适应障碍这个词怎么听都不像是个正经的病名。毕竟【适应】这词太通俗了，通俗到连小朋友都可能会遇到“需要适应拿筷子”、“学会适应新保姆”的地步，难不成，我们这群人是连小孩子都比不过，要给按上个什么病吗？感觉全身都有点不好了……

来访者基本情况：

23岁，男性，目前单身，已经工作4年余，身高是173，体重是70，BMI是23.4。

1.道龙医生：好嘞，能听清楚我讲话吗？小伙子。你得对着麦克风，要不我听不到。

2.来访者：能听到吗？

3.道龙医生：能听到了，好，那讲讲您的困扰吧！

4.来访者：我目前的困扰是，就感觉每天很疲惫，然后有时候脑子会很紧绷，然后还有一个就是我，我尿频，从初中开始到现在差不多有八九年了吧。

患者的困扰是什么？

疲惫、脑子感觉紧绷、尿频……作为精神心理科的临床工作者，如何理解这些“症状”与精神心理之间的关系关乎于后续问诊的方向。直觉上临床工作者都会把这些表现与焦虑挂钩起来，那么焦虑的定义究竟是什么，焦虑又涵盖了多少内容呢？这可以说是学术界至今仍在讨论的话题。

5.道龙医生：尿频，还有脑子（发）紧。

6.来访者：紧绷。

7.道龙医生：紧绷，脑子紧绷。尿频是从小就有，脑袋紧绷是从什么时候开始的？

8.来访者：可能是 3 年前吧，3 年前，或者更久一点，应该是 3 年前吧。

9.道龙医生：那 3 年前有什么特殊的关系吗，比如刚参加工作，或者刚上大学。

10. 来访者：就因为我是单亲家庭，初中的时候我父亲去世了，3 年前有一天我在家里发现我 母亲跟一个男人在一起，当时对我打击挺大的，我跟她争吵过很多次。

11. 道龙医生：是说你爸爸去世以后，她跟男人在一起，还是说去世以前？

12. 来访者：去世之后的，对。

13. 道龙医生：那爸爸去世以后妈妈跟另一个男人这不很正常吗？

14. 来访者：那……我就，当时我就没法接受嘛。

15. 道龙医生：哦。你的意思是说好像对不起爸爸，是这意思吗？

16. 来访者：差不多吧，对。

初次访谈中的工作：问题的长期性以及识别认知扭曲

起病是在三年前，当时发现母亲的新恋情而有多次母子冲突——事件应对不良；

第 12 段中医生会确定母亲的恋情是在来访父亲生前还是去世后，并在 14 段中对来访 者的认知进行了挑战，这既是澄清事实，也是发现他对待母亲或情感认知的部分

17. 道龙医生：哦。你跟爸爸关系好吗？

18. 来访者：关系挺好的。

19. 道龙医生：挺好的。跟妈妈，在这件事之前好吗？

20. 来访者：之前也不怎么好，上初中之后就不怎么好了。

21. 道龙医生：跟爸爸关系好，有了这件事（和妈妈）关系更不好，是这意思吗？

22. 来访者：啊？

23. 道龙医生：我的意思说没有这件事之前，你跟妈妈关系也不好？

24. 来访者：也不怎么好，对。

25. 道龙医生：什么原因呢？

26. 来访者：就我上初中的时候，因为比较叛逆吧，然后不怎么听话，反正也是跟她就相互不理解这样子，当时也……

27. 道龙医生：那你平常是一个特别较真的孩子吗？

28. 来访者：我觉得应该是，应该有吧。

获取足够的信息帮助问诊及治疗任务的完成

循着之前的话题，对来访者的生活史进行问询一方面澄清他在亲密关系当中的表现及想 法，另一方面也可以更多的理解在之前发觉母亲“新恋情”的情境里他的情绪源头。灵活运用与来访者谈话的内容在行云流水的对话中收集信息是高度的问诊思路。

在第 16 段中医生用句话来推测来访者当时的心理状态，这种释义的工作可以帮助来访者看到自己的情绪，而基于事实的与来访者讨论他和母亲的关系也成为来访者的共情。

29. 道龙医生：好嘞。你是学什么专业的？

30. 来访者：我是计算机的。

31. 道龙医生：哦，计算机。

32. 来访者：我那个的话，我当时在那个学校也是没学到什么东西，就属于混日子的那种职业学校嘛，中专。

33. 道龙医生：哦。

34. 来访者：对。

35. 道龙医生：但是你是学计算机的了？

36. 来访者：嗯。

37. 道龙医生：你除了这个较真，别的较真，比如说特别爱打扫，爱干净，屋里摆放的东西都 整整齐齐，有这个较真吗？

38. 来访者：这个没有，但是我妈有。

39. 道龙医生：哦，妈妈有，妈妈有什么毛病？

40. 来访者：她就比较爱打扫卫生吧，我的房间的话，我的房间，我平时，我跟她说过很多次了。她每次非要进来打扫，我说我不喜欢她进来房间摆弄我的东西，说了很多次，她结果还是，就是她看到我房间乱的话，她会感觉很不舒服这样子，我自己感觉我没有这方面的 （要求）。

41. 道龙医生：你没有。那妈妈有没有感觉对着装、卫生都比普通其他女人要好很多？

42. 来访者：我感觉比其他的有一点吧，我感觉。

43. 道龙医生：嗯，比较爱讲究、爱干净，能看出来跟普通人不一样？

44. 来访者：是，对。

45. 道龙医生：是的。爸爸有这毛病吗？

46. 来访者：爸爸没有。

47. 道龙医生：没有。然后你说你那个较真，有没有影响你跟妈妈的关系，那你跟同学的关系 好吗？或者说有很多比较亲近的同学。

48. 来访者：上初中之后我就没怎么交过朋友了，都是自己比较内向一点吧。

49. 道龙医生：内向一点。然后谈过恋爱吗？

50. 来访者：没有。

51. 道龙医生：没有。好了，但是你不是不想交朋友，但是就不知道怎么跟人交，是这意思吧？

52. 来访者：对，有点，对，不知道怎么跟别人交流这样子吧。

寻找隐藏在来访者言行举止中的非理性信念

觉察来访者看似“司空见惯”的言行举止中隐含的非理性信念，这在初次访谈时也是评 估非常重要的一部分。【头发紧、尿频、青春期与母亲对立、计算机专业、丧父后接受不了 母亲接男友】……这一系列的表现用追求完美、高要求的强迫来理解？但学业上似乎并不理 想，也并非看不上周围的朋友才不交友，所以并非高标准的模式；在医生第 28 段及 48 段 两个递进的问题能看出来，“较真、内向、交往时不知道如何表达”是他对自己的理解，这 呈现出的自我信念也将会是未来与他开展心理工作或进行治疗干预时重要的工作点。

53. 道龙医生：是这样。那你这个体重看起来是挺标准的，你那个影响到吃饭睡觉吗？

54. 来访者：我现在吃的比较多，比之前胖了 10 斤左右吧。

55. 道龙医生：哦，那说明原来很瘦？

56. 来访者：嗯嗯。

57. 道龙医生：有胃痛什么的吗？胃疼、肠道有问题。

58. 来访者：有一段时间肠胃不怎么好，但现在好一点了。

59. 道龙医生：好一点哈，好嘞。那你就是这次来到这，我的意思说你还有其他的症状，除了你刚才说的这些，比说怕黑、恐高，有这些问题吗？怕某些动物。

60. 来访者：没有，其他的没有，就脑子比较紧绷，然后没办法注意，集中注意力这样子。

61. 道龙医生：对。你吃过药吗？

62. 来访者：吃过，我去年吃过奥氮平，还有草酸西酞普兰。

63. 道龙医生：哦，奥氮平，草酸西酞普兰。有帮助吗？

64. 来访者：感觉一开始的时候有帮助，然后没帮助，然后吃了一段时间。因为我吃了一段时 间之后，我尿频嘛，尿频我去看泌尿外科医生，然后他有给我开那个黛力新，完了我看见 吃那么多是不是不好，然后我把前两个停了，我只吃黛力新，然后结果还是没什么帮助， 然后我就停了。然后因年 8 月份的时候，我又去看了，然后医生又给我开了舍曲林，还有丁螺环酮，还有阿普唑仑，但是阿普唑仑不是每天都吃，就是有时候睡不着的时候，或 者脑子比较难受想睡一觉的时候吃。

65. 道龙医生：哦，没有天天吃。这些药有帮助吗？

66. 来访者：你是说现在吃的这个舍曲林是吗？

67. 道龙医生：对，舍曲林、阿普唑仑。

69.来访者：舍曲林的话，我也是感觉刚开始的时候有用，完了之后就，过一段时间我感觉还是不行，然后我每次加量的时候也是好一段时间，后面就不行了，我感觉这样子。

70. 道龙医生：你这个病你感觉到是越来越重，还是一直没有变化，都是不好？

71. 来访者：都是不好。

72. 道龙医生：都是不好？

73. 来访者：嗯。

74. 道龙医生：OK，那是这样的一个。那你现在来，这次来想让我们帮你解决什么问题？

75. 来访者：就我应该怎么治疗吧，完了以及未来人生规划一些方面的，也希望给点建议这样子吧。

76. 道龙医生：挺好的。这次是自己来的，还是妈妈陪着？

77. 来访者：我自己来的。

78. 道龙医生：自己来，那好嘞，那好了，我们可以直接讨论。你没有吃过那个药叫思瑞康或者喹硫平，吃过吗？

79. 来访者：没有。

80. 道龙医生：没有，好嘞，那现在是这样的，你现在还单吃舍曲林，舍曲林是多少毫克？

81. 来访者：150 毫克。

82. 道龙医生：150 毫克，好了。好了，那现在是这样的，这个病像有一种焦虑、强迫的基 因，你看你刚才说跟妈妈关系不好，妈妈自己那些爱打扮，或者是爱干净，或者爱收拾房间，挡也挡不住，这都是跟强迫有关，这就是焦虑的一种表现。我在这里不是给妈妈看病， 是说知道你这个病是从哪里来的，你这个遗传像妈妈。那你这个没有变成强迫症，你把它泛化了，变成了人格问题，所以就说变得爱挑剔、爱跟妈妈冲突、爱讲究、爱一个人，你采取的办法叫回避，回避型人格障碍，你有这个问题。

83. 来访者：对对。

84. 道龙医生：回避型人格障碍，叫回避型，意思说不跟大家交往，自己跟自己相处，不交朋友，完了学的专业都是跟计算机什么这类专业有关，它也是焦虑，就是等于跟妈妈是一类的病，焦虑水平很高的，你这个泛化了，没得强迫症，但是得了回避型人格障碍，同时伴 有适应障碍，所以你工作以后就一直适应的不是很好，这 3 年下来比较明显，小的时候 还凑合，长大了越来越麻烦，是这么一个问题。这个适应障碍，明显是底色是因为你有回 避型人格障碍，涉及到交朋友也少，也不想交。那得怎么治疗呢？如果你能够住院 7 天调药会比较快；如果不能住院，自行调药速 度上会慢一些，等讨论完以后再让医生告诉你详细该怎么办。你得多做运动，这是对焦虑高的人的生物治疗。第一个多做运动，第二个听听音乐， 或者是做做光照治疗来调整你的睡眠。药物方面，舍曲林 150 毫克暂时不要动，再加上 25 毫克的喹硫平，用喹硫平来解决你的焦虑和尿频问题，这样用完之后应该 3 天之内就 能够出现缓解，就等于这两个药组合起来治疗，那我们看一下这样的就会能让你有效果， 这是指着药物治疗。

85. 来访者：是这样的，张老师。就是我觉得我这个尿频吧，因为我自己是，觉得应该不是精神上的问题，因为当时的话，我是初中的时候开始手吟嘛，手吟比较频繁，完了之后才出现这个的。就是我当时尿频的话，好像精神上也没有什么压力，心理上也没受到什么刺激之类的，如果是尿频的话，如果是焦虑性尿频的话，我觉得我晚上应该也不会尿频吧，因为如果焦虑性尿频的话，应该是晚上，应该也不会有，我几乎每天晚上都会上厕所一两次 这样的。

86. 道龙医生：对，不是说，没有这种病叫焦虑性尿频，是焦虑会使尿频加重，你得看看泌尿科，去做化验看一下。

87. 来访者：对，但是我已经看过很多医生了。

88. 道龙医生：有没有感染或其他。

89. 来访者：我吃过药，然后药物治疗没有效，他就跟我说是精神上的问题。

90. 道龙医生：对的，是的，我也是这样认为，我不认为你是焦虑性尿频，焦虑使尿频增加， 所以为什么我们药用这种组合去治疗。你的病在脑袋里，相当于是一种共病，就是一个病导致另一个病，所以先治疗，7 天就知道了，如果用了这个抗焦虑药，尿频减少了，那就是焦虑的原因；如果没有变化那就不是这个原因，这属于治疗性鉴别，这是生物治疗的方法。然后更主要的是，你既然是有这种人格方面的事，又焦虑，容易跟别人相处困难，容易较真，那这些东西我们得用心理咨询的办法来治疗，所以我们经常用的是正念减压，认 知行为疗法来调整你的认知，正念。就像你刚才说妈妈交男朋友太正常了，就是在你的认 知里这不正常，这就变成一种思想放胆，你要如果经过认知的调整，就知道这是我有病， 不是妈妈有病，妈妈很正常，那我得想办法怎么做。那妈妈到你房间里去，不听你的劝去做，那是妈妈有另外一个病强迫，所以就需要讲究卫生，那她是病，我理解了，你俩冲突 各有各的问题，那咱们治病，不是治疗这些现象。那这些都是在心理咨询的场所下才能讨 论。

91.来访者：嗯。

92. 道龙医生：第三个就说，既然你跟人打交道比较紧张，不善于跟人打交道，还容易焦虑， 那就做跟人际关系比较少的，比如说计算机这方面，做系统维护这些工作。就像我在医院里工作，平均每个人两台计算机，几百个人在一起，我一个人就两台计算机，三个屏幕， 你想想有多少工作吧，所以变成了经常有各种情况发生。我们的 IT 平均每周就得来一次 维修，就得找这些 IT 的人，但他从来不跟我们说话，随时发个短信，计算机哪儿不好使 了，我们下班了，他晚上来修理完，第二天早晨计算机好使了，就类似这样的系统维护的 工作，不跟人打交道，就不焦虑了，把病治好了就没问题，所以我想说你的诊断是适应障 碍伴焦虑，还有回避型人格障碍，你的生物治疗刚才说了用运动，用音乐、用光照，然后 药物是舍曲林的基础之上 150 毫克加 25 毫克晚上加上喹硫平，然后我们试验再调药，然 后我们的心理咨询是正念，再加上认知行为疗法，这样一周就能见效，如果条件好、允许， 你就到我们这来住院一周，如果不允许一会让现场的医生把我们的会诊意见汇报给您，这 样能听得清楚吗？听得懂吗？

93. 来访者：可以。

94. 道龙医生：然后尿频症状不出意外的话 3 天以后就应该缓解，或者 25 毫克不缓解，我们 增加到 50 毫克。如果是跟精神状态有关，容易起夜，尿频，人一旦焦虑高就对这些敏感， 就是它在刺激你，有尿意的时候容易醒。你看小孩为啥不醒，哪怕尿到床上，因为他睡眠 深，你这样醒说明睡眠浅，我很少看到用药 100 到 200 毫克还没有作用的，那肯定就不 是（焦虑的问题），但 25 毫克才是初始剂量，试验一下就知道，一般到 50 毫克就会有帮助。所以那就知道你要如果能好 20%，我们就知道对了，是这个原因。但如果不好使 我们再说。

95. 来访者：那如果还是没有用呢？

96. 道龙医生：还没有用（说明）那不是精神（因素），你说对了，那不是精神的原因，但是 你刚才说的这些所有的症状像精神的因素，是因为你非常焦虑的一个孩子，就是焦虑水平 太高带来的这些身体很敏感，就是哪都能够感觉出来，就容易感受到这些东西，比如容易 较真，容易发脾气，容易想不开，容易焦虑，睡眠浅，这些胃肠道功能紊乱，这都是焦虑 高的情况，完了尿频，腹泻，这些都能。那怎么能知道？一般都是试验性治疗，就是治疗 了就知道了，你得治好了就是这个，如果用了药没效，那就不是这个呗。但是你要问我行 医 30 多年的经验，34 年，你这个百分之八九不离十跟这个有关，不是都它引起的，但 它会使这东西加重。那怎么办？一治疗就知道了，一共这一周就知道了，最快 3 天，最晚一周，所以我 们就能搞清楚，那干嘛不去做，又没有什么大的代价，就是时间和经济上的代价，这样清 楚吗？

97. 来访者：清楚。

98. 道龙医生：好嘞，那这样的，你还有别的问题现在要跟我讨论吗？如果没有的话，你出去等我们 15 分钟，我们跟几个医生会诊一下，完了把最后的治疗意见告诉给您，这期间你 可以参观一下医院，可以在门口休息一下，参观一下我们楼上的住院处什么，最后怎么治 疗你那个都可以，门诊还是病房。在病房特点就是综合治疗，门诊就是慢，但是你得找咨 询师什么的，它不能综合治疗，就只能吃药，除非你自己有专门这种咨询师，大致是这样， 好吧？

99. 来访者：好的。

100. 道龙医生：谢谢你对我们的信任，那稍等一下。

101. 来访者：好，谢谢张医生。

督导小结

首先来回忆一下怎么做访谈。还记得我说过吧，总是从主诉开始。“我现在就总是脑袋像一根弦非常紧张，也吃不饱、睡不着，食欲还很低，现在食欲还好一些，完了我还经常有尿频这些东西” 来看看是什么情况。这些很明显指向焦虑，就得做鉴别诊断跟焦虑相关的问题——这 个认真还有别的表现吗？患者既没有讲究卫生，也没有讲究摆设，工作上也没有精益求精， 因为他读的是计算机，还仅读是个中专，用他的话说“都是混日子”，说明他根本不是精益求精，那不是强迫型的了，更不是强迫症。

这属于什么呢？他说跟妈妈关系处的不好， 从来就不交朋友，喜欢性生活的时候，这个年龄属于性激素比较多的时候，只好通过手吟 解决，以至于让自己经常出现尿频这些事，那你想他就是想找一个人性生活，但又没法去找，那咋办，那只好用手来解决，时间长就出现（尿频）。

那这说来说去都像是回避型人格障碍。那这焦虑哪来的？有没有怕黑、怕虫子、恐高什么，都没有！那不可能。他说妈妈经常到我的房间里来，不让她收拾都不行，完了她自己平常着装、打扫卫生都比别人强，那这都是对了。跟妈妈为啥冲突？那很明显他基因来自于妈妈，两个人都是高焦虑，就容易有这些问题。

为什么说他需要认知行为调整。他说妈妈因为爸爸不在了喜欢别的男人，丈夫不在世了喜欢上别的男人这有问题吗？这说明妈妈正常，我这样说他没有发怒说明他能接受这个观点，这就是认知行为疗法。

用正念毫无疑问对降低焦虑有所帮助需要练习。用的药里有一些 SSRI，SSRI 刺激胃肠道，他本身就有胃肠道问题，效果不好，就不难理解了。他自己说，“我反复看过尿频，医生没有发现器质性的问题，说可能是精神性 的”，那不对了吗？我们调整成思瑞康，因为它抗胆碱作用强，让他尿潴留，抗焦虑、增进睡眠、抗胆碱，完了它再跟舍曲林一起结合，治疗强迫，所以这些问题不就都解决了。

那这个病人不是强迫症了，我诊断他是回避型人格障碍，以至于到现在没有朋友，没法交女朋友，所以得联合治疗才会有效果。而且他显示出适应不了学校以外的，适应不了没有父亲的生活，自从父亲走了以后他就病加重，毕业之后参加工作都不愉快，到现在找不着朋友，这些东西都可以符合适应障碍的模式，但底色是因为有回避型人格障碍。

而且这病人达到障碍的水平了，无论从年龄或者其他考虑，他一个朋友都没有，靠手来解决性需要还弄成尿频，很明显后果很严重。

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