谈谈人格障碍

近期小范围内“人格障碍”是个热门话题。

有朋友看了案例会问到我，究竟什么是“人格”？它怎么就“障碍”了呢？！也还有朋友直接会说：“我/我的朋友/我身边的**会像案例里的那个人，真的很难相处！”

好吧，是这样的，人格障碍其实是个挺普遍的事（摊摊手表示，以前不是不说，是以为大家不关心这个）。普遍到什么程度呢？美国的流行病学调查显示，约有15%的美国成年人至少有一种人格障碍（听好了，是至少有一种，也就是说有的人身上可能还会有很多复合型的表现！）不要觉得这只是在美国，我们有美国的数据是因为他们对于疾病管理和筛查的能力、对于调查的科学系统化能力目前都要高于我们和世界上的大多数国家，所以，他们在多种领域中有统计数据可查，而我国目前的统计范围及各学科的重视程度还有待于进一步的提高，只是缺乏有效的数据。

想想过去这近40年以来中国的巨大变化，我直觉的认为，高速发展的社会及分层，会使得一代甚至二代人同时经历来自于经济、文化等多方面的冲击，不同于以往的生活压力和竞争局面会促使人们在生活中呈现不同程度的心理变化，而这一切，并没有多少前人经验可以学习、参考，加之我们的精神卫生体系尚在建设与完善当中，所以在国内，可能会有更多产生“原生态的、各种未经过干预的人格障碍患者”的基础。

这个人群当然也会寻求帮助，可更无奈的情况是，在国内的精神卫生系统，人格障碍的诊断属于近几年才开始导入的观念，所以长久以来患者被大面积的误诊误治不可避免。人格障碍，更不是因为有了诊断标准而被“生造”出来的病，而是一直存在，但被我们视而不见罢了。

中国就有14亿人，世界上有70亿人，可能你会存疑：我们需要用多少条来描述70亿人的性格特点！？好在科学一直都是在一个有度的范围内工作，从不把自己宣传为法力无边的神器。人格障碍研究就是在这样有界限的范围之内从临床学家的讨论中不断的的总结、归纳成为现在的模式。

2013年最新出版的《精神障碍诊断及统计手册》第五版（DSM-5）是由美国精神病学会对相关精神障碍的分类工具书，随着问世 60多年以来的不断改订、讨论，可以说是专业领域人员目前系统化学习并在临床诊断中辨别精神疾病的最好的参考工具（注意，这里没有之一）。在DSM-5中，人格障碍被如此定义：

“明显偏离了个体文化背景预期的内心体验和行为的持久模式，是泛化和缺乏弹性的，起病于青少年或成年早期，这种问题长期存在并导致个体的痛苦或损害。”

目前人格障碍被分为三个大类十种主要问题

图1  人格障碍的分类（参考DSM-5）

所有人格障碍的核心问题

中文里有【性格】和【人格】两个词，但就如语感中传达出的那样，我们想到“人格”的时候常常还会想到的是“高洁的人格”等与道德相关的意思，而并非“性格”一词完全中性的表达。与此类似，心理学中的【性格】也更代表着不易变化的无关于好坏的“个人化的特点”，相对而言，【人格】一词中含有认知功能、态度、兴趣、价值观等比性格更广泛的概念在其中。

人格障碍患者不管是离群索居还是与人争斗，他们的异常都能被他们身边的亲人、朋友、正常社交范围内的人感知到。比如在美利华的临床案例中我们可以看到，强迫型人格障碍与强迫症相比，前者是除了对自己以外，对人事物同样的刻板、教条和高要求，希望所有事都能做到尽善尽美，会因为过分注重细节、墨守成规，反而影响工作效率。

在生活中这类人群对周边事物也眼光挑剔，容易使自己和身边的人陷入紧张焦虑的氛围，或者因为达到人少而无法与周边的人好好相处；与此相对，强迫症的人不关心外界的人事物，而对自己有在某一方面严格有要求或不合理的规范，并因为这些侵入性的思维需要得到放松而不得不机械性的重复或仪式化某些行为，并因此干扰到正常的生活内容而痛苦。因此，虽然都是“思维行为的刻板教条”，但是影响的范围、对象、程度都不相同。

再例如边缘型人格障碍，在于由于内心的不稳定和空虚而出现的各种情绪变化，有可能对自我进行不断的否定与攻击，同时对外界也会提出各种要求，索取爱与承认等等，呈现出多变及极其两极化的人际关系模式，而并非抑郁或焦虑问题可以解释的单纯性情绪问题……这里限于主题不能一一列举每个障碍的表现特征，但如前所述，每一种人格障碍都有其或主动或被动的出现在人际关系当中的问题及不恰当思路。内核看似不同，但所有人格障碍最主要核心问题在于对其在“人际关系”的困扰。

人格障碍如何产生

我们都知道人格的形成不是朝夕之功，与其生活环境、家庭养育、互动模式，甚至所处的文化都密不可分。同理，人格障碍也不是一朝一夕所致。我们常会发现某个人因为外界环境的刺激产生性情上的变化，比如由于失恋而变的不自信或内向，再比如由于经历了车祸而变得胆小怕事，失眠多梦等，这些都属于外界压力或创伤所带来的性格和行为模式改变，有可能是一过性的，也有可能由于病情迁延缠绵，而发展成为慢性的心理疾病，但这些对人格造成的损伤往往较少，在精神医学中把这部分问题归类于“适应障碍”或“创伤性应激障碍”——突发性事件对成年人的人格的影响小，主要是对情绪、行为等产生较大的震动。

或者应该这样说，越在幼少时期发生的种种问题越容易影响到人格形成，比如长期经受各种形式的虐待，在校遇欺凌霸凌问题，家庭中的重大变故等，这些人生早期发生的创伤性事件，不经过任何干预会持续性对人格的形成产生较大的隐患。因此，人格障碍虽然没有明确的“发病时间”或者说“分水领”事件，但所有人格障碍的行为表现及思维异常往往自青少年时期就有迹可循，而且是这个人在他的生活中一直维持着的基本连续的处世模式。

如果在生活中有人自幼年时期就总是与周围格格不入，从小就表现出行为、思想乖张或者心境的不稳定等明显异于周围人群的行为模式，那么即便不是百分之百，他/她罹患上述某种人格障碍的可能性就会高于其他人。

人格障碍的治疗

人格障碍被收录进精神医学的诊断用书当中，那么就首先肯定了一点，这十种人格障碍都是“堂堂正正”的精神疾病，而并不是我们单纯意义上理解的“性格不好”。人格障碍与其他精神类问题同样，最大的特点是虽然是一种“疾病”，器质性的病变却几乎不可见。所以做任何的生理物理检查都无助于发现或解决问题。

比其他精神类疾病更为特殊的是，人格障碍连神经递质之间的异常或内分泌的紊乱都不明显，因此任何一种精神类药物都不具有特别的治愈或治疗效果（在情绪波动特别大的时期，如产生自杀或暴力问题明显时可以服用一个时期的心境稳定剂，但，这也只是治标并不治本）。

这种障碍更像是思维模式引起的行为问题，更多的需要患者本人通过自我了解，加强自我控制，增进自我效能进而得到改善，这句话不大好理解……好吧，核心意思是“人格障碍是无药可医，心师协助，自救为上”。医生，主要是诊断并且在情绪波动特别大的时候给一点药品帮助患者渡过难关，从长远来说能帮到人格障碍患者的只有患者本人并辅以心理咨询师的协助。

药品都治不了，靠谈话可以做什么呢？简单的说，心理咨询师在这里承担的就像是一个康复训练中的教练角色，是以“科学指导、从旁保护、督促鼓励”为目的的存在。这个辅助干预的道理和人格障碍的形成也密切相关——养出一个人格障碍患者，他的生长环境、父母的养育方式、家族性的遗传问题、人际交往沟通的模式，是一个系统性问题，单独靠患者一个人开始改变是非常困难的。就算当事人已经脱离了原先的生活环境，但已经固化了的行为模式及情绪易感性很难自然而然的得到改善，需要一个长期的过程来形成新的模式，建立有效的机制来处理原先患者不能处理好的问题。

此时，经过专业化训练的咨询师在很大程度上对人格障碍者进行认知上的调整，在情绪危机时给予保护，在低迷受挫时给予陪伴，在不稳定的波动中给予边界……根据每种问题的不同，用不同的方法来处理与解决，提供行为范本，探讨可供当事人自己选择的不同于以往的处理办法等等。

这不是简单看一两本书就能获得的信息和技术。所以，无论是患者还是其家属，包括心理咨询师等多方，在充分建立信任并合作的前提下，以充足的心理准备和足够的意愿为前提，通过至少1-2年的努力及持续性的工作，在一定程度上对人格障碍患者的思维校正、行为纠偏、以及增强心理能量起到助益。

人格障碍之间的关系

人格障碍的种种问题既不是通过正常行为来抑制，也不是通过某种特定的行为来夸张表现，而是通过相互矛盾的行为与思维在震荡中呈现出来的综合的精神状态和行为模式。从医学诊断的需要来说，利用可观察的行为进行锚定诊断无疑是临床工作中的需求与必要。但是这样的方法同时也会有其局限。

比如说同样的人际交往回避问题在回避型人格障碍及分裂样人格障碍中都存在，冲动控制的问题在反社会型人格及边缘型人格当中都可以看到，因此单从个别行为层面理解人格问题是不足以证明其成立的。人格形成的重要因素，行为背后的相关信息都是需要了解和掌握的内容，也正是因此才有了开篇所描述的15%的美国人“至少有一种”人格障碍的提法。

作为心理专业对于人格障碍的理解，在这里我们可以利用一张图来描述关于人格障碍各个问题之间的关系。这个图的构思来源于《边缘性人格障碍的移情焦点治疗》这本书对边缘型人格障碍理解的原型。

但由于书籍当时还参考的是DSM-4-TR版本，较现在的研究有了许多变化，因此在原版之上做出改动与调整，便于我们作为临床心理工作者理解各障碍与其背后情绪、行为、症状之间的关系。这个图示力图将DSM中的人格障碍分类与其背后的精神维度结合在一起，构建出一个理解人格的领域地图。

从左至右表示了人格障碍的内显—外显程度，由上至下的表示了其精神病性及行为危害的严重程度。

图2  在人格障碍中的连续性与临床相关的关系（参考《边缘性人格障碍的移情焦点治疗》一书P14，有改动）

结语

人格障碍在精神医学及心理临床中属于对患者精神模式的高度概念化诊断，实质上这些人格障碍患者还常常伴有焦虑、抑郁、摄食障碍、物质滥用、创伤后应激障碍等多种显性的共病问题，特别是边缘型人格障碍，一直以来都被视为精神医学当中较为难治的几种重性精神心理疾病之一。

心理临床中至今常有“珍爱生命，远离边缘”之无奈。值得庆幸的是尽管难度很大，但医者仁心，仍有大量的医务工作者、临床心理工作者、社会工作者结伴为了这个人群进行临床探索和实证研究。

即使无药可医在相当长的一段时间里都还是我们需要面临的现实，但随着不断被实证的临床干预方法出现，以及对建立健常人格持之以恒的科普工作推进，或长或短，人格障碍治疗这一被喻为是精神治疗领域的“心脏移植”的难症也许终有一天会成为历史。

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