CAPA上海委员会CSC举办一场公开讲座，主办方特意请来上海市精神卫生中心临床心理科的主任张海音教授，给大家带来一场《心理治疗中的伦理问题》的主题讲座，部分内容如下：

最初提到伦理，我的第一反应是又要搞政治思想教育了。各种不允许，如果违规就要被处理，这类似于搞阶级斗争。搞伦理的人总是拿着“伦理”的大棒来打人，难道不尊重我们专业人员？什么该做，什么不该做，难道我们不知道吗？就像医生群体中，教委要开展医德教育，会给医生带来反感，本能地会产生抵触情绪。

在参与伦理工作的过程中，我的想法发生了很大转变，特别是两次接触来自台湾的王智弘教授，听到他分享他的工作体会之后。

王教授传递给我的两点印象特别深：

1.王智弘教授在台湾主持开展各种心理治疗活动中，涉及到伦理方面的工作，至今未处理过一个人；

2.伦理问题处理的最终目的是要促进治疗师和来访者的共同成长。

精神分析涉及到潜意识幻想，走得比较深远，对那种总是坚守伦理的，道德楷模似的人物会轻视：如果人性的本质部分都不敢触及，你如何能引领来访者内心世界探索得更深远呢？

原先弗洛伊德那个年代比较严格，认为反移情是治疗师自身的问题没有被处理好才会有的反应，会影响分析过程，起阻碍作用。然而后续的精神分析学家在实践中越发发现，反移情大部分来自来访者。我们在关注反移情时要增加自我察觉，并且可以利用反移情来更好工作。这对许多治疗师来说无疑在很大程度上有了解脱，不会一触及到什么问题就先想到自身有什么问题没被处理好而引发焦虑。当然，如果来访者触及到你的点，在其他治疗师身上没有被激发出来，这时才有需要被处理你自身的问题。

我们必须要先承认咨访关系中的某种不对等，因为一个人在最困难的时候寻求帮助，当事人和治疗师的地位是不对等的。美国精神分析师说：绝对的权力产生绝对的腐败。这里的腐败不同于政治经济中提到的概念，人际关系中有利益的互动，必然会产生这个问题。

心理治疗看不见摸不着，不像药物治疗。难怪弗洛伊德从创立精神分析开始一直不断遭到挑战和质疑。同样一句话，不同场合情境下说出来的感受就会不同。

做这个职业，有些欲望可以被满足，比如：看到来访者的成长或获得应有的劳动报酬；而有些欲望需要被节制，比如：被称赞的需求或支配性。如果没有察觉到，在操作层面由始至终都会带来问题。

在咨访关系中没有绝对的强弱，这是一个动态的过程。而强弱的转换可以在瞬间发生。

比如我作为来访者，你作为治疗师，你全国有名，那么我的病怎么没好呢？那你可能啥也不是；可能我没啥名气，而来访者觉得被尊重，感受蛮好，那你也会满足。

人生而平等，是理想化的状态，是我们可以追求的目标。在现实中会有落差，关键是及时察觉和面对，精神分析中尤其强调这个，为何在此时此刻面对这个来访者我会有这个困扰，而对其他人我则没有这种感觉，这对于理解案例的深度，包括理解自己的反应很有帮助。

规定是死的，如何实现伦理的各种规定就会比较多样化，因为包含了人的特色。实践过程中制定规则的人也是专业人员，TA自己的身份地位和利益在制定过程中也会被卷入。

精神分析中最不讲理的一句话就是：那是你的投射！

一个极端：用光环体现自己的本事，这是涉及到个人的问题或者太急于成功；另一个极端：应该去呈现的能力没有体现出来，倾向于自我贬低。明明要帮助来访者不要自我贬低，要有自信，但是你自己却用非言语的信息传递出这个特点，也是问题。

和西方人不同，我们东方人处理关系更复杂。他们强调个体独立，我们兜一圈全认识了。我自己的实践经验是：不管同事朋友亲人的需求，我都接招，但是我心里有底线，我不是做系统的心理治疗，仅仅相当于当事人家里的某种顾问，提供一般的心理服务。如果要做连续系统的心理治疗，我会转借给和我相当的同道，不会让对方在我这里长期深入，否则继续下去会很难把握。

相对来说对来访者的界限比较容易界定，比较模糊的是同道专业人员之间的界限，需要更多的考量，有时候问题有些隐蔽，需要更多关注。

如果已经结案的来访者提出来看看你，你会同意么？一般情况下我会允许偶尔的一两次，但如果天天要来找你，这个就是问题了，是不是当初的结案是来自于我的见诸行动？我在回避某些东西而没有察觉？出来混总要还的，没了结的问题不是通过你的结束或者拒绝就能解决，该去面对的还是要面对。

青少年案例，父母的介入就会让治疗师感到很困难。一般的伦理来说，未成年人很难承担全部的责任。王智弘教授提到在台湾这方面规定会细分，比如同样都是青少年，16-18岁、14-16岁、以及未满14岁的青少年他们所能承担的责任比例会有不同。

我理解的保密原则：咨询保密有限度，更多是要深入理解为何要保密。

信任是基于两个人互动慢慢产生的，而不是咨询开始前的保证就会有效果。如果只有通过过分的不可能的保密原则才能获取对方的信任，这是需要察觉的反移情。

对青少年个案，现在我的做法是：首先要和家庭组成治疗联盟，放慢和来访者的信任关系建立过程，宁可做出部分牺牲。

心理治疗的领域有其复杂性，规则就在那里，因为幻想和现实的交织混杂，让人看不清。如果每个人都是一样的投射，那就是事实；如果只有你一人投射，可能仅仅是投射。

对于伦理委员会的宗旨，不能对违规人员做简单的处理就完事，还需给被处理的人员提供专业帮助，不能让他一个人去承担，更多地是要帮助其成长，这个过程说说容易，但是实践起来很艰难。

同辈督导，重点就是督导反移情和见诸行动的问题。这些问题如果捂着不被揭露，哪一天可能要出事，早些去讨论它们就不会出大事，因为治疗师在自我察觉和面对。

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