呈现的情况，OCD的症状往往是从青年时期甚至更早的从青春期就开始萌芽，长期不断地发展成为慢性心身问题，不但可能与神经发育障碍并发，更有可能由于患者本人自知力的差异逐渐加重病情，看似判断症状很简单，实则存在多样化病情且不易治疗的临床特点。

因此，对病情症状了然于胸，需要临床工作者对患者的生活经历、病历进行细致的访谈，理解症状从源头到当下对患者生活的影响程度，因此，评估的能力与问诊鉴别的能力都必不可少。

2） 在当下对患者及其家属的支持工作

国内当前CBT治疗还并未在临床工作中全面普及，多数情况下对OCD的治疗主要还是依靠药物来进行，然而令人无奈的事实是药物对OCD治疗效果还十分有限，用药能达到50%有效之说，也有停药后近80%患者将会复发的说法。众多的患者其家属由于病情所致，对日常生活已然产生多方面的影响，甚至由于病情的反复及患者的状态而影响到家庭关系，因此在当下即使由于临床技能还不能开展针对OCD的专项治疗工作，那么如何多方面的对患者及其家人进行关怀、支持也是刻不容缓的临床工作内容。

3） 努力学习有效的心理技术

早在2007年,美国精神病学协会就将ERP疗法推荐为治疗OCD安全有效的一线治疗方法。相对于传统的谈话治疗强调挖掘患者童年或以往人际关系，以期找到导致患者症状的原因而言，ERP疗法认为原因并不重要。

ERP疗法旨在让患者在放松的基础上，在诱发焦虑恐惧情绪的情境或刺激中增加暴露,以打破这种情景刺激与焦虑恐惧情绪的联系；然后阻断强迫症的仪式化行为,打破这种行为与焦虑恐惧情绪的联系。

随着治疗推进，患者最终面对特定情景刺激时,不再觉得有必要做出某种仪式化行为。多项研究表明，由于严重匮乏专长ERP治疗的心理工作者，加上地理因素和经济条件等限制，强迫症患者从出现症状起到得到对症治疗，往往要花数年甚至更长时间。

而传统的谈话疗法非但无助于减轻患者病情，反而有可能加重他们的症状。因此作为临床工作者的我们，除了普遍性、常规的参加教育学习，更需要我们不断投身于新的治疗技术，让自己不仅仅是拥有爱心，更是拥有过硬的心理学技术能够切实的为广大来访者提供有效、可持续的服务。

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