概括

管理抑郁症时应采用生物心理社会和生活方式方法。许多初级保健患者不需要药物治疗。循证治疗如心理疗法和抗抑郁药物对抑郁症有效。所有患者都应接受有关抑郁症的教育。如果处方抗抑郁药，与患者共同做出决定至关重要。抗抑郁药的选择取决于其疗效和耐受性、抑郁表现、患者偏好和药物相互作用。

介绍

使用生物心理社会和生活方式模型最好地概念化重性抑郁症。在制定管理计划时需要考虑所有这些因素。需要同时处理可能导致抑郁发作和维持的生活方式因素（例如酒精或物质滥用、缺乏运动或不良睡眠习惯）（见表 1）。需要注意维持抑郁症的任何社会心理因素，例如失业或人际关系压力。

所有患者都应该接受心理教育，讨论抑郁症的症状、促成因素和管理选择。在适当的时候，这种教育可以让与患者关系密切的其他人参与。

表 1 - 抑郁症的生活方式因素和干预措施

具体治疗

虽然关注生活方式因素和提供心理教育可能对一些患者有帮助，但其他人需要更具体的治疗。这些是基于配方的心理治疗和抗抑郁药物。心理治疗，如认知行为治疗，其疗效相当于轻中度疾病的药物治疗。理想情况下，应首先提供心理治疗，除非患者拒绝或无法获得或负担得起心理治疗，或表示强烈倾向于药物治疗。有时，处方抗抑郁药有明确的指示。

药物治疗的适应症

抗抑郁药适用于以下患者：

· 重度抑郁症（以明显的症状和功能障碍为特征）

· 忧郁症（以明显的精神运动症状为特征——激动或迟钝）

· 精神病性抑郁症（伴有妄想或幻觉的抑郁症）。

抗抑郁药也适用于先前对它们有良好反应的患者以及无法获得心理治疗或无效的患者。即使需要使用药物，仍然需要进行心理教育和基本咨询。

药物选择

为特定患者选择抗抑郁药应基于四个主要考虑因素：

· 在疗效和耐受性之间找到正确的平衡

· 将抗抑郁药与抑郁症的类型及其表现特征相匹配

· 安全性——药物过量、与其他药物相互作用或医学疾病的风险（某些群体需要特别考虑，例如老年患者和怀孕和哺乳期的妇女，因为婴儿会接触到抗抑郁药）

· 患者偏好。

一般来说，对于无并发症的轻中度抑郁症，首选抗抑郁药应该是耐受性好、疗效好的药物。应考虑转换治疗的难易程度，因为第一种抗抑郁药可能不会导致完全缓解，需要患者换用不同的抗抑郁药。

对于患有严重抑郁症或忧郁症（以显着的精神运动改变为特征）的患者，首要考虑的是疗效而不是耐受性。那么首选将是一种更有效的抗抑郁药，通常是一种双重作用模式的药物，例如 SNRI 或三环类抗抑郁药。

将抗抑郁药与临床表现相匹配

抗抑郁药针对的具体症状不同，因此可以根据患者的临床表现选择抗抑郁药。也可以使用副作用来针对特定症状。例如，米氮平具有镇静作用，因此它是严重失眠患者的一种选择。米氮平也与体重增加有关，因此它可能对伴有显着体重减轻的重度抑郁症有用。在短期试验中，5-羟色胺调节剂伏硫西汀使患有严重抑郁症并有明显认知缺陷的患者受益。

抗抑郁药的选择在某种程度上还取决于患者的症状特征或抑郁症的特定亚型。 表 2列出了首选用于不同抑郁症状的抗抑郁药。许多初级保健中的重度抑郁症患者也有明显的焦虑症状或共存焦虑症。这里选择的抗抑郁药是 SSRI。对于具有明确生物学基础的抑郁症患者，其特征是植物人症状和精神运动改变，如激越或迟钝，双效抗抑郁药应是首选。三环类抗抑郁药或度洛西汀可用于某些神经性疼痛病症。虽然它们可以用于患有疼痛和相关抑郁症的患者，但用于治疗重度抑郁症的三环类药物的剂量需要高于用于疼痛管理辅助治疗的剂量。

表 2 - 症状和初始抗抑郁药选择

安全考虑

抑郁症患者往往会产生自杀念头，并可能试图自杀。开抗抑郁药时需要考虑这一点。不应给有自杀倾向的患者服用过量可能致命的药物。SSRIs 的潜在致死率比三环类抗抑郁药低得多。

询问患者可能正在服用的任何其他药物，以避免潜在的相互作用。例如，将 SSRIs 与曲马多、圣约翰草或单胺氧化酶抑制剂 (MAOIs) 联合使用时，血清素中毒的风险会增加。由于血小板功能的变化，SSRIs 还与出血增加有关。因此，如果它们与抗凝剂或非甾体抗炎药 (NSAID) 一起服用，则需要谨慎。随着出血风险的增加，需要考虑可能增加这种风险的任何合并症。为了限制潜在的药物和疾病相互作用，建议处方者只使用一些他们熟悉和理解的抗抑郁药。

患者偏好

一个关键的考虑因素是患者的偏好。坚持服用抗抑郁药对于确保缓解抑郁症至关重要。很大一部分患者会停止服用抗抑郁药。如果患者参与决定采取哪种治疗，则依从性会提高。这涉及关于抗抑郁药的预期益处及其潜在副作用的讨论。一些副作用，如镇静，可能更容易被患者接受，但其他一些如体重增加可能不太可接受。

结论

在决定患者需要服用抗抑郁药后，药物的选择取决于抑郁发作的严重程度和症状模式。必须在疗效和耐受性之间取得平衡，同时还要考虑患者的安全性和偏好。

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