主诉：我控制不住发脾气，导致夫妻关系恶劣。

现病史：这是一位34岁的女性护士，开启访谈前，她由于太慌张而在拨打电话时操作错误，在工作人员指导下多次拨打后才连线成功。访谈中，她言语流畅，主动，容易抢话。她说她结婚后与丈夫相处不好，有了孩子之后夫妻关系更差，常常为小事发脾气，甚至发生肢体冲突，已经濒临离婚，不知道如何处理。她还控制不住打孩子，事后因后悔而打自己的头和脸。她和丈夫要么不沟通，一沟通就发脾气，现在严重到了控制不住自己的情绪去伤害孩子。孩子也变得像她一样暴躁和自残。婆媳关系也不好。

她因为家庭的原因严重影响到了工作，她原来在工作中是“精英级别”，近两年家庭冲突加剧后，变成了“垃圾级别”，容易对同事发脾气，同事关系变差了，工作效率明显下降。来访者分别在20年前和10年前受过两次脑外伤，她说自己火爆脾气，但之前没有太多的事情触发她发脾气，脑外伤后加重了。来访者没有空虚、无聊的感觉，而是常常感到紧张、焦虑，容易疲劳，常常感到头痛、心慌、气难喘，容易忘事，容易受暗示，因担心自己生病而做过很多检查。她曾找心理科医生诊断为抑郁症，服用黛力新和劳拉西泮治疗，由于出现手抖，一周后停药。也参加过工作坊，但情绪没有明显改善。她没有物质滥用史。

既往史：20年前和10年前分别因车祸致头部外伤两次，一次为脑震荡，一次为硬膜外血肿。与丈夫打架致尾骨骨折一次。曾行剖腹产术。青霉素及头孢类过敏史。花粉过敏史。

个人史：生长发育良好，幼年经常遭受父亲打骂而胆小，初中比较叛逆，自诉经常感愤怒，怨恨，恐惧，害怕失去。她说与丈夫属于一见钟情，感到一见如故，自诉“飞蛾扑火般追丈夫”，现在在她看来，她的丈夫与父亲性格特别相似。丈夫军人出身，退伍后在一家工厂当工人，摆放物品讲究规整，反复想事，纠结，想不清楚不罢休。

家族史及其她遗传病史：父亲为农民，脾气暴躁，酗酒，打人，在她和她母亲外出躲避期间在家里去世。她的哥哥也酗酒，目前离异。母亲为农民，容易抱怨，脾气暴躁，爷爷奶奶也脾气暴躁，经常打架，叔叔辈和堂兄、弟姐妹们也有情绪问题。

据来访者汇报在医院体格检查正常。

精神检查

一般情况：交谈流畅，时间、地点、人物定向正常。

语言功能：来访者交谈顺畅，语速适中，调理分明。

情感活动：交谈中有明显焦虑情绪。

感知觉：正常。

思维活动：有强迫思维，无思维迟缓，无思维奔逸，无思维逻辑障碍。

注意力：正常。

智力和记忆力：正常。

自知力和判断力：正常。

辅 助 检 查

据来访者汇报在医院辅助检查正常。

【病历小结及概念化】

这是一位34岁女护士，她出生于父母都是农民的农村家庭。父亲脾气暴躁，酗酒，打人，在她和她母亲外出躲避期间在家里去世。母亲脾气暴躁，爱抱怨。她的哥哥也酗酒，目前离异。她的爷爷、奶奶也脾气暴躁，经常打架。叔叔辈和堂兄、弟姐妹们也有情绪问题。开启访谈前，她由于太慌张而在拨打电话时操作错误，在工作人员指导下多次拨打后才连线成功。访谈中，她言语流畅，主动，容易抢话。她说她结婚后与丈夫相处不好，有了孩子之后夫妻关系更差，常常为小事发脾气，甚至发生肢体冲突，已经濒临离婚，不知道如何处理。她还控制不住打孩子，事后因后悔而打自己的头和脸。她和丈夫要么不沟通，一沟通就发脾气，现在严重到了控制不住自己的情绪去伤害孩子。孩子也变得像她一样暴躁和自残。她婆媳关系也不好。她因为家庭的原因严重影响到了工作，她原来在工作中是“精英级别”，近两年家庭冲突加剧后，变成了“垃圾级别”，容易对同事发脾气，同事关系变差了，工作效率明显下降。她说她分别在20年前和10年前受过两次脑外伤，她说她是火爆脾气，但没有太多的事情触发她发脾气，脑外伤后加重了。她说没有空虚、无聊，而是常常感到紧张，焦虑，容易疲劳，常常感到头痛，心慌，气难喘，容易忘事，容易受暗示，因担心自己生病而做过很多检查。她曾找心理科医生诊断为抑郁症，服用黛力新和劳拉西泮治疗，由于出现手抖，一周后停药。也参加过工作坊，但情绪没有明显改善。她没有物质滥用史。

初步诊断：1.适应障碍 2.间歇性暴怒障碍

治疗计划：

1. 生物：①运动。通过运动降低焦虑水平，改善冲动行为。②药物：米氮平片7.5mg Qn抗焦虑治疗，稳定情绪治疗，改善睡眠治疗，降低焦虑水平，改善睡眠及冲动行为。

2. 心理：认知行为治疗，帮助来访者认识心理困扰的形成过程，改变负性认知模式，积极应对生活中的困扰。现在情绪不稳，暂时不对离婚做出决策，情绪稳定后再理性决策。动机面询，积极应对面临的困难，改善亲子互动模式，避免孩子出现精神、心理问题。

3. 社会：减轻工作压力，不熬夜，不倒班，不突击工作。

主诊医师：苏龙医生

【访谈实录】

1.  Z医生：你好，能听清楚我讲话吗？

2.   来访者：基本能听清，能更大点声更好。

3.   Z医生：好的。那讲讲你的困扰吧？

4.   来访者：我的困扰主要现在就是自己控制不住自己情绪，老是发脾气，破坏了亲密关系、亲子关系，家庭关系现在非常恶劣，已经濒临离婚，现在也不知道如何处理。我现在知道自己的问题了，就想把自己改变好。昨天有资料也收集过我有强迫症状，躯体化的症状也有，我做过量表，显示是严重的抑郁、焦虑，坐立不安，你像刚才拨电话这个过程我就非常紧张、非常慌张。

5.   Z医生：对。我看出你有焦虑，但我还想问一下，你的这些发脾气的表现，是在你的脑外伤以后变得重了吗？还是没什么区别？

6.   来访者：我觉得脑外伤后加重了，而且我有两次脑外伤，一次是20年前，一次是差不多10年前。

7.   Z医生：焦虑这方面，在脑外伤前、脑外伤后有变化吗？

8.  来访者：脑外伤后和脑外伤前我记不太清楚，但是这个焦虑症状在我产后特别的明显。

9.  Z医生：对，我知道产后的人容易有这些，我知道，生完小孩以后。

10. 来访者：对。

11. Z医生：但我想说的意思是，你现在的这个表现，既没有耐心，又焦虑，有这些躯体化症状，你受外伤之前也是爱焦虑、爱冲动的人吗？

12. 来访者：是。

13. Z医生：OK。你现在用什么药吗？

14. 来访者：我之前服用过劳拉西泮，还有美利曲辛。

15. Z医生：OK。现在呢？

16. 来访者：现在什么药都没服。昨天我看到副作用，有严重的癔病倾向。我服劳拉西泮期间，每晚服一片，睡眠特别好，但是我又怕长期服用引起成瘾，我就直接戒掉。后来她们说美利曲辛是焦虑、抑郁都治，双向治疗，我就开始服用，但是服用一周之后，我就出现那个手抖的现象，不自主抖动，我就停掉了。

17. Z医生：OK。我还是想问一下，你的这些整个的表现，在你看来，是一直都是这样的？还是说脑外伤以后加重，你刚才说的冲动发脾气加重了？

18. 来访者：对。

19. Z医生：但是你在过去没有脑外伤的时候也是个火爆脾气，是这样吗？

20. 来访者：我是火爆脾气，但是那时候发脾气时候很少，因为当时我没有很多困扰。我的这个发脾气也是个循序渐进的过程，自从我结婚之后，我发现我的爱人也是像我爸爸一样是个特别爱喝酒的人，我就很恐惧，担心她将来会成为一个家暴的实施者，很恐惧，也勾起我幼年的经历，那时候我就特别想控制她、改变她，但是她又不受控制和改变，我就越来越着急。这个程度一直在循序渐进的进行，后来又了孩子之后，因为我控制她喝酒，我们的亲密关系也是不断地这样分裂，有了孩子之后感觉就像彻底分裂了一样。我有了孩子之后，婆家是不支持的，公婆不看孩子，我的丈夫也天天出去喝酒不归，就像家里是她旅馆一样，晚上回来睡睡觉，第二天又走了。我们基本上没有时间沟通，但是我心里边一直对她是有抱怨、怨恨、委屈，一沟通就立马发脾气，要么不沟通，要么就发脾气。我发现我的情绪越来越控制不住，现在应该是最严重的阶段。我现在严重到控制不住自己的情绪去伤害孩子了。

21. Z医生：这种情况是说没有小孩惹你，丈夫也不惹你，你自动就每隔一段时间就发脾气？还是每次都是必须别人惹你，你出现过度反应？

22. 来访者：一般我觉得是别人惹我就会过度反应，控制不住自己。我爱人，我觉得她就是导火索，但我觉得我也有自己的原因，我情绪我自己负责。就是她一句话就让我崩溃，比如说她的概念，女人就该生孩子、就该赚钱、就该做家务，所有都是我来做，我觉得我的心里边不公平，我会发火。

23. Z医生：对的。这个很明显是大男子主义不同的看法，不同的人就会有不同的看法。不同地区的男人对这个问题也会有不同的想法，你先生的想法明显是那种很传统的。

24. 来访者：这个我理解，传统的。她主要是家族的影响，我自我探索，她的原生家庭，她妈妈也是这种，就什么都得干，她爸爸就是把钱一交，二郎腿一翘啥都不用管，她就习惯这种家庭，她觉得就是这样，我现在理解到是这样。

25. Z医生：对的，是这样。你做护士的经常就能理解人，知道形形色色的人。这些事影响你的工作吗？

26. 来访者：非常影响，其实我刚开始工作的时候非常优秀，从小我就觉得自己的事情要做到最好，都有点完美主义倾向。后来就这个家庭出现问题之后，我的工作效率下降，人际关系就是把愤怒都投射出去，好像只要有一个点引爆我，我不管你是谁都发脾气，然后我的工作关系也破坏了。

27. Z医生：OK。这是一个现象。一个月是30天，你在没人惹你的前提下，大部分时间觉得高兴，还是大部分时间觉得无聊、空虚？

28. 来访者：其实我的大部分时间觉得很紧张，因为我每天都上班，每天时间都非常紧张，非常焦虑的，而不是无聊，像我们的卫生系统本来工作就忙，休息的话又是家务，就是感觉压力、工作、劳动让我喘不过来气，一直有非常疲劳，但是又必须强撑着这样子的这种感觉。

29. Z医生：对的，压力搁到一块。我想了一下，你今天想跟我们讨论什么问题？

30. 来访者：如何解决我这个情绪的问题，而且我现在到底是什么问题？

31. Z医生：OK，得什么病，咱怎么去治。你平常感到很累，有什么事让自己放松的吗？比如说听听音乐，做点什么？

32. 来访者：对，我现在听音乐，或者是唱歌，或者是去健身房。

33. Z医生：OK，这些有帮助吗？

34. 来访者：有帮助。只是我现在的时间好多事都不允许做。

35. Z医生：对的。因为医护人员一个是工作压力大，第二个是医患关系很紧张。是这样的，你有两方面的问题，你刚才描述的现象毫无疑问达到一个诊断标准，叫冲动控制障碍。

36. 来访者：什么？

37. Z医生：冲动控制障碍，就是间歇性暴怒障碍。意思就是说，只要别人一刺激你，你就发火，沾火就着，像定时炸弹一样。

38. 来访者：对对。

39. Z医生：像是这么一回事，很可能像你刚才说的跟你的脑外伤有关，你那两次脑外伤是真正的脑外伤，这跟普通的摔跟头、门磕一下头还不一样，你是正儿八经硬膜外血肿了，当时没有治疗就会变成现在这样，有很多的冲动控制跟脑外伤有关。我们一会研究怎么治，我认为你主要是这个问题。然后同时你还有一些人格不稳定的事，考虑到你家族都是这样，就是大家都是暴脾气、互相关系都不好，你不但跟先生，跟孩子也有问题，因为没人教会你，你有很多是在家庭环境中形成的。

40. 来访者：对，没有家庭教育。

41. Z医生：对，等于没有家庭教育，在这种背景下，我不愿意诊断别人是人格障碍，原因是因为你学的就是这样，并不是你不知道这个问题是不好的，我更愿意说你现在是有这种人格特质，就会出现情绪不稳，同时还有焦虑，就等于是这两个问题都是困扰着你。你在单位，跟工作的同事们，主任关系处得还行吗？

42. 来访者：相对来说还行，我觉得同事之间的关系，或者领导的关系相对好一点，但是在家庭中能感觉到自己没有危机感，你是我的妈妈，我的丈夫，我的孩子，你会无条件爱我、无条件接纳我，可能对自己放松，脾气就暴。

43. Z医生：对的，就是在单位没有出现所有的同事都躲着你，或者不愿意跟你相处，领导也不愿意要你这员工，随时都可能解雇你，不是这种情况是吧？

44. 来访者：有，这两年有。之前我是很受欢迎的，当我的家庭危机出现，我一直沉迷在情绪当中，好像时刻都要愤怒，我愤怒整个世界、愤恨所有的人，就把这个投射出去。她们每天看到我，说你咋天天不高兴呢，她们旁观者对我的评价就是天天瞅你愁眉苦脸的，而且一点火就着。

45. Z医生：对的。那就是说这两年是这样，但是这两年之前不是这样，对吗？

46. 来访者：对，之前一直表现很优秀，我已经工作10多年了，领导看到我，她就说，你这个工作落差非常大，以前就是精英级别，现在就是垃圾级别。

47. Z医生：对的。我更愿意诊断你大概是两个病，第一个有明显的冲动控制的问题，第二个叫适应障碍，一般都是因为工作单位压力特别大，家里就处理不好，你是倒过来，反向的，就是家里给你这么大压力，从父母那得不到支持，婆婆也不帮忙，丈夫指望不上，变成了压力，影响了工作的表现。这也叫适应障碍，就是没法适应婚后的生活。

48. 来访者：适应障碍？

49. Z医生：对，适应障碍。你受伤以前是因为单身，那个时候就好办，自己管理自己挺好，那种情况很可能是家庭环境不复杂。为什么我不认为你是人格障碍？人格障碍的意思18岁以前就有表现了，与结婚没有关系。你明显是有分水岭的，脑外伤以后冲动增加，情绪控制出现问题，然后家庭生活压力一大，丈夫不支持、小孩闹就会变成了工作表现绩效下降，这种情况不是我们说的人格障碍。人格障碍是有没有压力的时候，与人相处都有困难，而你没影响结婚、没影响工作，过去还是优秀员工，而这两年没有适应好，不是不胜任工作，不胜任工作是继发性的，继发于家庭的紧张，就叫适应障碍，突出的表现问题是冲动控制不好。好事是说你得的都是急性病，适应障碍明显伴焦虑，还出现躯体化症状，就解释你为什么现在是这样。那治疗，刚才说了听音乐、健身放松自己，药物就得用一点心境稳定剂，我一会跟苏医生讨论，给你个建议。你现在睡觉好吗？

50. 来访者：睡觉特别不好，就是容易睡着，但是多梦、易醒，经常做噩梦。

51. Z医生：我们用两种药，一种药是控制你的冲动，第二用心境稳定剂。我之后跟苏医生讨论一下，不管是用SSRI这类的药物，就是百忧解、左乐复，有的时候还用米氮平，这都能够解决，看哪些药对你最好。

52. 来访者：说实话，这些话我还真都听过。

53. Z医生：听过，但是没用过是吧？

54. 来访者：没有。因为我们心理科医生，说实话，我感觉不专业。

55. Z医生：对对。苏医生跟你讨论一下，你的体重是属于偏胖还是偏中性？

56. 来访者：我身高是1米6，我觉得是偏中性吧，体重是60公斤。

57. Z医生：那蛮好的，蛮标准的。是这样，因为要用米氮平担心你一旦情绪好了、食欲好了，体重增加了，会有别的问题。你现在是睡眠不好为主，睡一场好觉人就更容易稳定，首先选米氮平这类的药，同时用丙戊酸钠这类的药，这两个药联合用。你先用米氮平一个药，看能不能控制得住，睡好觉之后人就变得不那么冲动了，焦虑低了，这是好事。如果还是这么冲动，那就加一点丙戊酸钠。如果当时受外伤的时候治疗，我肯定当时就叫你用药，一般都是在外伤以后用两年，咱们错过那个时期了，在这里就可以联合用药，但首先选择单用一个药。生物治疗是健身也好、听音乐也好，首先用米氮平，后续再具体讨论需不需要加丙戊酸钠。心理咨询你得找一个人倒倒苦水，就像来我们这做咨询，讲一讲我是什么原因，你就理顺了。你这个发脾气明显跟家庭的环境有关，跟没有家庭支持你有关，你现在属于叫“三明治”现象，上面有母亲、丈夫这些事，下面有工作，把你夹到中间，小孩还小，国外管这叫三明治，你是夹到中间那片肉，虽然挺强、挺能干的一个女人，但是这两边压力太大了，所以你受不了了。要么工作轻松，要么家庭支持，你得减一头，你变成双肩挑，再强大的人也不行。而且你小时候有这些习惯，留下这些创伤，就得找一个人说说，参与心理咨询。社会的因素，你得跟领导说，你现在家里面临着这么大的压力，就尽量少值班，或者每天固定时间值班，在医疗系统不值班是不可能的了，但是你天天固定的上下班。比如说我在美国是这样的，早晨7点下午3点，这是一班，一般都是最好的护士，年资10年以上的，差一点的是3点到晚上11点，最不好的是晚上11点到早晨7点下班，等于天天跟别人相反，自然很麻烦，尤其你有小孩，前两个班都算是好的。原则上是什么意思？不去做加班、突击的工作，选择的班尽量不影响你睡眠。米氮平的优点是与苯二氮卓类相比，不成瘾，当然你之前短期使用没有任何问题，这个就是我们的治疗策略。再说一遍，生物是健身、音乐，米氮平也好，未来如果需要加一个药就是丙戊酸钠。心理咨询做认知行为疗法，最后的社会因素，尽量少加班，或者固定加班，这样时间长就能做好。你过去知道指不上的这些人，还是这句话，她们不管小的时候怎么暴力、脾气怎么不好，你这样去想就改变了动力，父母咱们改变不了，你的哥哥也管不了，但你能管好你自己。为什么？你管好你自己，小孩就不去有样学样了。现在苏龙写的那一句话也特别引起我的焦虑，就是小孩也开始跟你学，也没事打自己、没事闹，最后她也变成了，那就变成了不幸传到第三代。

58. 来访者：是。

59. Z医生：你干嘛养一个孩子跟你一样呢，要养一个孩子超过你才对，青出于蓝胜于蓝。问题你一打她，她爸爸再发脾气，她再看看姥姥也发脾气、舅舅也发脾气，她当然认为这是正常的，把她变成小暴徒，恐怖分子了。这样就很麻烦，她未来嫁人时候怎么办？这些就是你得把这个做动力，我得给她做示范，到我这为止，我努力去改变自己。我认为你寻找专业人士帮助就是改变自己的开始。妈妈那个时候没文化，不知道有这么个治疗，也不知道她们干什么的。你变成医疗系统的一部分，知道心理咨询是干什么的，帮你跟孩子搞健康，这是最好的。丈夫有没有是一回事，现在这个世界上有丈夫、没丈夫基本不影响你的生活了，尤其你这么能干，当然完美的家庭最好，如果追求其次的话，也不能让小孩毁掉，你再完美的家庭小孩毁掉不等于失败了一半嘛。

60. 来访者：对。

61. Z医生：6岁是很容易改的，16岁就不好改了，26岁改的可能性几乎没有了。你不愿意让她重走你这条路，我认为把这个作为动机来支持你继续去寻找心理咨询，用这些药物。这样分析清楚吗？

62. 来访者：对。我其实现在活下来的动力都是我孩子。

63. Z医生：对的。

64. 来访者：我觉得孩子成了我这样，我觉得很愧疚，说实话我抑郁是因为我伤害了别人，感觉自己很愧疚，会有这种抑郁现象。

65. Z医生：对的。这都是继发的，我不认为这是原发的，不用担心这些事，这些药什么都治了，米氮平治疗抑郁、焦虑、催眠。然后心理咨询把这些都平复了，听起来你有自己的问题、有外伤的问题，还有家庭的问题，都搅到一块去了，你就受不了了，咱们管这叫崩溃了，老百姓说的就是神经崩溃。

66. 来访者：是，崩溃，我感觉自己每天都濒临崩溃。

67. Z医生：对的，你想你小的时候跳皮筋，拉到一定时候肯定拉断，只能是在一定范围之内才能反弹。我们人也是这样，不是钢铁，钢铁还有疲劳现象，我们不是钢铁，一定的时候就受不了了。你目前还能维持这样的家庭，就已经很不错了，我们让它变得更好。是这样的，好吧？

68. 来访者：好的。

69. Z医生：那就这样，还有别的问题要讨论吗？我跟苏龙医生讨论一下你的治疗方案，让她再反馈给你好吧？

70. 来访者：我只要是想知道，第一个，现在我的丈夫已经跟我分居了，我也没去探讨，她这次是出轨了。但是我觉得我们之间的矛盾除了她不负责，还有她在跟我恋爱的时候都会跟其她女的有勾结，我当时说，你要不跟我结婚，要不跟我断了。后来她就跟她断了，跟我结婚。但是结婚之后，就不断有女性的短信暧昧，后来我还知道我上班她去会女朋友，我忍受不了这种出轨。

71. Z医生：对的。但现在这是第二位的，第一得保证自己健康的前提下再去讨论她能不能回头？要不要跟她过？你再去选择这件事。因为你现在这么冲动，做决定就容易不理性。你现在得把自己的情绪稳定下来，你本身就有冲动控制不良，就容易做出非理性的决定，所以保护你的利益，一着火就着说不定干出啥事了，最后结局你做完了后悔。先把咱们的情绪搞好了，然后再理性的思维怎么去跟她谈，是留是走，还是怎么办。保护好自己跟孩子的利益，但是人在冲动的时候，没法做出理性决定，这样就容易做出错误的决定。你先把自己的情绪调好，你不差这四到六周了，最多八周，治疗就有效了，清楚了吗？

72. 来访者：好好，太棒了。谢谢。我现在主要是一冲动光想跳楼，你知道吗？

73. Z医生：对的。你得抓紧治疗，不去做这些事，这种情况你谈判都会冲动，是因为不惹你生气你都自己在跟自己生气，你再一看着她，再巧了一进门撞见跟别人在一起，可能一塌糊涂了，没准一失手做点什么事，这些不管伤害她，伤害自己都不是好的选择，你还有孩子。

74. 来访者：行。

75. Z医生：怎么弄？就得把自己先调整好，之后理性的谈判，结局是什么就是什么，反正得保护好你跟孩子的最大利益。但是冲动像魔鬼一样，不会得到任何益处，在发怒的情况下，你该说的事都说不清楚了，大致是这样。

76. 来访者：是。还有我这个强迫症状，我觉得跟我的职业有一定关系，我们护士工作天天三查七对，就是本身在没入医学之前是个大大咧咧的人，不拘泥于细节的人，老是粗心或算错题。但是就因为学了医，我就感觉跟自己性格的短处在一起磕，天天就是必须细心、必须三查七对，搞成强迫症。

77. Z医生：那不是，这不是重要的，我没有诊断你有强迫症。你一焦虑自然就是这样，暂时不用去管它。

78. 来访者：你说不是这样的？

79. Z医生：不是这样的，焦虑低了之后这些症状都会减轻，重点是把你的焦虑降低，冲动控制变好，其她就会好。好吧？

80. 来访者：您应该听过XX博士吧，也是留美回来的一个心理学专家。

81. Z医生：我知道她是谁。

82. 来访者：我看到她要开工作坊，但是后来我不知道是不是这么回事，我没去。

83. Z医生：你不是要去工作坊，那是给咨询师办的，训练咨询师用的，你的问题是要找咨询师做咨询，所以工作坊对你没什么用，很重要的是要找咨询师给你做咨询，一对一的服务。工作坊是训练咨询师是怎么做咨询的，普通老百姓参加没有多大意义。

84. 来访者：哦，我也发现我做了工作坊反而是剖析了自己，自我探索了很多，但是没有解决问题。

85. Z医生：对，不会解决，你得找人直接解决你的问题，就像我们刚才讨论那样的情况，好吧？

86. 来访者：好，非常好，非常好，谢谢。

87. Z医生：不客气，谢谢你今天来参加访谈。

88. 来访者：我想说跑北京，只是我现在休假不允许，我真想跟您面见一下。

89. Z医生：没问题。

90. 来访者：真的，我发现你们这种模式也非常好。

91. Z医生：对的。

92. 来访者：现在我就不了解，我现在的治疗方案，你大概跟我说了。我自己能控制，什么运动、音乐我可以，自己写日记都可以，就是药的吃法您是回头反馈给我？

93. Z医生：对的，等一会我跟苏龙医生讨论一下，她会反馈给你。

94. 来访者：怎么吃？吃什么？每次吃多少？

95. Z医生：对的。

96. 来访者：主要把我的睡眠问题解决了，我从小睡眠就不好，从小我爸妈就打架，喝了酒打架，我每天和衣而睡，从小就睡眠不好，现在也是睡眠不好。我的睡眠不好也是根源。

97. Z医生：对的。我们这个药物本身就是能帮助你能睡眠好。谢谢你，我跟苏龙讨论一下，她再反馈给你。

98. 来访者：一会电话的形式？

99. Z医生：电话。

100.        来访者：那我是继续等电话？

101.        Z医生：对的。她会在下午给你打电话。

102.        来访者：我下午上班，在什么时间我需要知道一下。

103.        Z医生：中午的时候。

104.        来访者：那也可以，中午我在。

105.        Z医生：好的。

106.        来访者：谢谢你，我就感觉真是救命的。谢谢你，谢谢。

107.        Z医生：不客气，再见！

【与主诊医师讨论】

Z医生：苏龙报告的病史，虽然写的很详尽，但是比较杂乱，我得寻找哪是原发、哪是继发。其中最明显，患者说自己受过外伤，而且不是被门撞了一下这么简单，明确有车祸，有脑硬膜外血肿，这种经历不问不行。很明显我的第一个问题，不是技术上的第一个问题，而是我很关心的第一个问题，我就想问她在脑外伤之后有没有变化？答案是有变化的。第二个，我很想知道患者是否人格障碍，是十几岁就开始有问题一直持续到现在，还是最近有变化？人际关系是不是一直都不好？答案是这两年特别突出。为什么这两年突出？她说是因为跟丈夫处理不好关系，这就是典型的适应障碍，不适应婚后的生活，不适应现在的丈夫，不适应这些压力源。一般都是工作压力大影响家庭关系，这样的情况多，她很明显的是跟丈夫的这些事情不能适应，转移到职场中，但不管怎么样，说明有压力源，她变得焦虑、有躯体化症状，爱发脾气等等，甚至影响睡眠。患者都说了，你都不知道，我开始出现一些强迫的情况，现在出现睡不好觉，我变成了沾火就着，一般是在受到刺激的前提下，病人反反复复以发脾气为主诉，我们容易诊断她是冲动控制障碍，很可能她是原发性的，从小就去学，家里大家一起都教给她，全家都是用发脾气的方式来互相表达情感焦虑，这都是落后的家庭，传统的家庭，农村的家庭，没有文化的家庭容易发生这种事，一部分是这个原因。但另一部分也可能是因为大脑受伤以后变得更加严重，我们一般的适应障碍不是以发脾气为主，伴抑郁、伴焦虑的多，伴行为障碍的少，这是一元论难以解释的特别明显，用两个病来提醒我自己。第一个就是说她本身确实有适应障碍这些事，但是同时我也要考虑到她可能是冲动控制这些有问题，间歇性暴怒，但我会说冲动控制障碍的部分很可能跟脑外伤，跟她小的时候学的这些事都有关，这样来提醒我自己，给下一个医生提醒，这是这两类问题。

治疗上，我们刚讨论完药理学，刚讨论完联合用药，为什么脑外伤以后用丙戊酸钠就会好一点？假如说她没有睡觉的问题我会首选SSRI，因为它控制冲动好于米氮平，可是这个病人根本睡不好觉，告诉你，我认为我好多问题都跟睡眠不好有关，你要能治疗好我睡觉，我就好很多。她反复说这些事，你不能不认为患者说的是她的切身感受，不能光看药理书来治病，这是为什么我不能给你什么一些联合用药所谓的表格，因为不知道现实情况是什么情况，就像指南一样，按照指南治病病治不好怎么办？初始治疗无效怎么办？就会出现这些事，要灵活的运用。因为医学本身一部分是科学，另一部分是艺术，这个病人反复强调她有睡眠不好，一旦用药给她睡眠改善，她就更加觉得你神奇，真睡着了，真的感觉效果好，真的就平静下来。这个期间她心理咨询毫无疑问是CBT了，工作单位要调整这些压力源。她说跟她丈夫涉及到离婚的事，你跟她做咨询的时候要讲到，离婚不离婚很明显是要做决定，但不是今天决定，为什么不等睡好觉，情绪搞好了再去谈？在这种情况下，没惹都发火，真抄起家伙互相砸一下，你想结局就比这还要悲惨。在这里我提到了用CBT做这些事，就先冷静下来再谈论这些大事，同时用动机面询，用孩子的角度，为了自己的孩子不像自己，我们也得从自己这块去改，不能让孩子变成跟自己一样有病，用这种动机面询来调动她，去做心理咨询。你能看到，她一开始很紧张，后面又跟我开玩笑，又觉得是种好事，又期待着苏龙马上给她打电话，这些都是依从性比较好的表现。一次咨询让她毫无疑问焦虑降低一个数量级，但是她不一定能够持续，我们得教给她怎么持续。很明显，当地的心理医生没有达到这个效果，开的药她不敢吃，你给她解释清楚，为什么吃这个药？这个药是怎么回事？我们的医生很多经常没有耐心跟患者解释，你是什么问题，怎么去治？预后会如何？恰当的使用动机面询。小孩都6岁了，结婚怎么也得是6年到10年之间，那不差这6到8周了，你着急必须要6到8小时解决，那你就会做出不理性的决定。至于说6到8周以后的决定跟6个小时的决定一样，那就一样了，但至少不是在沾火就着的前提下出现这些事。我不认为她是人格障碍。人格多少有点问题的原因是因为她说了，领导同事都认为她，原来都挺好，都是模范的，现在就是这两年发生变化，人格障碍不能在32岁形成，听起来一开始的直觉判断是对的，就觉得她这些东西可能都是跟后面的因素有关系，尤其跟家庭压力。我更愿意把她主要的症状诊断为适应障碍，适应不好家庭的生活，因为缺少这些资源来支持她。好，苏龙，你讲讲你的感想吧。

苏龙医生：这个案例我觉得对我来说挑战比较大，一个是刚才老师说的外伤以后引起的冲动控制的问题，还有癫痫的这些风险，这些我是没有考虑到的。现在返回来再思考的话，比如说她和她的爱人，她认识到自己当年是一见钟情、飞蛾扑火式的去追她的爱人。我们在访谈的时候，她反复的会抢话，以及她的这种冲动行为，容易诱发脾气的一些行为，这些都是一个非常明显的冲动控制障碍的问题。再追究到她的家族，整个家族系统，她的父母、爷爷奶奶，还有她的叔叔的孩子们都有类似的冲动控制的问题。但是在具体的这个案例里面，我对这个疾病的症状的把握，我觉得难度还是比较大。我自己觉得在这一类疾病的诊断里面还是经验比较少，间歇性暴怒这样的一些冲动控制障碍的问题，在诊断上还是比较困难。我们现在可以看到，她这些焦虑都是和她冲动控制障碍有关，以及由此引发的相应的事件激发的焦虑和抑郁这样的情况。包括她的这种自责，还有她也是说特别生气的时候，比如像她打了孩子，这样一种行为以后，自己会控制不住，特别想跳楼这样的，这些都是很明显的冲动控制的表现。我们诊断的一个错误，很显然就可以看到整个治疗都是错误的，包括从生物的治疗里面，包括药物的引用，以及在选用心理治疗的策略这些都是有些不一样。我们有必要提高诊断和治疗的能力，来达到更好的治疗效果。

Z医生：对的。首先选米氮平7.5毫克，就像我刚才跟她解释的，如果米氮平搞不定她，我们再慢慢加丙戊酸钠，建议她到当地医生去这样治疗。

【张道龙医生现场答疑】

回秀清医生：我觉得从她的病史里看，这个病人明显有一个情绪的问题，她还有人际关系的问题，尤其是跟家里人也关系不好。当时我就想边缘还是有可能的，就是我们可能更多的关注人际关系的问题，人际关系的问题往往指向人格障碍的。但是老师访谈开始之后，首先是关注她的外伤的情况，外伤前后她的症状有没有变化？显然她外伤之后症状是变重的，老师很快分清她的人际关系问题是什么时候开始的，不是一贯的一个模式。虽然她以前有些问题，但并不是很明显，只是结婚之后她发生很多的变化，情绪，包括冲动控制的一些问题。这个病人她其实临床上，主要就是冲动控制的问题，还有焦虑，焦虑很明显。然后人际关系有问题，这三部分怎么把它更好的去解释？随着老师的访谈我们也逐渐清楚了，她的冲动控制问题就是间歇性暴怒，后来她自己描述的也很清楚，老师再跟她澄清、证实的时候她都很赞同，是是是。她这个焦虑的问题，水平很高，也是跟她结婚之后各种压力特别大，工作压力、生活压力都很大，也没有缓解的办法，这样看起来真是一个很清晰的思路。但是她的这个适应障碍，我也没太考虑得到，感觉每个人婚后可能都会有一些问题，这个适应障碍真是一个容易让我们忽略的问题。但是显然对来访者来讲是一个很重要的压力源。我们可能关注的更多的是比较重的一些疾病，这也是今天案例中，我觉得我学到的有一些细节的东西还要去关注。还有一个，老师说SSRI类的药物，就是控制冲动比较好，在和抗癫痫药，或者是锂盐控制冲动这方面，它们有什么区别？

Z医生：如果没有脑外伤这种前提下，仅仅是间歇性暴怒，首选SSRI。这个病人，我认为适应障碍是她首要的病，同样是这样的女的，飞蛾扑火到了一个特别温柔，能够照顾好的家庭，她可能永远都不发病。后边可能都表现不足了，她所谓的倒霉在什么地方？一定要理解精神动力，我们经常说“屋漏偏有连夜雨”。她是明显有问题，家里本来就爱暴躁，就有这种冲动控制的问题。她婚后属于至少适应障碍，我们一般都有适应不良的问题，过了蜜月，过日子过不到一块去的多。她的适应障碍当然就是又摊上了，这期间别受脑外伤又能好一点，结果她又受脑外伤了，这个时候搁到一块，你就能解释，所以她觉得我说的头头是道，就是发现有这么一个治疗师，有这么个医生能理解我。你这个问题一部分是小时候家庭有问题，但是更大一部分你没有摊上好的丈夫，我没有这句话，我的意思就是你的婚姻没整好，你现在又出现了脑外伤，搁到一块人怎么能好？什么人都得崩盘。这属于精神崩溃了，我们怎么一样一样治，毫无疑问，因为你是这样的概念化，你的治疗就变了。

什么变了？先说药物治疗，因为你不是只有IED（间歇性暴怒障碍）这一件事，尤其跟脑外伤有关，丙戊酸钠就提到方案里了。因为你不是原发性IED，那我不一定首选SSRI了，如果没有失眠的时候我会选SSRI，有失眠我就用米氮平。好了，米氮平治疗冲动控制不如SSRI，我用丙戊酸钠未来找平，如果能够通过睡觉抑制住她的冲动，那就万事大吉了，一个药治疗所有的症状，如果不能那我们再加丙戊酸钠就成，用这种方向去组合。因为我们不认为她有边缘型人格障碍，总是在别人刺激她的时候发脾气，我刚才问了这一句话是非常关键的鉴别诊断。我说你有没有自己在那整天都不高兴？她说我哪有时间不高兴？我忙成这样。你看她是有适应障碍，天天都被挤满了。这种情况下当然不会用DBT，而只用CBT就可以了。概念化以后有针对性的治疗计划就会随时改变。你认为概念化以后这个病人是边缘型人格障碍，后面的治疗当然不以药物为主，而这个病人恰恰是药物占一半，心理咨询占一半。如果是边缘型人格障碍，心理咨询占90%，药物占10%。这个病人我认为她仅有不明原因的，原发性的间歇性暴怒，和我说她很可能一半是继发、一半是原发，这个仍然不一样。我认为她现在是适应障碍伴抑郁、焦虑，再加上行为紊乱这三个都有，她就跟纯粹的适应障碍，就是有点焦虑不一样。苏龙不是没努力，之所以没有看明白，这个病确实是复杂。她不是一个典型的，就是因为结婚，跟丈夫过完蜜月了打起来，那是很简单一件事，平常我挺好的，人际关系没啥问题，家庭也都不错，就跟丈夫俩人没整好，那很容易，你用IPT治疗就可以了。她不是这种情况，那个是其中之一。我认为她的人际关系是因为她有适应障碍，因为有冲动控制，所以人际关系变得不好，这才能解释为什么这两年变得更加不好，是因为压力太大。她明显告诉你，这两年不行，我从最佳的雇员、精英，现在变成垃圾，你想这种变化不可能是人格障碍。为什么这种鉴别诊断非常重要？刚才秀清讲的就是临床思维，我这问题是从哪开始的？我等她的答案。但是如果跟我说是这样的，我十几年下来也没啥朋友，我也不太发脾气，我也没啥压力，丈夫也对我不错，但是我就跟她处不好关系，这不一样了。当然我们不能假设了，她是什么就是什么。但是我想提醒大家，所谓的疑难案例，就是她不是单纯的这么一件事，不是按照教科书的那种方法去得病，这就叫非典型。但是往往这时候考验你的功夫，如何能抽丝剥茧把这个故事讲明白，就是到底这孩子是怎么回事？毫无疑问我没有否认她的问题跟家教有关，也没有否认她有遗传的因素，但是仍然不能解释为什么她在结婚以后变成这么暴躁？没法解释工作绩效这两年为什么显著的下降？这些都听起来是适应的问题。她反复说自己脾气不好，跟这个打，跟那个打，跟所有的人都打。但是并非适应障碍的人，都是这样暴躁的，这种时候，我加第二个诊断是为了让我的团队，或者其她做心理咨询的人注意。如果仅仅说是适应障碍，她们就会把这个事变成夫妻治疗了，我给她加一个冲动控制，说你还有问题，她们就会变成叫anger management（愤怒管理）治疗，就是愤怒治疗、愤怒控制，会把她放到这个群体里去治疗，才有针对性。诊断可以是一样的，但是侧重点不一样。一句话DMS-5的好处在哪？不是仅仅为了对诊断标准，实际上是同行之间沟通的语言，我一旦写了这个，你就知道她有脾气的问题，你会更加注意，等于是同行之间沟通你怎么看待这个病人。概念化也是，你说的症状我都承认，苏龙说的症状跟我发现的症状都是一致的，只是她是什么毛病的解释就不一样了，你不能让所有的同行都不知道你是怎么想的。概念化的意思就是我认为这些症状搁到一块是怎么想的？哪个是为主，哪个是为辅，它是怎么来的？我为什么不认为她有人际关系障碍？这样下来，同行一看就懂，她是这样的人。你写病例的时候得知道，写病例不是为了给自己看，是为了给同行看，是为了给同一个团队的其她治疗师看，这才是写病例。你得说清楚，你不能话说半截，不能没有概念化。你用米氮平，不用SSRI，为什么？这个病人我首选米氮平，我考虑到她不是原发性的冲动控制障碍，而且她特意强调睡不好觉，我这样一写，一看米氮平，立刻就明白了。我不太注意病例符不符合什么医疗格式，这都不是我考虑的，你当然不能完全不符合格式了，每个人的写法不一样，但是不要拘泥于格式，病例写的打满分，但是你看没看明白这个病，这是问题。有没有诚实的记录下来，概念化准不准？治疗计划是不是有针对性？这个是我更重要的。医疗有一个一致性，但是也要发挥个人性，不能把它变成流水帐，我最反对的就是病例写的非常之好，你把人看错了，误诊误治了，这是最让我恼怒的，你到底是文学家还是医生？不能是这样的。在美国没有投诉就没人去查你的病例，有投诉的时候才查病例。我们把病人都治好，投诉率低了，满意度增加了，医院的收入也好了，你个人也达到目的了，那当然就不会有问题了。回答你的问题了吗？秀清。

回秀清医生：回答了。

问题一：人格障碍也都是因为原生家庭成长环境、教养方式带来的的问题。这个病人为什么她的成长环境、教养环境也有问题，老师好像说过一句话，说为什么不考虑你是人格障碍，因为你在成长过程中家庭没有教会你去怎么和人相处，所以不考虑人格障碍，是这样吗？

Z医生：不是，不是因为这个不考虑她是人格障碍，是说你受到这个家庭的因素，这是一个因素，但是因为她说了这句话，近两年逐渐加重，从精英变成垃圾，我就不能诊断为人格障碍。但是她本人有没有受到家庭的影响？当然有。我刚才说“屋漏偏逢连夜雨”，这个屋漏就是她家里的问题，加上她又摊上了这么大男子主义的丈夫，这就是精神动力学的解释。

追问：她如果没有后面这个适应的问题，按照她成长环境，她的这种教养方式长大的，您认为她也不够人格障碍的诊断标准，虽然有一些特质。是这么理解吗？

Z医生：对的。因为她刚才说人际关系很好，在单位都是精英阶层的，基本上给她压力的都是亲属，我们不能说亲属之间搞不好叫人际关系障碍，那是亲属障碍，就是缺少教养，她自己说我们家里没什么教养，就是以暴治暴，属于这样的家庭，我们不诊断这个是人格障碍。诊断人格障碍就是跟所有的人都相处困难，不是只有利益方。就是别人讨厌你，不是你欠别人钱，你欠别人钱，别人讨厌你那不很正常吗？那不叫人际关系障碍，那是你欠钱不还，谁都讨厌你。她说她挺好的，就这两年加重，你得想这两年是什么原因，就是因为发生了中年危机，很多人都在中年发生崩盘，这种中年危机尽量不要诊断为人格障碍，人格障碍就是从18岁到现在都持续有人际关系障碍。

问题二：适应障碍一般伴发焦虑、抑郁，如果伴冲动控制的行为问题，都要考虑其她的来源吗？就像今天的这个？

Z医生：没有，因为她受过脑外伤，还告诉你在脑外伤之后有差别。如果病人说没啥差别，我一直就是挺好的，自从结了婚之后就不好了，那就是典型的适应障碍伴抑郁、焦虑和行为问题。适应障碍指的不是跟脑外伤有关了，这就是概念化的重要性。就是看病得有个概貌，到底怎么去解释？不是说一个病把所有的都解释，那意思就不存在共病了。她的情况就是典型的共病，一个病不能把所有问题完美的解释了，还落下很大一块，这一块跟脑外伤还有关，是冲动控制有关，我就会加一个诊断，让别人知道我已经注意到她跟脑外伤有关的部分了。

追问：她的冲动控制的行为已经是超出了适应障碍这个范围了，我们要把这个临床的特点单独的用别的疾病来给她解释，也是为了让我们更好的了解病人和反映她的临床特点？

Z医生：对的。

反馈：老师，这个我理解了。不是说适应障碍就不可以有行为问题，你得看她行为问题的程度。比如说她这已经够了间歇性暴怒的诊断，我们当然要给她另立诊断了，而不能放在适应障碍之下。

Z医生：对的。我还特意问，你是不是每次都是受到刺激后出现过度的反应？她说是的。这种情况不能简单用行为来解释，好像超出这个范围，而且她还明显说跟脑外伤有关。这样，你就得把这些病史考虑到一块。病人不断地说，在我的脑子里实际上就是一大堆葡萄粒，我们需要把这之间的关系理清楚。这里有一半是天生的，一半是后来的，是父母教的，但是好像还不像人格，她的主诉要么是脾气不好，要么是睡不好觉，要么就是焦虑，都是这些事，人际关系障碍说的不是这个。

反馈：是的。而且我看她的既往史，跟丈夫打架还导致尾骨骨折一次，也可以反映出这个人的冲动、暴怒的程度。

Z医生：是。我说你诊断适应障碍，我看这么多适应障碍没看打到骨折，道理是一样，就是它有个度，你不能说都没有共病，你也不能说每个都是共病。就像我们今天跟苏龙讨论，你不能不诊断人格障碍，也不能每个都诊断人格障碍，它是什么就是什么，得看哪个概率更高，哪个更能解释。

反馈：是。而且我觉得她形容自己找她丈夫，好像是认识没多久，她自己形容是飞蛾扑火一般的跟她结婚了，我觉得这也是冲动控制的一种表现吧？就是考虑的少，由着自己的感觉就去了。

Z医生：对的。她丈夫爱喝酒这事还能不知道吗？不可能是结婚以后临时决定喝酒，这些都是要花点时间去了解，但是很多人都不知道。

问题三：接进患者之前，刚开始老师还问这个护士是哪个科的，问来访者是哪个科的护士是什么原因？

Z医生：她如果是精神科的，一般这些事就知道，我就会更容易诊断这是冲动控制障碍。因为她知道自己受外伤有问题，也知道怎么找这些咨询师聊，都没有意识到自己有什么问题，就说明她更有问题。但是她如果是外科、神经内科等，就是更偏生物性的，那说明她没走脑，没琢磨这是怎么来的。我们在帮助她分析的时候，会有帮助，她能够反思。

反馈：老师这也是从生物、心理、社会的角度去评估跟她疾病的相关性，这都是细节的体现。

Z医生：对的。一般做一件工作，5年入门，坚持10年从事一个行业，就会打下深深的烙印。成为最好的专家一般需要15年以上，10年在你身上就会打下烙印。作为医生，你是一个一个给病人看病，持续10年，但是这些所有的病人会作为一个群体反过塑造你，对你会有深远的影响。所以，我询问她是哪个科室的，是与对她的诊断有关。第二，与治疗有关，精神科的护士对精神活性药物，她本身都知道，会跟你讨论。神经内科不用这些药，她会不熟悉，这些都跟我评估她和给她怎么治疗及沟通的时候有关。我经常会问别人的背景，看你的职业背景会不会影响你这些事。这个人是护士，经常值班，涉及的事情多、杂，压力就大。比如她说我是眼科护士，我不认为工作有压力，因为眼科基本急诊也没有，手术也不多，是比较轻松的。我通过询问科室，考量她这个环境，后来我得出结论你是三明治，承受两边的压力。

问题四：刚才我们谈到患者的脑外伤对她疾病的影响，有一个亲戚在2004年的时候煤气中毒后昏迷了两天，两天之后好了，之后也没有用什么治疗，在2010年的时候她精神不正常了，现在也比较正常。那么， 她的精神不正常跟煤气中毒有关系吗？事情已经过了6年。

Z医生：主要看她煤气中毒损害的重不重，重的话有可能的。

反馈：昏迷了2天。

Z医生：煤气中毒的意思是缺氧性坏死，跟脑外伤不一样，你得看当年做核磁共振的结果，或者测验血液的一氧化碳中毒的情况，能看出来的。严重的时候你看嘴唇都是粉红的，满嘴都是一氧化碳那要了命了。这些情况就会有问题，你得看当时她是怎么样的，不能代询了。原则上一氧化碳中毒可以造成缺氧性脑损伤。

追问：但是我感觉这种时间的相关性也得比较明显吧？她这个是6年之后出现精神不正常，相隔很久了。

Z医生：她指的不正常你要注意，在这六年期间是不是有问题，之所以不能代询是因为有时候旁边人看不知道，只是犯病重的时候才看出来，也可能她中毒后一直就不正常。比如说纽约9·11事件，楼倒塌，有个人当时觉得没有什么问题，但是因为当时把空气中的那些粉尘都吸到肺里去了，经历16年后才出现问题。是你现在才注意到她重，还是她真的是新发的病？有没有其她原因？我们不能代询，你得像这样问病史才能看病。

反馈：但是一般我觉得这种，尤其是脑损伤，损伤了之后要有症状的，可能是轻重的问题。像咱们这个来访者，她就是外伤之后，自己都能感觉到，她冲动的问题好像比以前明显了，就是你有了一个脑的创伤之后，后面应该是有一些改变的，我的意思是应该时间在相关性是明显的。

Z医生：对，一般两年之内。还要看中毒的情况，最极端的是当场就昏迷死亡。后面的损伤，一般在两年之内能看到，发展到高峰，不管是电击损伤、缺氧损伤、雷击等，都在两年之内出现问题。大脑有一定的弹性，一般很少6年内是完全正常，之后出现精神病的。

反馈：对对，这样是奇怪的。

Z医生：你说的对。但是问题是因为她人报告，不是她自己，所以我们不知道。不能假设，看着是矛盾，没准不矛盾，问她病本人是什么情况？说的是这个意思。但是相关性一般都指的是2个月到2年之内。神经有弹性修复嘛，但超过两年就比较变成后遗症了。

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