一、”三分毒“引发的思考

昨天在做完咨询和分析以后，我在自己的小本本上记下了一个点：

还是中美两种cases之间呈现出的差异：

美国来访者似乎特别害怕对关系上瘾，尤其是依赖某个人—— 让这段关系支撑自己度过suffering是有羞耻的。起码在咨询早期是这样；有时也贯穿在亲密越来越深入的每一个milestone上，每个点都会产生让治疗师熟悉的“疏离反弹”。

而中国来访者则特别害怕对物质（如药物）上瘾，尤其是依靠某种药物度过心理困难阶段，对此有着很抵触的情绪。

就好像在美国这边“是依恋都有三分毒”；而中国那边则是“是药三分毒”。

这并不是我第一次观察到这种差异现象，我相信在中美两个国家有跨文化咨询经验的心理咨询师/治疗师，可能对此都会有些感觉。对这种差异的深入思考，引发了我今天想写点东西——关于抑郁。

我经常跟我的同事开玩笑，说以前我在中国从业的时候，练就了一身治疗焦虑，和以焦虑为基础的强迫症的功夫；

而来到美国以后，我不得不练就一身治抑郁症的本领——这里的抑郁太普遍了，以至于你一问到美国这个国家，其国民在心理健康方面的特征，我的第一反应就是：抑郁。

作为一个心理咨询师/精神分析师，同时也从事心理咨询的跨文化研究的researcher，我初到一个社会-文化-人文环境里面，就会犯职业病似的“嗅一嗅”弥散在这个社会里的主要情绪。

这当然有我自己身在其中的感悟，但更多的是我和本地来访者之间互动产生的重要临床印象。所以它当然会偏病理，而不是偏积极。我以后会写一点两个社会-文化中的积极情绪，今天偏重于病理部分。

我仍然记得有一次，一位到洛杉矶来游玩的国内友人问我两个国家人民心理状态最大的不同，我脱口而出的是：中国社会中弥散着焦虑和戾气；而美国社会中弥散着抑郁和孤独。

心理咨询师，这真是职业病.......

但是近来，在和国内来访者的互动过程中，我发现国内的抑郁情况似乎也在加重——这或许跟疫情等大形势有关。但让我印象最深刻的是，国内的抑郁表现好像和美国这边的抑郁，有明显的区别。

二、中国的抑郁

如果要区分，我认为国内来访者的抑郁，大部分是外源性的。是对某些应激事件的身心反应，是次生的。

抑郁症最明显的症状是持续性的身体倦怠和心理绝望，强自责，很多时候伴有自杀/自伤意向，甚至行动。

在这里我不想搬弄DSM的抑郁症分类，来区分重度抑郁，非典型抑郁，恶劣心境等等等等，我不在这里写论文，我写我作为一个临床工作者的直观观察和理解，在两个文化中，世界第一和第二大经济体中直接观察到的抑郁。

不再废话，我认为大部分中国来访者的抑郁状态，有很明显的关系属性——似乎大都是来自于愤怒、委屈等情绪的累积和内转。

所以这是外源性的抑郁。

很多咨询师在临床中都能观察到这个现象：来访者在和重要他人的关系中，受到了不公平的对待，这个来访者感到深深的委屈愤怒，但是难以直接表达；

这种状态最开始表现为激躁和不耐烦，一点小事就容易生气；再过上一段时间，就会转为抑郁——低落、消沉、乏力，开始全力地批判自己，觉得自己没用，甚至想伤害/结束自己。

这很好解释：以愤怒为代表的情绪，长期无法对外表达，最终这种情绪就会开始转向自己——难怪早期精神分析把抑郁症（当时叫忧郁症），称为“对自己的愤怒”。

愤怒内转，转为抑郁，是我在和国内来访者工作过程中，观察到的最经常的抑郁形式：

a. 长期被原生家庭亲人评价，无法反驳，觉得没有意义，没有必要，结果过一段时间后自己开始抑郁.

b. 在亲密关系中长期被评价，被忽略，被欺骗背叛，甚至被PUA，无法反击，深受操控，一段时间后自己开始抑郁。

c. 被领导评价和指责，对方对人不对事，边界不清晰——难以反击，无法辩驳，或者辩驳后招来更多的指责和评价，想辞职又不能下决定——一段时间后开始抑郁

d. 下属“冥顽不灵，态度恶劣”，无法管理，各种出错，各种卸责推脱——很想揍ta一顿，想开除ta，但是无法实现——过一段时间后，自己抑郁

e.  被催恋爱，催相亲，催婚，催生孩子——和父母家人边界严重受损，被说成“你都这么大了”、“年纪不小了”、“要过生育黄金年龄了”....——产生愤懑和委屈，无以表达——一段时间后开始抑郁，自我评价加重，自觉无用。

f. 某个行业中的服务人员态度傲慢、恶劣、急躁、贪婪...自己的诉求无法获得理解和解决，无处申诉——产生的持续时间相对较短的外源性抑郁——觉得自己没用，本应该把事情闹更大.

........

我还能举出很多很多外源性的，在人际关系中，以愤怒和委屈两种代表性情绪——内转而产生的抑郁状态。

“委屈”这种情绪在英语里面，其实没有直接对应的翻译，我们很多人把它翻译为：the feeling of being unfairly treated--因受到不公正对待而生的情绪。

它本质也是一种愤怒，一种因不被公平对待而生的愤怒，以及伴随的无助。

三、美国的抑郁

美国的抑郁，呈现出明显不同的主要特征。

外源性的、内转型的抑郁在这边肯定有，但不是主流。我觉得最主要的内转情况就是在遭受种族歧视问题，比如说micro aggression之后的体验。

在遭受对亚裔，对华人的一些隐性的，抑或显性（在加州较少）的种族歧视以后——产生的羞耻、无力、愤怒感——积累一段时间后，内转为抑郁。

这在国际学生和新移民群体中尤其多见。这两种来访还不太清楚美国这边遇到不公平或种族歧视问题时要speak up和投诉的习惯，内心中很强的“在别人地盘上不要惹事”的心态，因此压抑，并内转了很多愤怒，形成抑郁状态。

第二种情况，可能要多很多，那就是被我称为“”内源性抑郁“的情况。

它与生理状态，与比较稳定的人格结构，与最早期的育儿方式，甚至与季节变化，地理环境，政治等因素有关。

所以你看到很多美国人，“不知怎么的，在缺少明显外界应激的情况下，就抑郁了....”

今年年初，在纽时的一篇专栏文章《为什么美国这么抑郁？》里，数据显示2017年全美有1700万成年人表示自己曾经患有重度抑郁（major depression）; 从1999到2017年，美国的自杀率增长了33个百分点......

在经历很多的本地抑郁cases以后，我严重怀疑这和美国人的体质有关，虽然我没有找到这方面的文献（文献帝帮我）。

另一原因，在婴儿观察研究中，我发现尤其是美国白人母亲和婴儿的互动形式，以及母亲在产后受到的关注程度，与中国人是明显不同的。

我在这里没有时间充分展开细节，只想指出两个事实：

A. 美国母亲在产后受到的关注的量（暂不说质），明显不如中国母亲。2006年Somerset及其同事估计，美国孕妇产后抑郁的发病率达到22%——五分之一强的美国孕妇会有产后抑郁。

美国母亲完全没有“坐月子”一说，这使得她们产后受到的被关注量相对少，被关注时间相对短——休息半个月，十天回去工作的“悍妈”例子并不少见。

因此我想说，完全没有必要自己贬损自己的文化传统——虽然我认为“坐月子”不宜太严苛，对新生儿妈妈的身体不宜有太多局限。但是在产后一个完整的月内，整个家庭系统对母亲的身心状态保持高度关注——请你相信我，这一定大大降低了中国母亲患上产后抑郁的几率。

这是所有美国母亲享受不到的福利，在女权运动以后更加如此。

我认为，母亲的产后抑郁，会在孩子的人格中埋下其以后抑郁的某种易感性，这在Goodman&Tully，2006的研究中，已经有很完整的阐述，他们最重要的结论是：1. 抑郁症母亲不能坚持一致的教养方式，往往在放任与苛刻的教养方式之间反复循环。2.孩子生活在患有抑郁症母亲的环境中，可能导致孩子出现认知功能缺陷、精神异常的易感性，以及早期抑郁症状。这些儿童患有神经系统和大脑额叶活动不良的概率也高于常人。

总之，居高不下的产后抑郁是美国人对抑郁症易感的最重要因素之一。我在很多本地来访的抑郁case中，总是总是总是能够在搜集其生活史的过程中，发现一个阶段性抑郁的母亲。

B. 另一个文化现实。正如我在文章一开头所说的：中国人怕吃药，美国人怕依恋。美国来访者似乎特别害怕对关系上瘾。这在整个个人主义文化之中，是一件相当不被鼓励，甚至是令人羞耻的事情。

所以我发现美国的来访者本就对抑郁易感，而他们抑郁以后更倾向于诉诸物质依赖或者外界刺激来提振自己。而不是诉诸于关系。

所以我们在美国接诊来访者，回复来访邮件的第一句话经常是: Thank you for reaching out--谢谢你主动寻求援助。

这是一句套话，但也是一句真话——所有干心理治疗的，都知道这里的来访者主动求援有多难。

所以真的是要鼓励和感谢的。

四、“实心”和“空心”的抑郁

总结一下：美国人因为可能的体质原因，确定的早年抚育原因，以及可能的地理环境原因（相对而言地广人稀，尤其是中西部地区），再加上文化当中的超强个人主义元素使他们不习惯通过支持性的关系来缓解抑郁——这使得这个国家的抑郁，简直就像一颗毒瘤一样，始终折磨着她的国民。

其特点和中国的抑郁，是不同的。

一种更直接地明显地源自于外在关系，一种更不直接地源自于此（虽然本质上可能也是源自于关系，早年关系）。

用更为形象的思虑来考量：

中国的抑郁是“实心”的，太实了——底下有太多的关系牵扯，人的主观感受颇烦闷。

美国的抑郁是“空心”的，太空了——底下关系太轻薄太疏离，人的主观感受太孤独。

当然，美国和中国都很大，而我的样本偏小。但正如我先前文章所说的，各位如果要数据，要大视野，可以去百度和谷歌学术，里面什么都有。

我在这里，只是陈述一个心理学临床工作者的个人的，跨文化的直观临床经验，和对经验的咀嚼和思考，这是我的总结。它更多的是对我自己临床积累的一种梳理。

其次与各位分享，交流——以求获得新的思考。

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