睡眠是人类普遍存在的生理现象。人的一生中约三分之一的时间用于睡眠，与人的身心健康及工作能力密切相关，它使人类的精力和体力得到恢复。

人类睡眠和觉醒周期的调节是由内源性昼夜节律和睡眠内稳态过程相互作用而产生的，同时大脑内多个神经环路的协调作用、神经递质等的调控也起到了重要作用。

人的睡眠阶段可分为两个时相，其一是快速眼动睡眠（rapid-eye-movement sleep，REM），二是非快速眼动睡眠（non-rapid eye movement，NREM）。非快速眼动睡眠约占整晚睡眠周期的三分之二，这个期间有助于身体机能恢复；而在快速眼动睡眠期间，人会出现梦境。如果快速眼动睡眠时间过长，觉醒时个体仍然会感到疲惫。

睡眠质量的好坏直接影响着机体心血管系统、免疫系统、代谢和内分泌系统等的正常运转，对内环境稳态的维持至关重要。

睡眠也影响人体的认知功能及工作效率。但随着社会现代化的发展以及社会压力的急剧增加，“睡眠-觉醒障碍”发生率在全球为9-15%左右。长期的睡眠问题可导致记忆力的减退，心脑血管疾病及糖尿病等重大疾病的发生。

很多患者饱受睡眠异常之苦，因此对“睡眠-觉醒障碍” 的合理治疗成为医疗关注重点。

美国精神障碍诊断与统计手册DSM-5中睡眠觉醒障碍包含了10大类：失眠障碍、嗜 睡障碍、发作性睡病、与呼吸相关的睡眠障碍，昼夜节律睡眠-觉醒障碍、非快速眼动睡 眠唤醒障碍、梦魇障碍、快速眼睡眠行为障碍、不安腿综合征及物质/药物所致的睡眠障碍。

本文将重点讨论临床最为常见的三种睡眠-觉醒障碍，包括失眠障碍、嗜睡障碍及发作性睡病。下面将讨论它们的临床特征、药物及心理治疗策略。

1.临床中常见的三种睡眠—觉醒障碍的诊断特征和临床表现

1.1 失眠障碍（F51.1）

失眠障碍的特征是入睡困难、维持睡眠困难或早醒，每周至少出现 3 晚睡眠困难， 至少持续 3个月。同时伴有社交、职业等功能损害。有失眠症状的人群比例很高，约三分之一的成年人有失眠的症状，其中 10-15%的个体有白天功能损害，6-10%达到了失眠障碍的诊断标准。

在所有的睡眠障碍中，失眠障碍是最为常见的问题。虽然失眠既可以是一种症状又可以是一种独立的疾病，但它最常作为其他躯体疾病或精神障碍的共病而存在。

40-50%有失眠的个体也存在共病的精神障碍。失眠会导致认知表现方面的损害，例如导致注意力和记忆力的下降，甚至影响操作技能方面的发挥。还能导致情绪易激惹或心境不稳。

失眠的症状的可出现在生命周期的任意阶段，但首次发作多见于青年期，较少始于儿童期或青春期。失眠障碍也可能在中老年起病，经常与躯体疾病的起病有关，出现睡眠维持困难及睡眠呼吸暂停等相关问题。

当易感的个体遭遇重大应激生活事件或慢性应激源时，失眠更易发生。大多数个体在初始触发事件消失后，能够恢复正常的睡眠模式，但那些易感人群会继续经历持续性的失眠。

而不规律的睡眠习惯，或因害怕不能入睡而导致的失眠问题，可能造成恶性循环，诱发持续性睡眠困难。

在失眠人群中诊断标记物方面提示，多导睡眠图的睡眠潜伏期延长，而睡眠起始后的觉醒时间增加，这意味着个体的睡眠效率下降。易焦虑或担忧的人格或认知风格能够增加失眠的易感性，如果个体倾向于抑制情绪也会增加失眠的易患性。

噪音、光线和不舒适的高温或低温以及高海拔也可能增加失眠的易患性。有研究显示女性的性别以及年龄的增长与失眠的易患性增加相关。失眠也有家族遗传倾向。

1.2 嗜睡障碍（F51.11）

嗜睡的临床症状包括睡眠过量（即延长的夜间睡眠或不自主的日间睡眠），恶化的觉醒质量（即觉醒时有睡眠倾向，表现为觉醒困难或当需要时无法保持清醒），以及睡眠惯性（即从规律性睡眠或打盹觉醒后，有一段时间表现受损或警觉性降低）。

就诊于睡眠障碍门诊并有日间困倦主诉的个体中，约有5-10%被诊断为嗜睡障碍。在欧洲和美国的普通人群中，估计1%的个体有睡眠惯性的发作，男女之间的发病率相当。有该障碍的患者通常入睡很快，并且有良好的睡眠效率（＞90%）。他们可能在早晨觉醒困难，有时看起来是意识模糊的、挣扎的或共济失调的。这种从睡眠过渡到觉醒时所需要的警觉性损害，经常被称为睡眠惯性（醉性睡眠），它也可能出现在日间打盹的觉醒时。

在此期间， 个体可能看起来觉醒，但他们运动的灵活性不高，行为可能不当，出现记忆障碍，对时间和空间失去定向力，可能发生头晕眼花的感觉，这个时期可能会持续数分钟到数小时。

持续的睡眠需求可能导致自动的行为，比如在没有意识到之前数分钟的“自动”驾驶， 个体完成后可能很少或没有后续的回忆。有一些嗜睡障碍的患者，他们的睡眠周期会持续9小时或更长，然而他们的睡眠经常是无恢复性的，随后在早晨发生觉醒困难。

另外一些嗜睡障碍患者的主要睡眠周期基本正常（6-9小时），但他们的嗜睡特征表现为数次无意的日间打盹，这些日间打盹虽然时间上相对较长，但睡后体验为无恢复性。他们主观的睡眠质量可能被报告良好也可能被报告不良。嗜睡时有的人在低刺激、低活动的情况下发生， 严重的案例在工作、社交中也可发生。部分有嗜睡障碍的个体有嗜睡的家族史，同时也有自主神经系统功能失调的症状，包括反复的血管性头痛，周围血管系统的反应异常，如雷诺氏现象和昏厥。

嗜睡障碍的病程具有持续性，并且症状逐渐进展到严重的程度。在青春后期或成年人早期，嗜睡可完全表现出来。症状一般出现在15-25岁之间，对大多数个体来说，除非治疗，否则病程会持续和稳定的延长且加重。

病毒感染已经被报告在10%的案例中先于或伴随嗜睡。病毒感染包括如HIV肺炎，传染性单核细胞增多症和格林巴利综合征，可在感染后数月内发展为嗜睡，也可发生在头部外伤后6-18个月内。夜间多导睡眠图通常显示 为正常或延长的睡眠时间，短的睡眠潜伏期，正常或增强的睡眠连续性。REM的分布是正常的，睡眠效率大于90%。

当个体抵制睡眠需要时，出现低水平的警醒性可导致在日间活动中的效率降低，专注力下降和记忆力减弱。该疾病可导致工作、人际关系等多方面受损，难以履行早晨的工作和学习责任，甚至引发劳动中出现危险[4]。

1.3 发作性睡病

发作性睡病是一种慢性神经系统疾病，表现为同一天内反复地、不可抗拒地需要睡眠、 陷入睡眠或打盹。在过去3个月内必须每周出现至少3 次。存在下列至少1 项症状：

1.猝倒发作，发作性双侧肌张力丧失，但维持清醒状态，可以通过大笑或开玩笑诱发，每月至 少出现几次；

2.下丘脑分泌素缺乏，采用脑脊液(CSF) 测定下丘脑分泌素-1 免疫反应值 （使用相同的测定法，小于或等于健康受试者三分之一的数值，或者小于或等于110 皮克/毫升），并且不是在急性脑损伤、炎性反应或感染的背景下观察到。

3.夜间多导睡眠图呈现出快速眼动(REM) 睡眠潜伏期小于或等于15 分钟，或多次睡眠潜伏期测试显示平均睡眠潜伏期小于或等于8 分钟，以及2 次或更多次的睡眠发作REM 期。发作性睡病长期困扰着患者的身心健康和生活，因此早期正确识别患者的临床症状，及早做出诊断， 根据症状及个体差异选择合适的药物是非常必要的。

发作性睡病的发病率为30例／10万例。发作性睡病的起病年龄为10～30岁，15岁为高峰，40岁以后和10岁以前起病少见。

该病具有遗传倾向，但发作性睡病患者很少有明确的家族史。1983年Juji等人发现发作性睡病与人类白细胞抗原Ⅱ(human leukocyte antigenⅡ，HLAⅡ)密切相关，由于多数 HLA相关性疾病是由免疫介导的，推测发作性睡病也是自身免疫性疾病。

1999年，研究发现发作性睡病的患者脑脊液中下丘脑分泌素浓度比正常人群低，推测下丘脑分泌素缺乏与发作性睡病有关。

患者的死检资料显示，在下丘脑产生下丘脑分泌素的神经元丢失90％ 一95%，其附近产生黑色素的神经元则很完整，说明发作性睡病患者中下丘脑分泌素神经元存在选择性丢失[2]

2. 药物治疗：

2.1关于失眠的药物治疗

2.1.1苯二氮卓类受体激动药

苯二氮卓类受体激动药包括苯二氮卓类和非苯二氮卓类药物(如唑吡坦)。它们作用机制类似，均与γ—氨基丁酸A型(GABA—A)受体的特异性识别位点结合，增强GABA介导的抑制作用，从而发挥催眠作用。

根据患者不同的失眠症状，可以针对性选择半衰期长短不同的药物。入睡困难或服催眠药物后次晨嗜睡明显的患者给予半衰期短的药物，而维持睡眠困难的患者给予半衰期较长的药物。

苯二氮卓类受体激动药具有许多可能的药物不良反应，包括困倦、谵妄、共济失调、记忆障碍和睡眠异常行为等。苯二氮卓类受体激动药的其他问题还包括反弹性失眠、戒断和依赖。

在突然停药期间，特别是对于短效制剂，通常会观察到反弹失眠现象。在数周内逐渐减少剂量可以使反弹减至最低。戒断症状，即停药后最初的不适症状，可持续数周。唑吡坦是一种非苯二氮卓类受体激动药，对失眠症状效果显著。对于半夜醒来后难以入睡的患者，舌下含服唑吡坦是较好的治疗选择。但需要离预计起床时间至少4小时才考虑服药。唑吡坦的药物耐受性良好，最常见的不良反应是头痛、恶心和疲劳。

2.1.2褪黑素类药物

褪黑素对睡眠有温和的作用，是一种主要在夜间分泌的激素。褪黑素在治疗55岁以上患者的原发性失眠方面已经获得FDA批准。雷美替胺是褪黑素MT1和MT2受体激动剂， 作用与内源性褪黑素相似。雷美替胺能延长睡眠持续时间。雷美替胺与褪黑素机制类似，也可以改变昼夜节律。雷美替胺耐受性良好，滥用的可能性几乎没有。对于苯二氮卓类使用受限的阻塞性睡眠呼吸暂停和慢性阻塞性肺疾病患者，雷美替胺的安全性有循证支持证 据。

2.1.3食欲素受体拮抗药

食欲素是一种由下丘脑外侧区合成和分泌的小分子神经多肽，有显著的神经调节功能， 作用机制广泛，包括参与机体摄食行为，睡眠一觉醒周期、疼痛感知、血糖代谢、心血管及植物神经系统的调节。苏沃雷生是食欲素A和食欲素B双受体拮抗药。食欲素受体拮抗药通过阻断食欲素的功能，起到改善睡眠的作用，增加REM和NREM的维持时间。该类药物中首款于2013年获得美国食品及药品监督局（FDA）批准的就是苏沃雷生，用于治疗睡眠觉醒过早和睡眠维持困难。苏沃雷生在夜晚最后三分之一时间内的疗效是良好的。通常耐受性良好，最常见的药物不良反应是头痛、头晕及白天嗜睡，这些不良反应都是与剂量呈正相关。

2.1.4抗抑郁药物

临床上也会以低剂量的具有镇静作用的抗抑郁药物治疗失眠症。作用机制是利用了这 些抗抑郁药的抗组胺、抗胆碱能、以及5-羟色胺能和肾上腺素拮抗作用。因为是低剂量给药，抗抑郁或抗焦虑药物所致的不良反应通常会比较小。大约1％的美国成年人将曲唑酮作为催眠药来使用，通常剂量为每晚25至100 mg，比常规抗抑郁的剂量要小。

有研究发现，服用曲唑酮与唑吡坦有相当的睡眠改善效果。药物不良反应包括次晨嗜睡、较高剂量使用时会出现直立性低血压，在罕见情况下还会出现阴茎异常勃起。米氮平在治疗失眠的同时具有抗抑郁和抗焦虑的良好效果，如果患者具有失眠及有相关症状，即是首选的药物，但副作用是可能导致体重增加。多塞平是一种三环类抗抑郁药，2013年FDA批准以催眠剂量为3～6 mg治疗维持睡眠困难的失眠症患者。在抗抑郁剂量(100～200 mg)下，多塞平对多种中枢神经系统神经递质有影响。在催眠剂量下，多塞平对组胺H1受体具有选择性，通过阻断H1受体的拮抗作用，起到镇静催眠的效应，极少出现在较高剂量常见的口干、视力模糊、便秘等抗胆碱能药物不良反应。

2.1.5 抗精神病药物

奥氮平、喹硫平和利培酮等抗精神病药物，临床上也被用于治疗失眠症。通过患者自我评估和多导睡眠图研究提示此类药品的临床有效性，但因其有体重增加和引起代谢综合征等药物不良反应的可能性，除合并严重精神障碍患者外，一般不建议常规使用。

2.1.6其他药物：加巴喷丁和普瑞巴林通常用于治疗失眠合并慢性疼痛，包括纤维肌痛的患者，同时它们也有抗焦虑的作用。

2.2 对嗜睡障碍和发作性睡病的特异性药物治疗

对于绝大多数嗜睡障碍和发作性睡病的患者需要长期药物治疗，FDA批准用于临床治疗的药物主要有以下几种：哌甲酯、安非他明、甲基安非他明、右旋安非他明、莫达非尼、 阿莫达非尼等。

2.2.1哌甲酯和安非他明：

两者对发作性睡病及嗜睡障碍被证明有效，但受到药物滥用和其他不良反应的影响，只有莫达非尼、阿莫达非尼治疗发作性睡病无效时，才考虑应用此类药品。

2.2.2莫达非尼和阿莫达非尼： 1994年莫达非尼上市，1999年FDA批准用于治疗发作性睡病，也可用于嗜睡障碍。多数患者需要400 mg／日甚至600 mg／日才有效，但也有少数患者在较低剂量就有效， 如早上空腹服用200—400 mg／日[12]。莫达非尼口服后迅速吸收，达到血浆浓度峰值的时间是2小时作用，经过肝酶P450的CYP3A4代谢。莫达非尼主要通过刺激多巴胺能神经产生觉醒作用，但确切机制尚不清楚。莫达非尼临床剂量下几乎没有周围神经的不良反应，无成瘾性，不会干扰正常睡眠。不良反应有恶心、焦虑、 头痛。莫达非尼是治疗成人发作性睡病的一线用药，由于儿童可能发生严重的皮疹类不良反应，FDA建议莫达非尼用于16岁以上的儿童。阿莫达非尼是莫达非尼的对应异构体， 2007年批准用于治疗发作性睡病，阻塞性呼吸暂停综合征等，适应症类似莫达非尼。

3.CBTI的具体疗法

失眠的认知行为疗法（CBTI）是以认知理论为基础，通过发现关于睡眠的歪曲不合理认知，训练和纠正患者的不合理负性思维，建立新的、更理性的认知方式以达到消除失眠症状，促进个体适应的目的。治疗包括认知调整、行为治疗及心理健康教育等多个调整层面。

3.1认知调整

由于绝对化和高标准要求，违背了入睡需要“顺其自然”的自然规律，导致患者发生内心冲突、情绪上产生紧张焦虑，对现有治疗多有失望，人体生理植物神经系统的警觉性增高，干扰大脑皮层对睡眠的自然诱导过程。即使引起失眠的客观原因已经解决，但思维结构本身又可成为失眠的新的原因，从而导致“失眠一恐惧失眠一失眠”的恶性循环，使得病情迁延形成慢性化。

部分患者存在下列一些不合理的认知：

1.对失眠病因的错误认知；

2.过高的睡眠期望；

3.对失眠后果的灾难化预期。

治疗师需要首先识别这一系列的负性自动思维，同患者一起分析有哪些不合理思维模式，逐步矫正非理性的认知图式，建立新的 替代性的理念及行为。

3.2行为疗法

行为治疗，是从行为层面入手，以行为学习理论为指导，通过“正、负强化”的原理来消除或纠正人的不适当行为的心理治疗方法。许多不良行为使得患者的失眠症状得到维持，通过行为的调整可以消除维持因素。通常失眠者是由于白天兴奋不足，晚上睡意不浓而产生失眠的问题，治疗上要求患者定时起床、白天不打盹、午睡要取消。鼓励患者参加日间的体育锻炼，特别是睡前要减少脑力劳动或过度兴奋、紧张。

3.2.1放松训练

放松训练也是对入睡困难和易觉醒患者特别有效的方法。通过放松训练，稳定植物神经系统，降低生理警醒度，诱导入睡过程。放松训练包括渐进式肌肉放松、正念训练、 生物反馈、意象联想等。使得人体进入放松、焦虑缓解的状态。

3.2.2睡眠限制治疗

基本原理是患者在床上的时间过长使睡眠效率下降，失眠加重，通过限制患者在床时间，造成轻度睡眠剥夺状态，逐步提高睡眠效率。患者夜间长时间无法入睡，白天就嗜睡、 烦躁，精神不佳，促使患者花更多的时间来“强迫”自己入睡或补觉，往往适得其反，形成恶性循环。患者在床上的时间越长，越易造成片段性碎片化的睡眠，睡眠效率低，这种不良的睡眠习惯是很多顽固性失眠的根本原因。睡眠限制疗法对此类患者效果显著。操作方法是：

坚持写睡眠日记，计算出一周平均每日睡眠时间；

将每晚在床上呆着的总 时间设定为:平均睡眠时间减去15~20分钟。这样可使睡眠效率逐渐提高，目标是保持在 80%以上。若平均睡眠时间小于5小时，需要至少设定为5小时，避免危险事故；

可适当重复步骤1和2，使睡眠效率基本保持在80%水平以上；

午睡一般不超过30分钟。

3.2.3刺激控制技术

以下刺激控制技术，可以打破入睡困难与床和卧室之间的条件反射：

只有困倦想睡的时候才上床；

卧室的床只用来睡觉和性生活，不可进行看书、看电脑等活动；

如果发现超过30分钟不能入睡，就起床活动，直到有睡意再回卧室；

不管前一夜睡眠如何， 次日都固定时间点起床；

限制午睡时间，最好不睡午觉。

3.3睡眠健康教育

睡眠健康教育的要点包括：

入睡前4~6小时不要服用含咖啡因或尼古丁多的饮食或 药物，比如浓茶和咖啡；

在上床前戒酒，饮酒虽然可以容易入睡，但会破坏睡眠节律， 导致更多的片断睡眠；

入睡前避免进食过多和喝过多的水；每日锻炼很重要，但不要在睡前3小时内剧烈运动；

睡眠期间噪声、光线、温度等环境保持适宜；

睡眠能力随着老年人年龄增长而下降，属于正常生理现象，不需要过多担忧而形成心理负担。

4.总结

综上所述，睡眠-觉醒障碍作为临床常见问题与多种疾病相关，且影响人群较大，一直为临床工作者所关注。目前的研究结果发现，针对失眠障碍需要采取更多综合式的治疗， 如药物治疗结合认知-行为疗法等方能取得较好的治疗效果。而睡眠-觉醒障碍中的其他诸多问题，虽然有多导睡眠图等生理仪器测量相关生理指标，但有些数据仍不够精确，有待研究者的进一步探索。

参考文献：略

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