第一个工作维度是自我连续性。也就是说，要帮助当事人完成他的自我连续性。比如，很多当事人都会说，我昨天还给老婆做饭送儿子上学，今天怎么就得了癌症？很多癌症患者在早期都有现实层面的怀疑和否认，对他而言这是一种隔离：我昨天还很健康，今天怎么就被判了死刑？

当一个人在应激状态下发展否认割裂自己时，他的自我连续性就受到了威胁，他他作为人的本质的稳定性也被破坏了，这时我们就要对割裂工作，帮助他完成本质的稳定性。在存在主义里这个叫哲学我——哲学我实际上是一个非常稳定的对我的整体观。这时我们可以对当事人说，昨天给老婆做饭的是你，送儿子上学的是你，今天躺在病床上需要医疗照顾的也是你，这些都是你丰富整体的不同部分。

第二个工作维度是角色保护。很多癌症患者在医院住一个礼拜后就感觉可能出不去了，因为他观察到每天十几个小时都在输液（包括药物的种类和数量），甚至连留置管也用了。家属来了之后，患者就会说，我跟你说，咱们家的存折在哪放着，房产证在哪放着，有几份基金和保险别忘了续费……他开始交代后事了，这就意味着他开始放弃生活中的某些角色，开始进行自我处置。

因为自我处置会让他有一种“这个事我再也没办法办了，因为我已经是废人了，所以交给你吧”的感觉，是不健康的和消极的，因此我们做临终关怀，就是要把他的自我处置变成自我安排，就是你可以跟你的家人交代存折在哪放着，但不用一下子全部交出去，可以先告诉家人一半密码。这实际上就是帮患者从自我处置过渡到自我安排，稳定和保护他的角色，从而帮助他稳妥地一步步地减少遗憾。

第三个工作维度是繁殖/遗留。比如，有些患者会说，我这辈子没什么遗憾了，我儿子结婚了，我姑娘也上大学了；我在单位工作40年，每五年就被评为先进工作者，对得起党和人民，我觉得挺好的。这实际上就是在总结自我成就和贡献，做遗留的工作。不过，病患的总结虽然听上去很升华，但有一个非常危险的东西，就是他的繁殖/遗留：他不再在关系里繁殖他的贡献了，不再去通过贡献来维持自我的连续性了。所以，我们要让他知道，虽然他现在生病了在医院躺着，可是他在关系里仍然有影响力。

通常我会对患者说，你虽然工作40多年，功成名就，获得很多表彰和荣誉，但你单位里还有很多年轻人希望得到老一辈的精神熏陶，等你病情好一点，如果你愿意的话，可以给这些年轻人做一点精神洗礼，让你这么多年的工作经验发挥余热。这些话听上去像聊天，实际上是在做心理辅导，帮他延续他的关系影响力。

第四个工作维度是维护自豪感。很多病患躺在床上插尿管，会说我现在还有什么用？大小便都不能自主。他觉得自己排泄的胜任感被剥夺了。有的病患会说，你看我现在躺在这儿还有什么用？单位每个月还给我发钱，我这个病能治好吗？治不好的话别浪费国家的钱。我见过很多老党员都这样说，就是不想做国家的累赘。因为不能自己大小便，他觉得不能胜任照顾自己的身体，作为党员的自豪感让他感到羞耻，所以维护自豪感的另一面就是他无法逃避的羞耻体验。

这时我们要和他一起直面这个过程，比如，我可能会跟病患说，你不能自己大小便，是因为你上大小便的时间都用来做治疗了；如果把尿管给你拔了，你自己上厕所，打点滴的时间就被耽误了。因为自己大小便耽误治疗就太不划算了——你不能自己大小便的本质就是拿更多的时间治疗自己。这就是在做认知调整的工作。大家不要认为羞耻感不能通过认知调整，在临终关怀中是可以这样做的。当然，这在非临终关怀的咨询工作里是另外一个概念。

第五个工作维度是抱有希望。这关乎意义的持续，以及病患在跟疾病共处的过程中能不能重新发现自己。很多人认为临终关怀的希望就是患者的症状好转，疾病好起来，我告诉大家不是这样的，临终关怀的希望并不是患者好起来，因为好起来是做不到的。临终关怀的希望指的是患者可以跟疾病和痛苦共处，与当下的自己共处。就是说，我现在持续被治疗疾病也好不了了，那我应该基于什么规范与自己相处呢？随意地批判自己？还是随意地给自己灌鸡汤？它是需要规范的，所以抱有希望的核心就是重新设置我与自己相处的规范。

比如，我有时候会跟病患说，在医院的病床上躺着的你，与在生活中、社会上活蹦乱跳的你有一部分是一致的，还有一部分是不太一样的，所以你可能要想一想，怎么跟病床上的你更好地去相处。这就是帮他在自我连续性里发展出一种与当下的自己相处的希望感。

第六个工作维度是自治/控制，指向自主性和主体感。这个跟上面说的大小便有联系。另外，我不知道大家是否知道，医院里躺着的癌症患者或重大疾病患者其实是日夜颠倒的。他晚上睡觉的时候，你看他在睡觉，他其实蛮清醒；他白天起来后，你看他很清醒，他其实很混乱，所以疾病会剥夺个体生物钟的稳定性，这时他就要跟混乱做一些妥协。

我在做临终关怀工作时，很多时候都会选择晚上跟患者去谈，因为晚上患者看上去很累，其实很清醒，所以晚上跟患者做辅导的效率蛮高的。晚上做一个辅导，患者白天一整天都在想这个事情；白天做一个辅导，患者晚上一睡觉就忘了——患者晚上的回忆留不住白天的体验。这就是自主控制的问题。

第七个维度是接受，指向认知的弹性。病人放化疗后一周左右头发和眉毛就掉光了，所以很多做放化疗的患者都觉得自己像一条死鱼，身上有很多黏液，不通透不透气，这时候他和疾病之间的关系就是腻歪。大家知道人害怕生病不是问题，人和疾病共处也不是问题，最关键的就是人对疾病的这种腻歪，也就是烦躁，与疾病相处的这种烦躁的感觉非常影响一个人的接受过程。

为什么会烦躁呢？因为患者之前的内部哲学，即精神世界的哲学不够用了，而新的稳定的内部哲学还没发展出来，所以在这样一个哲学过渡的黑暗地带，他才会有腻歪、烦躁的感觉。这时我们就要对患者做一些接受的工作，告诉患者他现在就处在这个黑暗的过程中，这个是很关键的。

第八个工作维度是弹性/战斗精神。有的人患癌之后，会激发战斗反应，每天玩命地吃东西去锻炼，渴望在很短的时间里战胜癌症。这其实是一个幻想。中国有句老话叫病来如山倒病去如抽丝，很多人不接受抽丝的过程，所以这种战斗精神本质上是轻躁狂，目的是为了防御抑郁。因此，我们需要帮患者进行克服，让他从轻躁狂的战斗状态慢慢下来，去管理他的躁狂反应，优化他的抑郁反应。

也就是说，患者有躁狂或抑郁反应是他病理过程中不可避免的一部分，我们要做的就是优化这个过程。比如，有的病人在躁狂的时候觉得这辈子闪闪发光，在抑郁的时候觉得自己是个累赘，在这两个极端来回摇摆，我们要做的就是当他感到闪闪发光的时候，让他找一点没有那么发光的时刻；当他觉得自己是累赘的时候，让他找一点自己的价值。这就是在做优化的工作。听上去很简单，其实这背后有很深的理论。

克服与优化之后就是与疾病共处。过去，我有个同学用催眠治疗癌症患者，他让患者幻想癌症是《三国演义》里的荆州，他带着兵攻打、占领荆州，这相当于战胜癌症，结果在很短的时间里白细胞就上来了，癌症的肿瘤在变小，但过了一段时间癌症却反复了，变得更厉害了。所以，跟疾病战斗肯定会被疾病毁灭，不要跟疾病战斗，这个很重要。我当时也用催眠治疗癌症患者，让患者想象他的癌症就是他下棋的对手，要求他跟这个对手下棋只能和不能赢，三四个月后白细胞就慢慢上来了，愈后也非常好。

事实上，与疾病共存不只是催眠等心理疗法里有，更是中国人的哲学：道与万物协调融合达到平衡，所以你有力量，我也有力量。和棋就是一种平衡：你损失了一些子儿，我也损失了一些子儿，彼此都很痛苦，对吧？但癌症本身就是自我消耗的过程，所以我们要找到一种平衡跟癌症共处。这个就是与痛苦无关的永恒：我们获得了一种永恒，但不是从痛苦里萃取出来的，而是从哲学里萃取出来的，这就是存在主义的痛苦观。

第九个工作维度是道德超越/文化代际，指向信仰体系与氏族认同。比如，有的病人说我得了肺癌，听说肺癌有遗传，那我儿子孙子会不会跟我一样也得肺癌？这时候我们可以抓住这个机会对患者说，你有这种担心我可以理解，但你怎么跟肺癌相处可能会影响你的儿子孙子未来怎么看这个病。于是，很多老人就会说，那我要好好治病，积极配合治疗。

老人原以为与疾病相处是自己的事，而心理师却把他跟疾病相处的面貌做了健康的泛化，把它纳入老人整个家族的文化代际和道德超越里了，帮他在家族里形成“勇敢的人”的人设，让他能和这个人设产生某种内在联系，从而让他成为他们家族的信仰。如此一来，这种家族、氏族的归属感就可以有效地帮他抵御死亡的威胁。在存在主义中，这其实就是一个人与一群人的存在。

本文字稿节选自李仑老师主讲“存在主义自我与团体心理治疗20讲”。

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