一、 督导前首次访谈信息收集及案例报告

一般情况：A先生，男性，39岁，专业技术人员，大学本科是电力大学电子信息工程，做建筑电力工作，未婚

主诉：脑子控制不住的想事情，有时会往外蹦话，吃饭时出现幻听，有人要揍自己，经常感到害怕，情绪低落

现病史：访谈过程中，妈妈陪同补充

2018年3月，来访者换岗位到不熟悉的业务领域，感到压力大，2018年4月初次发病，有人骂自己，打自己，隔壁邻居也骂自己，拒绝就医。2018年7月首次就医，服用氨磺必利0.4g/天，服用6天，来访者感到难受自行停药。2018年10月份开始服用阿立哌唑 从2.5mg/d增加到5mg/d，服药一个月后清醒，希望上班，后为了巩固疗效没有回去上班，继续服用阿立哌唑5mg/d 一年半，基本上也就好了，幻听消失，2019年6月自行停药，来访者拒绝去医院，无法处方开药。

停药一年半，2021年11月，出现幻觉，觉得自己拿刀给人伤着了，要把自己抓起来，认为自己真有那么回事似的，在祠堂磕头忏悔，感觉到恐惧、自责，恐惧被抓起来，自责自己把别人伤着了，持续3-5天。

来访者自述最近还是感觉“有人要攻击自己，心里感到害怕、恐惧，变得胆小”，脑子总在想这些事情，有时候在吃饭的时候，听见别人说话的声音，吃饭的时候感觉特别清晰，不吃饭的时候感觉不是那么清晰，听到“有人要揍我，要打我”，当时觉得这不是真的，是假的，有时候也受到困扰。

晚上睡眠浅，有点声音就容易醒来，晚上一般10点上床，半个小时内可以入睡，有时候半夜醒来，过一会儿又睡了，早上一般9点起床。来访者觉得服药之后还是偶尔有幻听，生病让自己无法融入到社会，体重变重，感到自己颓废、郁闷。

现在幻听有时会出现，知道是假的，不去相信幻听，有时候突然又半信半疑，比较纠结，影响外出，又退回到家了，不敢出门，又对自己不敢不想出门感到自责。自从2022年开始没有性的欲望，没有晨勃现象。

妈妈补充：2016年10月份，来访者告诉妈妈说自己去香港旅游，又回来了，实际上没去，之后偶尔发生1-2次，未就医。

在妈妈回避的环境下，来访者继续补充：有时候自己出去，别人说一句话好像是针对自己的，但是自己可以控制，有时候脑子不受自己控制，不知道自己想什么事情“愣神儿”，这种情况每天发作几次不等，时多时少，当感觉周围环境声音特别嘈杂的时候，就容易脑子想事情不受控制，安静下来能够好一些。来访者认为自己的困扰，可能是性格的问题，可能是太内向导致的。每天大部分时间高兴不起来，干什么都没劲没意思，自从2018年生病之后一直觉得没有意思，情绪一直比较低落，每次3-5分钟就结束了，有幻听，一定会有情绪低落，当有情绪低落的时候不一定有幻听。最近3个月，有超过1周以上的情绪低落，觉得活着没有意思，当时也没有发生什么，就突然觉得没意思，活着也没什么意思，没劲儿，突然有这种想法，对于抑郁情绪妈妈不知道。

既往史：13岁抽搐一次，考虑癫痫，医生让吃抗癫痫的药物，吃了3天自行停药。抽搐前一段时间总说头痛。2017年腿疼。2018年住院，检查有甲状腺结节，查内分泌相关指标，其中血清胰岛素高，血清睾酮低，颅脑CT未见异常。

家族史：来访者是独生子，妈妈是医生。爸爸是在来访者4-5岁的时候当兵转业回家，从事工商管理工作。来访者小时候，妈妈工作比较忙，在来访者6个月之后，由妈妈的妹妹们轮流照看。爸爸转业后，单位分到房子，一家三口生活在一起，时间不长，妈妈的弟弟生病“植物人”，父母就搬到姥姥姥爷家一起居住生活，方便妈妈照顾生病的舅舅，带舅舅到处看病。来访者从小性格内向、话少，做事谨慎，认真，比较追求完美。爸爸性格外向，妈妈年轻的时候性格内向，话少，不善言辞，原来心里有抑郁、压抑感 ，弟弟有病，心理负担很重，内疚自责自己因为照顾弟弟 ，忽略了孩子。妈妈胞6行1。

姥姥精神状态不太好，在20多岁的时候生病，姥姥在来访者妈妈3岁的时候生病，等到妈妈参加工作之后姥姥的病就好了，姥爷对姥姥挺好的，姥爷是当兵出身，都是转业干部。

体检检查：身高175，体重100kg，BMI 32.7。

精神检查：肥胖，穿着随意，不修边幅。访谈过程中比较平静、配合，生理运动正常，正常音调，说话慢速，柔和。情绪抑郁，情态与诉说情感一致，思维组织合理，线性的，思维内容合情合理，访谈过程未引出幻听，有活着没意思的想法，否认自杀、伤人行为。内省力、对自己的精神心理状态正常。对治疗的态度比较合作。日常生活可以自理。

概念化：来访者姥姥有疑似精神分裂症，从小成长在大家庭，抚养者不固定，妈妈因为照顾其他家人，对来访者忽略较多。从2016年就发现有精神不正常，直到2018年在压力下，急性起病，分裂症状表现比较突出，有幻听、被害妄想，有打人骂人等的言语行为紊乱，持续时间超过6个月以上，且停药后有复发，抗精神病药物治疗有效，排除躯体疾病所致，考虑为精神分裂症谱系，生病期间，恢复自知力后，来访者因生病影响正常的生活、工作，对自我的评价低自尊，考虑有抑郁的问题，有活着没有意思的想法，每天大部分时间高兴不起来，兴趣减退，睡眠、食欲、体重均有变化，性欲减退等，考虑有重型抑郁障碍。来访者有分裂症状时抑郁情绪，没有分裂症状时就没有抑郁情绪，且排除躁狂和轻躁狂等表现，故初步考虑分裂情感性障碍，

初步诊断：分裂情感性障碍？

初诊医生：张金冉

二、 访谈实录及督导要点

1. 蒋蔚教授: 你好，A先生，谢谢你到我们平台来，刚才你听了金冉医生汇报你的情况了吗？

2. A男士: 听了。

3. 蒋蔚教授:你觉着她讲的，和你自己实际上你自己认为的，你觉着相差的多吗？还是基本上相符？

4. A男士: 相符。

5. 蒋蔚教授:你有改正或补充吗？

6. A男士: 没有。

7. 蒋蔚教授: 没有。好的。那我就开始跟你沟通，如果问的有一些问题，你觉着你不想在这样的一个平台上回答，那请你告诉我，好吧？

8. A男士: 好的。

9. 蒋蔚教授: 你今年是39岁对吗？

10. A男士: 对，是39。

11. 蒋蔚教授: 我听说，从你母亲的理解，从2016年，母亲感觉有到一些不正常。从你自己的角度，你个人觉得是从什么时候开始有一些心理上不适或纠结？

12. A男士: 我觉得是从2018年开始的。

13. 蒋蔚教授:那你能跟我讲一下，从2018年，你最早开始注意到的是一些什么样的现象吗？

14. A男士: 最早的是，总觉得耳边好像有人在在骂我一样。

15. 蒋蔚教授: 你能够把它叙述出来吗？我希望你叙述的很细致，好像我也能够听到一样。

16. A男士: 就有人在耳边骂我，说的话特别难听。

17. 蒋蔚教授:是什么样的人的声音？是成年人还是老年人的声音，还是小孩儿的声音？是男的声音还是女的声音？

18. A男士: 女的声音。

19. 蒋蔚教授: 女的声音。是成人、老人还是儿童？

20. A男士: 成人。

21. 蒋蔚教授: 成人，那你知道这个声音是谁的吗？

22. A男士:不知道是谁的。

23. 蒋蔚教授: 你从来没有觉得这个声音对你来说比较熟悉？

24. A男士: 当时是觉得这声音好像是挺熟悉的，但是我不知道到底是谁。

25. 蒋蔚教授: 你感觉熟悉，但是你没有办法辨识出这是谁的声音，我的理解对吗？

26. A男士:对，是的。

27. 蒋蔚教授: OK，那你能记得最早出现的时候，是在一个什么样的状况下？

28. A男士: 最早出现的就是，那时候头脑比较浑浊，有点儿神志不清。不是那种特别清醒的状态下出现。

29. 蒋蔚教授: 你头脑浑浊了多长时间之后出现的这个声音呢？

30. A男士: 就头脑浑浊的时候就出现这个声音了。

31. 蒋蔚教授: 以前有过头脑浑浊的体验吗？

32. A男士: 以前没有过。

33. 蒋蔚教授: 以前没有过，就是在2018年，感觉到头脑有的时候会有浑浊的感受，有浑浊的感受的时候就会听到这种声音。我的理解对吗？

34. A男士: 对，是的。

35. 蒋蔚教授: 大约是在2018年的什么时间开始的？

36. A男士: 2018年的三月份。

37. 蒋蔚教授: 三月份，好的，你能够更详细更具体的叙述一下，你说的头脑浑浊，是一种什么样的状态？

38. A男士: 就是感觉头脑不清醒，而且，感觉脑子里面想特别多事情，充斥着脑袋。

39. 蒋蔚教授: 就是有很多的事情充斥在你的脑袋里面。

40. A男士: 是的。

41. 蒋蔚教授:你现在回想一下，当时都想些什么事情呢？

42. A男士:当时都想些，有人要骂我，有人要打我，要跟我对立。

43. 蒋蔚教授: 这是脑子里面想的。

44. A男士: 是的。

45. 蒋蔚教授:在你开始听到声音的时候，想这些有多长时间了？

46. A男士:差不多是同时出现的。

47. 蒋蔚教授: 以前从来没有过吗？以前从来没有过在跟人相处的关系中，觉得有人要和你对立，或者给你找麻烦，这一类体验以前有过吗？

48. A男士: 以前没有过。

49. 蒋蔚教授: 从小到大，从来都没有过？

50. A男士: 从小到大从来都没有过。

51. 蒋蔚教授: 就在2018年3月的时候，突然的就出现了这种想法。我的理解对吗？

52. A男士: 对，是的。

53. 蒋蔚教授: 那么你觉得有人要打你，骂你，和你对立，这些人是谁？

54. A男士:也确定不了是谁，但是就是有这个声音和这个想法。

55. 蒋蔚教授:是你认识的人要打你，要骂你？

56. A男士:有认识的，还有不认识的。

澄清初次发病情况，2018年3月，出现头脑“不清醒”的感觉，脑海中充斥着“有人要骂我、要打我，要与我对立”这样的想法和担忧，出现与心境担忧内容一致的幻听，凭空听到有人骂自己。

57. 蒋蔚教授: 好的，从 2017 年底到 2018 年 3 月的这段时间，你的生活里面发生了一些什么？

58. A 男士: 生活也没发生什么，就是不知道怎么就突然就出现了这些。

59. 蒋蔚教授: 你想想，你在 2017 年底，2018 年初的时候，你在做什么？

60. A 男士: 嗯。那时候就在上班，也没做什么。

61. 蒋蔚教授:什么意思？

62. A 男士:我那时候就是在工作，也没发生什么。

63. 蒋蔚教授: 工作有变化吗？

64. A 男士: 工作有变化。

65. 蒋蔚教授: 什么变化？

66. A 男士: 换了一个岗位。

67. 蒋蔚教授: 什么时候换的岗位？

68. A 男士:就是 2018 年的时候换的岗位。

69. 蒋蔚教授: 2018 年什么时候？

70. A 男士: 二月份。

71. 蒋蔚教授: 二月份为什么换岗位？

72. A 男士: 就是单位给调了一下岗位。

73. 蒋蔚教授:这个在你们单位是常见的事情，还是很罕见的事情？

74. A 男士: 常见的事情。

75. 蒋蔚教授: 那你换的这个岗位，对你自己来说是升迁还是降级？

76. A 男士: 不是升迁，也不是降级，就是平级。

77. 蒋蔚教授:那你自己当时感觉到，对换岗位的满意度打个分，从 0 到 100分，0 分就是你真的不想换，甚至都讨厌，100 分是特别合你的心意，你巴不得有这样的一个机会。

78. A 男士: 我估计也就能达到 40 分吧，不是非常想换。

79. 蒋蔚教授: 40 分？

80. A 男士: 嗯。

81. 蒋蔚教授:换工作的过程当中，给了你多长时间？

82. A 男士: 给了一个月的考虑时间。

83. 蒋蔚教授: 那你有没有机会去跟领导商量一下，沟通一下，表达一下你的心情什么的？

84. A 男士: 没有。

85. 蒋蔚教授: 为什么没有呢？

86. A 男士: 因为我们这个单位，工作性质就是给你定了什么岗位，几乎就是什么岗位。

87. 蒋蔚教授:这个我不太明白，你在这个工作单位上呆了多少年了？

88. A 男士: 我是 2009 年就一直在这个单位工作。

89. 蒋蔚教授: 那是大学毕业就过去的吗？

90. A 男士: 对，大学毕业就过去了。

91. 蒋蔚教授: 2009 年开始一直在同一个岗位？

92. A 男士: 是的。

93. 蒋蔚教授: 具体做的是什么？

94. A 男士: 是现场施工。

95. 蒋蔚教授:是要在风里雨里吗？太阳晒什么的吗？

96. A 男士: 对，是的。

97. 蒋蔚教授:好像你是学电的，我不知道你具体的工作，你能够叙述一下吗？具体工作是一种什么样的工作？

98. A 男士: 去现场，比如看灯安装好没，插座、开关，这些布线都布好没。

99. 蒋蔚教授:属于一个检查监工的这样的一个角色，我的理解对吗？

100. A 男士: 对。

101. 蒋蔚教授:你不用直接去铺电线，接线头什么的这些事儿都人家都做好了，然后你去检查，合格了就可以，你就给个 OK，然后人家就可以往前走了，是这么回事儿吗？

102. A 男士: 是的。

103. 蒋蔚教授: 嗯。那后来你换了这个工作是干什么呢？

104. A 男士: 安全。

105. 蒋蔚教授: 你可以具体跟我讲一下吗？

106. A 男士:负责现场的施工的安全的管理工作。比如平时上班工作程序，包括工作的步骤等一系列都在安全这个掌控之下，别出现什么问题。

107. 蒋蔚教授: 那这个安全具体的包括哪些内容呢？你们是造房子的吗？

108. A 男士: 是造房子。

109. 蒋蔚教授: 是造房子，你换到的这个新工作，具体的安全的内容有哪一些？

110. A 男士: 包括他们使用工具、施工步骤。

111. 蒋蔚教授: 然后呢，还有其他的呢？

112. A 男士: 还有使用一些防护用具是否规范。

113. 蒋蔚教授: 嗯。OK。还有其他的吗？

114. A 男士: 没有了。

115. 蒋蔚教授:你换到这个新工作，对你来说是熟悉或者是陌生的程度，你可以打个分吗？也是从 0 到 100 分，0 分是一点不熟悉，完全是从零开始，100 分就是你很熟悉，很顺手的一个新的工作。

116. A 男士: 打 0 分。117. 蒋蔚教授: 打 0 分，那就是说你要真的是要去学习，对吗？

118. A 男士: 是的。

119. 蒋蔚教授:进入到新的工作以后，有没有过培训？

120. A 男士: 没有培训。

121. 蒋蔚教授:我如果理解的不对，你请你一定要改正我，那就是说，好像是领导把你当成一个不会游泳的人扔到大海里面，然后你自己就想办法活着，是这么样的一个状态吗？

122. A 男士: 是那么样一个状态。

评估了解初次发病之前的诱发因素，谈到压力源—工作岗位变动，评估具体的压力困境，以及来访者的应对方式。可以看到这次工作岗位变动，对来访者来说是较大的压力，且在应对方式上，来访者是相对被动、压抑，欠缺有效沟通和积极解决策略的。

123. 蒋蔚教授:那么当时让你去这个工作的时候，你心里不想换，你自己打分是 40 分，那么在进入到这个工作的第一个月里面，你现在回想一下你当时的整个心态，你感觉到压力各方面的是一种什么样的状况？

124. A 男士: 当时感觉压力挺大的。

125. 蒋蔚教授: 我还是想请您打一个分，0 分到 100 分。0 分就是一点压力都没有，100 分就是压的你吃不下饭，睡不着，基本上每天都会想很多次，觉得哎哟这个工作真的不能干下去。

126. A 男士: 能打六十分吧，五六十分这样。

127. 蒋蔚教授:具体一些呢，从你接了这个新的工作，到你开始有听到有人说要骂你打你的时候，在这段时间里面，你的整个饮食起居，还有心情这些方面都有些什么样的变化？

128. A 男士: 心情变得越来越沉闷，越来越不好。

129. 蒋蔚教授: 心情觉得很压抑吗？

130. A 男士: 觉得挺压抑的。吃饭吃的也不是很好。

131. 蒋蔚教授: 是吃的少了？还是觉得吃得不香但是吃的多了？

132. A 男士: 吃的少了。

133. 蒋蔚教授:睡觉呢？

134. A 男士: 睡觉睡得还行。

135. 蒋蔚教授: 有没有觉得多梦，老是会反复醒，早上起来以后觉得好像没有睡够这一类的？

136. A 男士: 有时候总觉得多梦，然后早上起来像没睡够似的。

137. 蒋蔚教授: 嗯。然后还有其他吗？比方说觉着乏力，注意力不够集中，有这一类吗？

138. A 男士: 有。

139. 蒋蔚教授:跟你没有换工作以前，你觉得这都是明显的有这些表现（变化），我的理解对吗？

140. A 男士：对。

141. 蒋蔚教授: 有没有感觉到心里面有一些负罪感，好像自己做了什么事情，然后领导对我进行了这样的带有一种惩罚式的做法，什么有没有这一类的想法？

142. A 男士: 没有。

143. 蒋蔚教授: 一点也没有？

144. A 男士: 一点也没有。

145. 蒋蔚教授: 有没有过觉得这样下去生活可真是太没意思了，还不如死了好呢？

146. A 男士: 没有。

147. 蒋蔚教授: 没有这些。就只是觉着心情压抑？在你换工作以前，你生活当中有一些什么样的乐趣？

148. A 男士: 平时喜欢跟他们一起，有时候打打牌，唱唱歌。

149. 蒋蔚教授:你换了新工作之后，还没有听到这种声音之前的这一个月里面，你说了你心情压抑，饭量减少，多梦，早上醒来会感觉到没有睡好，注意力降低，乏力这一类的，那么你有没有感觉到，原来很喜欢的这些事儿，什么打牌，唱歌啊，这些有改变吗？

150. A 男士: 没有，没有改变。

151. 蒋蔚教授:该跟大家出去玩儿，还是跟大家一起出去玩儿，打牌啊，唱歌、聚会什么的，这一点儿改变都没有。

152. A 男士: 没，没有。

153. 蒋蔚教授: 有没有觉得心里并不是很想去，但为了面子，为了这些关系，你觉得自己处于一种被逼迫的状态而去。

154. A 男士: 没有。

155. 蒋蔚教授: 没有，也就是至少在自己的兴趣方面，你觉得这一个月没有什么改变。

156. A 男士: 对，没有什么改变。

评估鉴别重性抑郁发作：来访者明显出现心境低落、兴趣减退、睡眠问题，饭量减少，出现乏力、注意力下降等，起病的时间节点是在

工作岗位调动之后 1 个月。

157. 蒋蔚教授: 好的。那么你从开始有这个情况，你听到别人在骂你，有人要打你，从 2018 年的四月份，你吃了一段药，好像好了一些，然后好像又不好了，我的理解对吗？

158. A 男士: 对。

159. 蒋蔚教授: 那么好了的这一段时间是在哪一段时间？

160. A 男士: 2018 年 10 月份。

161. 蒋蔚教授: 18 年 10 月份你就觉得好了，要回去上班了，对吗？

162. A 男士: 对。

163. 蒋蔚教授:那时候你觉得好了，是指的哪几个方面？刚才咱们谈到了，你听到声音诋毁你，你觉得心情抑郁，压力大，那么在 2018 年 10 月份你觉得好了想回去上班，你心情、压力、听到声音这些，是一种什么样的状况？

164. A 男士: 当时觉得那些声音好像都没了，头脑也变得清醒了，状态也感觉好了一些。

165. 蒋蔚教授: 那么你感觉到承受的压力、心情压抑，多梦、饭量不好，这些呢，是一点都没有了？还是有，但是轻了？

166. A 男士: 轻了。

167. 蒋蔚教授: 轻了，但是没有恢复到你 2018 年 2 月以前的状况。我的理解对吗？

168. A 男士: 是的。对。

169. 蒋蔚教授: 那如果我们还是来打一个分，咱们先把听到声音的事儿放在一边，只说你感觉到心情压抑，饭量不好、睡眠不好、注意力不好、感觉到乏力、压力大这一类症状，如果说是在 2018 年 4 月份的时候，我们把它说成是最重的，咱们把它定成 10，你 2018 年 2 月份以前正常的，咱把它放在 0,在 2018 年的 10 月份，你觉得好了，你想回去上班的时候，这几个症状，你觉得平均分，你能打几分？

170. A 男士: 能打到 2 分吧。

171. 蒋蔚教授: 打到 2 分，OK，好的，那你是回去上了多长时间的班就又不好了？

172. A 男士: 嗯。没有，后来就没回去上班，就一直在家呆着着。

173. 蒋蔚教授: 为什么没有回去上班？

174. A 男士: 当时觉得想休息，然后就休息了。

175. 蒋蔚教授:你是 2018 年 10 月份想回去上班，你跟你妈妈说了要去上班，那后来又因为什么样的原因，一个原因还是多种原因，然后你又决定在家里休息，不回去上班了呢？

176. A 男士: 就一个原因，我觉得可能还是怕以后再会出现那种状态，怕没恢复好。我就决定就先不上班。

177. 蒋蔚教授: OK，那后来呢，从 2018 年的 10 月一直到现在对吧？那你能够跟我叙述一下，咱们还是把这个听到声音的事情放在一边，现在只是说这个心情抑郁，注意力不好，睡眠不好，感觉到压力大。咱们先来谈这个好吗？从 2018 年到现在这应该是三年半的时间了，对吧？

178. A 男士: 对。

179. 蒋蔚教授: 这三年半时间里，你感觉到它们是什么样的状况？

180. A 男士:自己感觉是好像是越来越越抑郁。然后吃的也少，睡眠也不好。

181. 蒋蔚教授:当下这一个月，平均下来你的睡眠是一种什么样的状况，你可以跟我叙述一下吗？

182. A 男士: 多梦，有一点声音就醒，然后总像睡不够似的，总想睡懒觉。

183. 蒋蔚教授: 睡懒觉，然后还是觉得睡不够，还是觉得好像没有休息好，对吗？

184. A 男士: 对，是的。

185. 蒋蔚教授:那种脑子觉着混混沌沌的那种感受呢？

186. A 男士: 那没有。

187. 蒋蔚教授: 那个没有，你的注意力呢？

188. A 男士: 注意力不是很集中，有时候容易溜号。

189. 蒋蔚教授: 你原来那些兴趣呢，比方说跟朋友聚聚，打牌啊，唱歌这些事情呢？

190. A 男士:觉得不是那么有意思，觉得可去可不去了。

191. 蒋蔚教授:你去的次数有改变吗？

192. A 男士: 去的次数也少了。

193. 蒋蔚教授: 你觉得你相对来说是自己比较喜欢躲在家里？感觉着自己比较孤独吗？有这一类的感受吗？

194. A 男士: 有。

195. 蒋蔚教授: 有，那我们从 0 到 10 打个分，0 分是 2018 年 2 月以前的你。10 分就是你就躲在家里，谁都不想见。你觉得你现在这一个月。打分平均，你觉得能打个什么分？

196. A 男士: 能打三分到四分吧。

197. 蒋蔚教授: 三分到四分，就是还是向着好的这个方向，不是最坏的方向，对吗？

198. A 男士: 对。

199. 蒋蔚教授:你说的是一个中轻度，没有到重度，对吗。

200. A 男士: 对。

评估病程发展，自 2018 年 3 月发病至 2022 年，抑郁病程的变化，抑郁的主要症状，情绪低落、兴趣减退、注意力不集中、睡眠问题等，来访者体验到的是这些症状持续存在，但比发病最严重时有所减轻。

201. 蒋蔚教授:你听到的这些声音，你觉得它和你的心情低下之间的关系，你觉得有相关吗？就比方说心情低下越糟糕，听到这种声音的可能性就越多，或者听得越多。或者是你感觉到两者没有任何的关系？

202. A 男士: 我觉得好像有点儿关系，好像是心情低落的时候可能容易出现。

203. 蒋蔚: 嗯你自己刚才也讲，冉医生在汇报的时候也特别讲，你 2018 年 10月份想回去上班的时候，你就心里觉得害怕，怕回去上班情况又变得不好了，还有其他让你害怕的事情吗？

204. A 男士: 我那时候还害怕跟人打架，害怕万一伤人的话被抓起来。

205. 蒋蔚教授:这个事具体讲讲，你心里有想和别人去打架的这种想法吗？

206. A 男士: 有，心里有，但是那时候出现了一定的幻觉，幻觉有谁先攻击了我，然后我又去攻击他，是这么个情况。

207. 蒋蔚: 嗯。你要去报仇，那就是说你不光是幻听了，你也有幻视了，对吗？

208. A 男士: 对。有幻视。

209. 蒋蔚教授: 你最后一次幻视是在什么时候？

210. A 男士: 是在去年的时候了。

211. 蒋蔚:去年，2021 年对吗。

212. A 男士: 应该是 2021 年 11 月份。

213. 蒋蔚教授: 那么在没有幻视的情况下，你有没有觉得心里面除了刚才你说的这些心情外，还有感觉到特别愤恨？好像是被人家欺骗啦，然后你心里觉得挺窝囊的，有没有这一类的感受过？

214. A 男士: 没有。

215. 蒋蔚教授: 没有，那除了有一个具体的这样的事情让你害怕，还有其他的没有原因就觉得恐惧，觉得好像有些坏事儿会发生在你身上，有这一类的这种感受吗？

216. A 男士:有。

217. 蒋蔚教授: 这个有多长时间了。

218. A 男士: 也有四五个月了吧。

219. 蒋蔚教授: 你从小到大，在 2018 年 4 月份以前，你有过这样的担忧嘛，就是有的时候不是特别害怕，但是会担忧，比如担忧家里人会不会突然出个什么事儿，或者担忧自己会不会有什么事情躲不过去，喘不过气这一类的，从小到大你有过这一类的体验吗？

220. A 男士:没有。

221. 蒋蔚教授: 从小到大从来没有过，在 2018 年的 4 月份发病以后，然后你会有这种感觉到害怕有些什么坏事儿会发生。我的理解对吗？

222. A 男士: 对。

223. 蒋蔚教授: 那你当下的这一个月，平均起来还有这种样的害怕吗？

224. A 男士: 就是现在这一个月之内，有时候也会有，但是很轻。

225. 蒋蔚教授: 是因为有幻听幻觉才有呢？还是没有幻听幻觉，就好像是不知道为什么就会有这种样的害怕？

226. A 男士: 有时候就不知道为什么，就会有那种害怕。

227. 蒋蔚教授: 有惊恐发作的体验吗？就是无缘无故的，就会觉得心慌，出汗，然后就觉着好像是好像进了一个黑洞，或者一个非常狭窄的一个隧道里面，有过这一类的体验没有？

228. A 男士: 没有吧。

229. 蒋蔚教授:那你当下这一个月平均下来是每天都会有这种害怕吗？

230. A 男士: 不是每天都有。不知道什么时候，突然就会觉得有些害怕。

231. 蒋蔚教授: 一个星期能有几次？

232. A 男士:一般两三天有一次。

233. 蒋蔚教授: 一般两三天有一次，这种无缘无故害怕，最早是什么时候出来的？

234. A 男士: 最早的是应该就是 2018 年 4 月份吧。

235. 蒋蔚教授: 那个时候就开始有这种无缘无故的，不是因为幻听幻觉导致的？

236. A 男士: 是的。

237. 蒋蔚教授: 2016 年，你妈妈说的是怎么回事儿，你说是要去香港，也没去，后来又说什么事儿，好像你妈妈觉得你也没有错，那段时间是怎么回事儿？

238. A 男士: 那段时间可能就是出现幻觉了。觉得自己好像去过那儿一样，其实自己没去过。然后我还曾经跟家里人说过好像有一段记忆不属于自己，但在脑海中突然出现了。

239. 蒋蔚:那段时间你的生活当中有些什么往常没有的事情吗？

240. A 男士:没有。

241. 蒋蔚教授: 一点都没有吗？

242. A 男士: 没有。

督导要点：评估鉴别精神病性症状与心境发作的关系，鉴别精神病性症状其他问题，鉴别焦虑、惊恐发作，了解评估更早期的病史。

243. 蒋蔚教授:你从小到大，上大学以前，你觉得你的整个生活，从你的精神心理的需求方面，养育你的人给你提供的（照顾/满足），你自己觉着怎么样？

244. A 男士: 觉得挺好的。

245. 蒋蔚教授: 打个分，0 分到 100 分，0 分就是非常非常的差，几乎生活在一个总是被侮辱、被霸凌这样的环境里头，那 100 分呢，就是心里头一直都是很满意的，你心里想要的也都能够得到。

246. A 男士: 能打 90 分吧。

247. 蒋蔚教授: 我说的不光是在家里的养育者，包括在学校里，老师啊，同学这些人。

248. A 男士: 能达到 90 分吧。249. 蒋蔚教授: 上小学的时候有人霸凌你吗？

250. A 男士: 没有过。

251. 蒋蔚教授: 没有过，那你去霸凌别人吗？

252. A 男士: 也没有。

253. 蒋蔚教授: 也没有过，你觉得整体上来说还是比较平缓的，我的理解对吗？

254. A 男士: 对。

255. 蒋蔚教授: 大学期间呢。

256. A 男士: 大学期间也没有。

257. 蒋蔚教授:从精神心理这个方面你觉得也是走得很顺的，没有什么大的迭荡，比方说学业自己给自己定的目标高了一些，然后没有考好会让心情很低落。你大学期间有没有过这样的体验？

258. A 男士: 大学期间有过。

259. 蒋蔚教授: 你能讲的细一点吗？

260. A 男士: 就是觉得自己的成绩应该能考更好一点，但是实际上却没有达到。

261. 蒋蔚教授: 那时候你自己的整个的精神心理状态是一种什么样的情况呢？

262. A 男士: 那时候心里就稍微有一点儿压抑，有点儿抑郁。

263. 蒋蔚教授: 嗯。那如果我们还是打分，0 到 10 分，0 分就是你心情很舒畅很愉悦，10 分是最糟糕的，就是 2018 年的 4 月份。那么你在大学里的时候，当你没有达到你自己想要的程度，心情比较抑郁的时候，能到什么分？

264. A 男士:4 到 5 分吧。

265. 蒋蔚教授:那个时间一般能持续多长时间呢？

266. A 男士: 持续也就一个星期。

267. 蒋蔚教授: 比方说这个具体的事情已经不存在了，但你还是感觉到心情很郁闷，在大学里面没有过这样的情况？

268. A 男士: 没有过。

269. 蒋蔚教授: 那一个星期你觉得你考得不如自己想的好，除了心情低下以外，当时有没有过饮食不好、睡眠不好、注意力不好，这一类的症状？

270. A 男士: 没有过。

271. 蒋蔚教授: 没有过，那么你从上大学到大学毕业，然后到了单位，一直在那个单位上工作了将近九年，在这期间，我不知道你的性取向是属于什么，你交往过性伙伴吗？

272. A 男士: 没有

273. 蒋蔚教授: 我可以问一下为什么没有吗？

274. A 男士: 这个我也不知道怎么说。

275. 蒋蔚教授:是你不喜欢别人，你选择自己独身？还是你喜欢别人，但因为一些原因你没有去追求人家？

276. A 男士: 是由于我自己的原因，没有去追求人家。

277. 蒋蔚教授: 那你自己的这个原因，你愿意跟我分享吗？还是你觉得这个是很隐私的事情，你不希望在这个平台上来谈？

278. A 男士: 没有什么隐私，就觉得自己条件不行， 没有住房。

279. 蒋蔚教授: 就是因为没有住房，你就不想去追求这种不管是身体上的要求，还是情感上的要求吗？

280. A 男士: 是。

281. 蒋蔚教授: 你妈妈在说什么？

282. A 男士: 我妈说让我实话实说。

283. 蒋蔚教授: 嗯。你妈妈说这话什么意思？他是在说你没有跟我说实话吗？

284. A 男士: 说实话了，我妈怕我不好意思说。

285. 蒋蔚教授: 嗯。你内心里有过你喜欢的人吗？

286. A 男士: 有过。

287. 蒋蔚教授：有过几个？

288. A 男士: 有过好几个。

289. 蒋蔚教授:那你是怎么把这个情绪压下去的呢？

290. A 男士: 因为后来我看到喜欢的有男朋友了，有的通过聊天儿之后，感觉人家对我不是很感冒，对我好像没有好感，我就自己就压下去了。

291. 蒋蔚教授: 那么这样的一段生活，你觉着给你的精神心理方面带来什么样的影响吗？

292. A 男士: 没觉得带来什么样的影响，但是总觉得挺可惜的，这个也觉得心里不舒服，不高兴。

293. 蒋蔚教授: 嗯。心里不高兴，有过追你的人吗？

294. A 男士: 没有过。

295. 蒋蔚教授: 从来没有过吗，还是因为什么事情，然后让人家感觉到你并不欢迎人家？

296. A 男士:从来没有过。

297. 蒋蔚教授: 没有性伴侣，实际上从精神心理上来说还是一个让你不愉悦因素啦，我的理解对吗？

298. A 男士: 对，是的。

299. 蒋蔚教授:你有没有跟好朋友去聊过。你有几个好朋友？

300. A 男士: 我现在没有好朋友。

301. 蒋蔚教授: 以前有过吗？

302. A 男士: 以前有过。

303. 蒋蔚教授:以前有过几个可以说贴心话的？

304. A 男士: 以前有过两个。

305. 蒋蔚教授:这两个好朋友到什么时候就没有了？

306. A 男士: 就是在 15 年、16 年就没有了。

307. 蒋蔚教授: 为什么？

308. A 男士: 后来觉得相处的不是很融洽，不太合适，后来我们就不联系了。

309. 蒋蔚教授: 你能给我举一两个例子吗？不融洽具体是什么样的表现？

310. A 男士:就是两个人相处的时候，感觉总藏着掖着，不说实话，然后我就觉得不融洽。

311. 蒋蔚教授:你们相处了有多少年？

312. A 男士:五六年。

313. 蒋蔚教授: 这些都是男性的朋友，对吗？

314. A 男士: 对。

315. 蒋蔚教授: 两个朋友都是这样吗？就是相处了五六年，然后感觉不融洽，然后关系就断掉了。

316. A 男士: 对。是的。

317. 蒋蔚教授: 你觉得是他们藏着掖着，还是你藏着掖着，还是双方都藏着掖着？

318. A 男士: 双方都藏着掖着。

319. 蒋蔚教授: 为什么呀？

320. A 男士: 因为可能相处的程度，可能还不到那种程度，所以就觉得不大合适，好难。

321. 蒋蔚教授: 那我问你，你从小到大有那种铁哥们儿的朋友吗？

322. A 男士: 有。

323. 蒋蔚教授: 嗯。有过从小到大的这样的铁哥们儿的朋友，因为你刚才说这两个朋友五六年，那都是在你大学毕业以后、工作以后的朋友了，对吧。我现在问的是那种特别要好的朋友从小到大的铁哥们儿似的朋友

324. A 男士: 有。

325. 蒋蔚教授: 有几个？

326. A 男士: 有一个。

327. 蒋蔚教授: 有一个，那么这个朋友现在是怎么样呢？跟你的关系。

328. A 男士: 现在就是早联系不上了，就自从我读大学之后，他家就搬走了，到现在就联系不上了。

329. 蒋蔚教授: 那你跟这个朋友失去联系，对你的精神心理上有些什么样的影响？

330. A 男士: 我当时有一些失落，后来慢慢就好了，就没觉得有什么了。331. 蒋蔚教授: 后来有没有一直觉得牵肠挂肚的，甚至恨他为什么不来找你，这一类的感受？

332. A 男士: 没有。

评估生活史、成长史，可以了解到来访者从小到上大学，情绪上没有特别的体验，在大学期间因成绩波动有过情绪受到影响低落的情况，一周缓解；在人际关系方面，只有一个从小的朋友，高中时失去联系，其他两个大学期间交往的朋友，关系并不能够让来访者感到自如和放松，逐渐不

交往，与异性关系，来访者有自卑感受，不能主动争取和交往。可了解到人际关系是影响来访者心里压抑的较大的因素。

333. 蒋蔚教授: 好的。你能看到我画的这个画这个图吗？我这划了一条杠。然后这而写了个心情，这儿写了个正常，能看到吗？

334. A 男士: 能看到。

335. 蒋蔚教授: 能看到，那我就想问你，你自己觉着你这么多年来，你的心情是属于正常，然后就低下，然后正常低下，还是有正常，然后高昂然后低下，然后可能正常，你觉得你的情绪是这种上下波动的呢，还是从正常往低下这样波动的？

336. A 男士: 我觉得应该是从正常，然后有高有低。

337. 蒋蔚教授: 有高有低，你能给我讲一个你高的时候吗？距离现在最近的一次高是在什么时间，具体的表现是什么？

338. A 男士: 就是出去玩儿的时候心情挺高兴的。

339. 蒋蔚教授: 那有没有，过没有任何外来的原因，而你的心情变得特别的高兴，甚至你觉得这个世界上没有你做不了的事，有过这样的情感吗？

340. A 男士: 没有过。

341. 蒋蔚教授:从来没有过，你高兴一定是因为有一些外面来的原因，然后你会变得很高兴，对吗？

342. A 男士: 对。

343. 蒋蔚教授:根据咱们两个人的沟通，我感觉到你一直是大学毕业，大学期间好像心情稍微有一点低落，差不多一个星期又恢复了，然后一直是工作了九年，是在 2018 年初换了工作以后， 2016 年的时候好像心情就比较差一些，然后就到了换了工作，心情就更差了，我的这个理解对吗？

344. A 男士: 对的。

345. 蒋蔚教授: 也就是从 2016 年以来，这么多年一直没有恢复到正常？

346. A 男士: 对。

绘制心境时序图。从心境时序图可以看出，来访者自觉第一次出现明显抑郁情绪是 2016 年，2018 年工作变动后最严重，之后治疗虽有所缓解，但仍未恢复到 2016 年以前的正常心境状态。

347. 蒋蔚教授: 对的。那我想再问你一下，好像我就没有听到你和你爸爸的关系，愿意跟我讲一讲吗？

348. A 男士: 我和我爸关系挺好的。

349. 蒋蔚教授: 嗯。能讲的具体一点吗？就是你心里有些什么苦楚，可以跟你爸爸开诚布公的讲吗？

350. A 男士: 那到不能，一般有什么苦楚，我都自己背着，也不会跟他讲。

351. 蒋蔚教授: 也不能跟你妈妈讲？

352. A 男士: 对，也不能跟她讲。

353. 蒋蔚: 为什么？

354. A 男士: 因为不想让他们替我难过，也不想让他们伤心。

355. 蒋蔚教授: 是因为不想让他们替你担心、伤心、难过，那么有没有其他的，比方说不愿意辜负于他们？因为我知道你小的时候，你妈妈对你要求很高的，很严的，有没有心里面很大压力，你不愿意辜负他们，你又觉得自己做的好像也没有达到他们的期望值，有这一类的情感或者想法吗？

356. A 男士: 有。

357. 蒋蔚教授: 有，那你如果打个分，0 就是一点都没有,10 就是这个想法天天都在你的脑子里面。

358. A 男士: 能有 3 分吧。

359. 蒋蔚教授: 3 分。从小到大，平常你爸爸会吵你，骂你，打你吗？

360. A 男士: 会有。

361. 蒋蔚教授: 对的，那你对他有恐惧感吗？

362. A 男士: 有恐惧感。

363. 蒋蔚教授: 有恐惧感？那现在还有吗？

364. A 男士: 现在没有了。

365. 蒋蔚教授:对你爸爸恐惧感是在多大的时候消失的？

366. A 男士: 是在读大学的时候消失的。

367. 蒋蔚教授: 就一点也没有了？

368. A 男士: 一点也没有了。

369. 蒋蔚教授: 后来比方说碰到一些不痛快的事情的时候，有没有那种恐惧感又回来了？或者是对于一些其他的这种当官儿的人，会有一些恐惧感？

370. A 男士: 没有。

371. 蒋蔚教授: 对你妈妈呢？你从小到大，你妈妈打过你，骂过你吗？

372. A 男士: 有。

373. 蒋蔚教授: 也有过，那你对你妈妈有恐惧感吗？

374. A 男士: 没有。

375. 蒋蔚教授: 一点没有？

376. A 男士: 一点没有。

377. 蒋蔚教授: 但是你心里的这些苦楚也不跟你妈妈说。

378. A 男士: 是的。

评估精神动力学因素，家庭成长环境对来访者的影响，来访者从小感受到父母高要求的压力，这种压力导致来访者心理压抑，且不会寻求亲近的人给与心理支持，但没有泛化影响到其他方面。

379. 蒋蔚教授: 那咱们已经谈了时间不短了，差不多一个小时了，现在你自己觉得，这几年从整个精神心理方面，如果给你自己做一个诊断，你觉得你是怎么回事？

380. A 男士: 我觉得我是有抑郁导致了，可能跟自己的性格也有关系，自己太内向了。

381. 蒋蔚教授:这个问题我不要求你回答，我只是给你提出来，我希望你自己去想一想，然后我们可以给你提供一些读物什么的，我只是把这些摆在你的面前，你说的性格是内在的真正的性格呢，还是在后来生长的过程当中，因为一些让你变得不愿意打开，愿意把一些事情都像储存的高压锅压在里面，以为自己可以不理睬它，在里面到时候就可以过去了。我觉得这个你自己应该想一想，我同意你说的，你的病不是精神分裂症，你的那些幻觉都是跟抑郁和焦虑非常相关的，我感觉到你的抑郁程度比你告诉我的要重。

382. A 男士: 嗯。

383. 蒋蔚教授: 那么实际上你在 2018 年 4 月份，医生给你开的氨磺必利，它实际上对你的抑郁和和幻听幻视这些症状的效果，比你后来吃的阿立哌唑效果要好得多。那我想问你，当时为什么不喜欢吃这个氨磺必利了，是副作用太大呢？还是就是心里觉得我就不想吃这个药？

384. A 男士: 当时吃完了之后感觉浑身僵硬，坐立不安，特别难受。

385. 蒋蔚教授: 明白了，那是副作用，但是你现在光吃阿立哌唑远远不够，你一定要吃抗抑郁的药。再一个呢，我建议你要做一些心理治疗。

386. A 男士: 嗯。

387. 蒋蔚教授: 通过跟我们的沟通，你对自己的精神心理状态有一定的积极的了解，可以去学习一些方式方法，来改变你这几年的这种状态，就会慢慢变得和现在不一样。你现在有点太沉闷了，而且我觉得你的这些化验结果，甘油三酯是很高的，一定要服药治疗，另外在饮食上也需要进行调节。如果你愿意，可以申请我们平台家庭医生钟医生的会诊，她可以给你提供指导和服务。你的内分泌问题、性激素问题，我觉得是与你长期抑郁有关的，你太压抑了，整个生活，从上大学、找女友等等这些事情，你似乎都是处于一种比较压抑的情况，缺乏那种为自己的利益和价值去争取的力量。

生活中很多事情，如果我们不去力争，它是不会自己发生的。当然如果你是自己选择独立生活，你觉得这样你过得最开心，我们当然尊重你，但如果你心里想要，又害怕，然后就逃避，那么这对我们的身体，从精神、心理到躯体，都像一个你看不见的石头压在那里，压的时间长了，你身体就会出来许多异常。我说了这么多，你有什么想法吗？

388. A 男士: 我没有什么想法。

389. 蒋蔚教授: 关于我说的这些对你的描述，你觉得我对你的理解程度有多少？0 分是完全不理解完全搞错你了，一点都不对，10 分是 100%的理解准确，你觉得能打几分？

390. A 男士: 10 分。

391. 蒋蔚教授: 也就是说，你觉得我对你的理解相对还是比较准确的，对吗？

392. A 男士: 理解的比较对。

393. 蒋蔚教授: 那么在这种情况下，我希望你去想一下，你现在不用回答我，我只是希望你去想一下，然后你自己来做一个决定，做一个承诺，能够跟我们的医生坚持下来。你现在的情况，你吃上合理的药，然后再做一些心理干预，半年以后我想你能够看到明显的改善，如果能坚持一年多，我想你至少可以回到 2016 年那种状况。这是我的猜测，那我的猜测也不一定完全对，但我觉得很重要的一点是你要下决心，下决心一定要来积极治疗。要不然你这样拖下去呢，真的就是把你的后半生都耽误了。

394. A 男士：好的。

洞察力启发干预，启发来访者对自身精神心理状况进行总结梳理，心理健康教育，给来访者指出康复的方向，药物所需要的调整以及增加心理干预的必要性，鼓励和支持来访者为自己的康复采取有效的行动。

三、督导后案例报告梳理

一般情况：来访者男性，39岁，大学本科学历，未婚。

主诉：情绪低落、兴趣下降，凭空闻语4年余。

现病史：根据家属提供病史，2016年来访者曾出现两次“虚构”，比如自己从未去过香港，但和母亲说去了香港又回来了。因来访者不愿意就医，未诊治。2018年2月来访者在单位的工作岗位发生变动，从熟悉的领域到了陌生领域，压力增大，渐起情绪低落，不开心，食欲下降，兴趣减退，感觉头脑“不清醒”，同年4月来访者出现凭空闻语，主要是听到有人骂自己特别难听的话，来访者感到害怕、恐惧。2018年7月就诊后口服氨磺必利0.4g/日，约一周后“幻听”消失，来访者出现坐立不安，肢体僵硬等不适感，不愿继续服药；10月更换为阿立哌唑5mg治疗，大约1月，精神症状基本消失，但来访者自觉情绪未恢复正常水平，连续服药一年半。2019年6月，来访者自行停药，至2021年11月，来访者病情波动加重，说自己做错了事情，拿刀伤了人，自己要被抓起来，在祠堂磕头忏悔，感到恐惧、自责。再次口服阿立哌唑，加量至10mg，持续6个月，偶尔有“幻听”，来访者感到困扰，认为疾病让自己无法融入社会，平时高兴不起来，睡眠浅，注意力不集中，觉得没意思，不想见人，否认自杀想法。

既往史：来访者13岁时有过一次抽搐，考虑“癫痫”，基本未治疗。2018年查出“甲状腺结节”。

个人史：独生子，母亲是眼科医生，父亲退伍军人，转业后从事工商管理工作。病前性格内向、话少，做事谨慎认真，比较追求完美。母亲因为照顾生病的舅舅，曾很长时间忽略了来访者。

家族史：外婆精神状态欠佳，具体疾病不详，经常住院；舅舅比较多疑。

实验室检查：2019年11月，颅脑CT未见异常，甘油三酯4.51（正常不超过1.7），脑电图提示正常范围，心电图提示窦性心动过速，105次/分。2022年2月，复查甲状腺提示多发的结节，左侧的最大结节较前增大，心电图仍提示窦性心动过速。

精神检查：意识清楚，定向力完整，接触合作，对答切题，无明显思维逻辑障碍，可查及存在与情绪相关的言语性幻听，幻听内容与心境一致，可查及情绪低落、兴趣减退、注意力不集中，睡眠浅，多梦，易疲劳，困倦、懒言少动，不愿社交，有一过性行为紊乱，与其自责心境有关，有时会感到担忧、恐惧，对自身精神状态有一定自知力。

心境状态、精神病性症状、生活事件时序变化：

初步评估诊断：重性抑郁发作伴精神病性症状

四、督导复盘总结

案例鉴别诊断要点：鉴别精神分裂谱系障碍，来访者思维逻辑清晰，表达条理清晰，对自己的精神状态有一定的自知力，排除精神分裂症和妄想障碍；精神病性症状（言语幻听）与心境发作（情绪低落）一致，幻听内容与心境具体担忧内容相关，排除分裂情感性障碍。心境低落、兴趣减退、食欲减低、睡眠问题、注意力下降等与重性抑郁发作有关的症状明确，故考虑重性抑郁发作伴精神病性症状。

转介咨询师及家属反馈：因为家族中姥姥和舅舅都存在某种形式的精神心理异常，妈妈及来访者一直担忧来访者是不是精神分裂症，为此既惧怕就医、恐惧用药，在出现症状后又不得不持续用药。来访者本人也对病情的发展、预后以及自己今后的人生，有非常多疑问和担忧。当经过督导，得到清晰的梳理不是精神分裂症之后，全家人似乎都像松口气卸下了负担和压力。

蒋蔚教授后续点评指导：躯体的病变可能会导致个体出现身体指标变化以及继发精神心理问题，同时，长期的抑郁也可能会导致个体各项身体指标的变化，因此专业工作者必须进行详细的问诊和鉴别，找出问题的根源。除此之外，来访者人际功能受损明显，访谈中可了解到人际关系中来访者的部分态度和技巧欠缺，在后续的干预和治疗中，要注意识别人格特质方面的问题。

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