导语

这是一位20岁的年青男性，症状有焦躁不安，悲观抑郁，他经过多次调整药物、甚至动用了精神科的最强手段—ECT却一直治疗效果不佳，而且药物还导致了严重副反应，年纪轻轻的他甲状腺、肝脏及血象都出现明显问题。

疗效不佳的原因究竟是误诊还是误治？他究竟患有什么“疑难杂症”，导致如此难治？下面请看本期的全科案例——

案例基本情况：患者20岁男性，本科在读，未婚。

主诉：因“急躁、精力集中困难，不会和同学交往”而来访。

现病史：患者高二时有急躁，精力集中困难，不会和同学交往，容易发生冲突，偶尔动手打架，也不愿和父母沟通。当时经常入睡困难，白天尚能坚持学习，成绩中上水平。高三时急躁加重，感觉达不到心中的目标，烦躁时撕卷子、踢椅子发泄情绪。胸口好像有一股“火”，一阵阵特别难受，打嗝增多。注意力集中困难，学不进去。

差3-4个月临近高考时，脑子里想法很多，比如从“西欧”联想到“罗马”，心中有一种说不出的难受感。凌晨3点还未入睡，起床困难，会晚一点到校。甚至有跳楼的言论，说太难受了，烦躁又压抑，母亲来校陪同患者，直至高考结束。成绩不稳定，在中等和下等之间徘徊，但高考成绩有中等水平。

高考后仍心烦、不愿和人交流，但是压抑明显好转。天天玩游戏，可以借此放松自己。和现实中的朋友来往少，只有1-2个朋友，偶尔才来往，长期相处容易起冲突。更喜欢网上的朋友，感觉可以聊一些自己更感兴趣的专题，更投缘。

平日一直追求完美，有自己的标准，对自己的要求高，较真明显。读大学后，心烦及人际的问题更加重，不能去上课，大脑也变迟钝，思考困难，烦躁，难受，全身不舒服。喜欢收集一些物品，比如奥特曼、飞行器，一定要收集齐全的一整套。

买书时，连引用的文献也要全部买回来，已经有满满一个书柜都是自己的书。上述强迫行为不是频繁出现。在当地精神科门诊，诊断“双相障碍”，予以坦度螺酮4片Tid, 艾司西酞普兰20mg/日，丙戊酸钠缓释片500mg Bid及中成药治疗。

患者起病以来，一直否认出现过持续数日的兴奋、话多、高能量的情况。治疗2个月后，情绪稍有好转，但效果不太明显，医生加用瑞波西汀半片/日治疗，加药后患者感到烦躁有好转，但加至1片/日后，出现心悸、P达到200次/分，全身出虚汗，感到自己不能动了，停用瑞波西汀。停药后症状反弹加重，感到“整个人都混乱了”。

医生予以米氮平半片/晚治疗，全身有束缚感，像被灌铅了一样重，体重猛增了30斤，又停用了米氮平。重新恢复艾司西酞普兰、坦度螺酮及丙戊酸钠的组合，但是效果不如之前。

出现进食差、起床困难，不自理个人卫生，全身像灌铅一样，不和家人交流的情况。遂于2017年4月至当地精神病医院住院治疗，诊断“双相障碍”，予以7次ECT，利培酮2ml/日，碳酸锂750mg/日，九味镇心颗粒治疗。患者有好转，能起床活动了，住院10余日后出院，继续门诊复诊。

近1年基本能正常生活，但是烦躁、急躁、压抑等情绪每隔2日就会出现，能坚持上学，但是感觉脑子不灵活，与同学们较少来往。

目前服用的药物方案为碳酸锂1000mg/日，丙戊酸钠缓释片1000mg/日，思瑞康200mg Bid，安非他酮1片/日治疗。身高176cm，体重81kg，BMI指数26.9（正常值18.5-23.9），处于过重水平。目前患者一直坚持少吃高脂肪食物，多吃蔬菜水果。饮食、睡眠尚可。

既往史：患者从小学开始反复间断出现湿疹，已经10余年，药物效果不佳。初一时有搔抓皮肤的现象，现在已经没有这种现象了。患者头皮屑较多，已经在补充维生素B2。

个人史：母孕期及生长发育未见明显异常。从小在父母身边长大。小学时成绩好，人际可。否认烟酒、毒品接触史。

家族史：患者父亲是机关干部，情绪稳定，人际好，较少回家，经常出差和应酬，与患者沟通少。患者的母亲急躁，朋友较少，平日追求完美，工作较真。外婆也急躁。否认其他家庭成员精神异常史。

检查报告：2018.4.17腹部B超报告脂肪肝。2018.09尿常规、血电解质钙、钾、钠、氯、磷在正常水平。

概念化：患者没有发作性躁狂及抑郁的表现，不符合双相障碍的模式。但是遗传上，母亲焦虑、追求完美。皮肤湿疹的反复出现也和焦虑导致免疫功能失调有关，可以“一元论”解释。

从初中开始焦虑情绪出现，高中加重，高三达到高水平，并反复持续至今，表现为烦躁、脑子里想法多，易激惹，并继发出现抑郁情绪和自杀观念。

人格方面，符合追求完美，较真、高标准的强迫型人格模式，人际受损明显，与父母不沟通，朋友少（仅和网友交流），基本不与同学来往，达到强迫型人格障碍标准。

读大学后，因为强迫型人格的问题，患者适应学校困难，又加重了焦虑水平。患者虽然有一些收集物品等强迫行为，但是偶尔出现，没有达到强迫症的标准，加之反复思考想关联的问题，达到了强迫症的阈下表现，符合其他特定的强迫及相关障碍的诊断。

患者药物的副反应方面，因为用碳酸锂影响了甲状腺功能及升高白细胞，显示药物对患者躯体的影响大，故需要停药。

诊断： 1.其他特定的强迫及相关障碍; 2.OCPD；3.脂肪肝；4.甲状腺功能减退

治疗：

生物：不要再服中成药，减少肝脏负担。已经出现甲减和白细胞升高，需要停止使用碳酸锂。对SSRI效果不佳，将安非他酮换用SNRI类药物。全科方面，要减少肝脏负担，虽然目前肝功能基本正常，但是仍需要定期复查。减轻体重，饮食上坚持白肉、蔬菜、坚果、水果。少红肉、高脂高糖食物。坚持规律运动，1日30-40分钟以上，中等强度运动，1周4-5次。

心理：CBT。患者焦虑水平高，有强迫思维，需要认知调整，看到自己负性、缺乏弹性的认知模式会影响自己交友，变得只能交“网友”。认识到自己容易长湿疹，也和焦虑水平高有关，长期焦虑高会影响健康。自己反复焦虑、抑郁情绪和自己的思维、人格模式有关。

社会：坚持上学，暂时维持现状，单独居住。先不给自己太高的人际压力，等心理治疗、药物调整起效后再逐渐增加和同学来往。未来选择人际压力小的专业。

会诊实录节选

下文中蓝色标记为道龙医生的重点问诊，红色标记为来访者的关键回答，绿色标记为编者的点评。

1. D医生：你好像有些焦虑的表现，现在脑子里还容易想来想去，溜号，不想不行，还有这毛病吗？（就目前症状，开展鉴别诊断）

2. 来访者：可以说是很常见的（证实医生推断，引出“强迫思维”的线索）。

3. D医生：哦，可以说非常常见。好嘞，那你什么时候能想得少一点？比如说晚上睡觉的时候还在想吗？(焦点解决，寻找例外，并评估严重程度）

4. 来访者：什么事都不做的时候最容易出现这种情况。

5. D医生：OK。但是做了一件事，这个想法就会少一点？（寻找例外，试图寻找干预点）

6. 来访者：也有可能会更多一些。

7. D医生：哦。你想这些东西不是有什么主题的了？就是随机的发生。不是说只想一件事，比如说我只想手干不干净，要不要洗手，要不要关门，是这样的吗？还是什么都想？（鉴别诊断，是强迫vs广焦）

8. 来访者：一般都是有一定关联性的。（患者的回答为强迫的诊断提供重要线索）

9. D医生：举个例子？（具体询问，证实诊断）

10. 来访者：比如说如果是学数学，我可能就会从线性代数跳微积分，或者从微积分跳到别的东西（在医生细致跟进询问下，“强迫症状”浮出水面）。

11. D医生：哦。都是按照线去走，就是说到数学就是数学，说到游戏就是奥特曼什么的，是吧？（再次核实强迫症状）

12. 来访者：也有可能会出现不同主题之间转换，但是它们之间还是会有联系的。

13. D医生：OK。这是一个事，不是说害怕晚上锁没锁门，查查窗户，害怕什么动物，不是这种东西？（此处鉴别GAD）

14. 来访者：不是。（鉴别完毕）

15. D医生：哦，不是。都是有主题的，一段时间是一个主题。你愿意洗手吗？嫌公共厕所脏什么的吗？（此处询问是否合并其他强迫症状，是否是典型强迫症？）

16. 来访者：以前有，但是现在很少了。

17. D医生：现在很少了，原来有（已经不是目前主要困扰）。摆的家具对不对称对你有困扰吗？这东西怎么摆得不太对？好像挂的相片你要去整理一下，有这种毛病吗？（鉴别是否是典型强迫症）

18. 来访者：没有。

19. D医生：好了，我还听说你好攒书，一套一套的，把你那家里的地方，或者你的房间里都摆上很多东西不舍得扔吗？（询问病史中提及的囤积问题，该症状也属于强迫这一章节）

20. 来访者：有。

21. D医生：有？实际上你家里摆很多东西的时候，就是说不是那东西有多值钱，但是你要扔就像割肉一样，你愿意留着它，不管是有用没用的时候都愿意堆一堆，是这样的吧？

22. 来访者：对。

23. D医生：在宿舍有没有别人给你提意见，说你摆了这些东西把别人的位置都占上，或者你自己的那个房间里一大部分都摆这些没用的东西，妈妈或者同学有没有说你？说这破烂你都给扔了，我们都不好进屋。（此处是询问严重程度，看是否达到囤积障碍的诊断标准）

24. 来访者：目前没有起过这样的冲突。（只是囤积问题，可归为其他特定强迫及相关障碍，无需另加囤积障碍的诊断）

25. D医生：哦，但是你有这个毛病？

26. 来访者：没有因为这件事产生这样的矛盾。

27. D医生：OK。但是还有是这样的。我听说你还有的时候比较追求完美，就是说什么事你都有一个很高的想法，处朋友也是这个朋友必须道德方面比较对，跟你三观比较合，是有这种要求吗？（判断是否合并OCPD）

28. 来访者：确实是对自己想要的东西，就是要求很高，然后总想做到特别好。

29. D医生：哦，是有追求完美这个问题。好了，这个是一个问题。你今天来想让我帮你解决什么问题？让你随便想，刚才Z医生讲了你关于身体的、躯体的那部分。你想找精神科医生解决什么问题？(评估结束，准备提出治疗方案）

30. 来访者：嗯……精神科，我主要就是想摆脱现在这样的困境吧。

31. D医生：哦，好嘞。想知道自己得了什么病，然后怎么去治。听起来你像是得了一个跟焦虑有关的一组疾病，强迫这类的毛病。无论那些囤积障碍，这是强迫症的一种了，就说什么东西都攒，或者你脑袋进来的东西你一直都放不下去，而且非常有逻辑的去想这些事，就一旦闯进脑子里，刚才说了数学到微积分到其他，你总是follow这么一个东西，然后追求完美，年轻的时候还爱干净等等，这些东西搁到一块，都是跟强迫有关的这么一类病（概念化患者疾病的模式）。

但是你有优点有缺点了，其实你每个病都不是很重，就是你现在唯一的应该达到强迫型人格障碍的诊断标准，叫OCPD了，因为你不但是强迫，你还追求完美，你还朋友少，这个肯定是了。

你下面还有很多OCD的症状，就是没有达到标准，但是有这些强迫性的症状，这两个等于是都跟焦虑有关的一组疾病了。因为你很焦虑，所以你注意力不集中，易激惹、爱吵架，这容易让人家认为你有双相。

你不像双相障碍有这么两点（提出双相鉴别点：1是治疗反应；2是临床表现），第一个你用了这么多的药都治疗双相，最有效的比如说丙戊酸钠、思瑞康，你没有什么效果。另外几乎很少有双相障碍做ECT没效果，所以基本上可以除外你是双相，就是临床表现也不像、治疗也不像，但之所以让大家认为你有这疾病，因为你爱发脾气、爱急躁，像妈妈一样，所以现在看起来，你是跟焦虑有关的这一组疾病。怎么治疗？（以下从生物-心理-社会提出整体治疗方案）

第一个生物治疗得要靠运动，药物治疗需要调调药，锂盐很明显不需要用了，两个原因，第一你出现了锂盐引起的甲状腺改变，再吃下去甲状腺就吃坏了。

第二出现白细胞增加，推测你这白细胞增加跟你这个锂盐有关系，不是感染，因为你现在也没感染，这类的就像锂盐引起的这两个症状你都有，可以直接停掉了。（碳酸锂已经引起两大副作用：甲状腺功能减退和白细胞升高，需要停药）其他的药物得慢慢调整，第一个思瑞康先别动，因为它治疗焦虑，帮你睡觉，暂时先别动。

锂盐减掉，然后丙戊酸钠暂时也别动，我们就一次动一个就行了，丙戊酸钠先暂时放在那，但是估计以后也得减掉，用处不大，对肝脏有影响，本身你也不是双相。

那抗焦虑的药要用一个，SSRI没有效果，就用SNRI可以，度洛西汀这类的药可以用一下，但这时候要盯着你的心脏，你有一个毛病就是一增加去甲肾上腺素你就心跳快，所以我们得看你这个心跳，那就是先从最低剂量开始，20毫克开始。

这时要监测你的心跳，因为你对去甲肾上腺素敏感（药物治疗的艺术性和不机械，一线强迫治疗药物SSRI效果不佳，改用SNRI）。这时候我们得看一下，如果它这条道不通，我们用别的办法来治疗焦虑，就没法用SSRI或者SNRI这类的东西。

本来SSRI应该好使，但是你属于不好使那类的。用SNRI试一试，慢一点试，但那两个药先不要动，先只把锂盐减掉。中药这类东西不要吃，因为它不治疗你这类的病，这样只能增加你这些副作用，搞不清楚你那个副作用是哪来的。

如果这个药你不能耐受，下一个就是要用加巴喷丁这类的药（在一次会诊中主动提出次选方案，万一不耐受SNRI，提供给患者其他选择，这也是专家会诊的细致和高明之处！），因为它既不增加心跳，同时也不增加肝脏负担，本身还抗焦虑，抗焦虑效果多于丙戊酸钠了，因为他不是双相，所以说用弱一点的抗双相药没问题，加巴喷丁抗焦虑效果优于丙戊酸钠，但先用SNRI再试一把，因为不想放弃这个药。

因为你不是双相，所以你用ECT就效果不好，但是你带有强迫性质这样的焦虑rTMS好，美国FDA批准用rTMS治疗强迫有关的焦虑的，这是关于生物治疗。

心理咨询用认知行为疗法或者正念减压，只有这个是有效的，一旦用了这个东西你脑子就不去想了，所以你得用这个办法去治。那社会学的这类的东西，那就做尽量别引起你焦虑的，别熬夜的，别跟人打交道多的工作和学习。你现在在大学里学什么专业？（此处询问专业，为社会层面干预作准备）

32. 来访者：机械工程。

33. D医生：记住学完之后，找工作的时候尽量别跟人打交道比较多的，多跟机械接触，（此类工作适合OCPD患者，避开人际短板）人机对话，在你没有好之前，尽量选跟器械打交道多的工作，少跟人打交道，大致是这样。学机械还好，学人力资源什么就比较麻烦了，学旅游、学管理都麻烦。

你不太擅长跟人打交道，容易让你焦虑更重。好处是说你得的不是重性精神障碍，缺点是这个病涉及到慢性，不是一天两天了，就是你这从中学就有这类的问题了，这种东西都是听起来有10年左右的病史，至少5年以上才能形成这人格的问题，也就是18岁以前你就有这个毛病了，那个时候没有治疗，就让你这强迫没有一个出口，结果就变成跑到这冒出来了。

这个焦虑根源肯定跟你母亲爱急躁、追求完美都有关系了。但是我们现在过去已经发生就发生了，之前没治，现在别乱治就可以了。焦虑跟湿疹的关系特别大，抠皮肤，身心疾病里最常见的是跟焦虑有关，我还没看到任何一个双相的人跟湿疹有关系。

另外双相的遗传倾向特别重，就是家里总是有那么一个人有类似这类的病，你们家里听起来没人有双相。大致是这么一个情况。你还有没有其他问题？或者是你妈妈有没有其他问题？

34. 来访者：嗯……我的问题是，我在这几年内经常有大量的沮丧，以及那个就是，嗯……缺乏行动能力，大量的这个情况。那这是？（患者提出另一个关注的症状：抑郁，看老师如何“一元论”解释？）

35. D医生：对的，是这样的，焦虑的人有2/3发病5年以上会伴有继发性抑郁（解释继发性抑郁的成因），所以这就是你为什么沮丧抑郁，你不止是5年的病史，所以你是这个原因来的。双相也可以抑郁，抑郁的时候什么都不想干，没劲儿，大部分情况两周就过去了，最多一个月，缓解期完全正常了，你躁狂的时候更想干事了，恨不得把全天下的事你都抢着干，所以你的表现不像是这样，你用的字是沮丧，是没有能量、没有劲，就把你折磨得变成慢病，所以你是一个慢病。

你不是一天形成的病，你是5年以上的老病号了，所以你得去慢慢治才行。抑郁的人不一定焦虑，焦虑的人2/3都抑郁，就是因为它是慢病，折磨人，很耗能的一个过程。

双相这类的病是发作性的，每隔一段发展，一年最多那么4次，除了发作其他时间都正常，如果是躁狂的话，发作的时候比别人都能干，不是这种没有劲。你现在属于一种无奈的状态、一种沮丧的状态，一种没有劲的状态，一种拖延的状态，所以这都像是慢病，像是人格障碍，而不是像那种发作性的疾病（诠释：鉴别双相vs继发性抑郁和人格障碍）。清楚吗？你的表现是你的病的一部分，病好了这些事就变好了。

36. 来访者母亲：哦，是，我觉得您说得很对，他确实是长期的，因为以前不知道他这是病，只是觉得这孩子毛病多，但是听您这么一说了，我觉得确确实实是。他的双相也不是很明显的，吃了三年的药了，确实怎么都不管用，甚至越吃越厉害，但今年住院以后吃这个药，药量少了以后，反倒好了一点，他能像正常人一样生活，但是学习上还依然很困难。我倒挺倾向于您说的这一些，我也很愿意尝试一下（患者家属接受了医生的诠释）。他长期碳酸锂吃了有快一年了，他猛一下停下来，会不会有其他什么副作用？

37. D医生：一般不会，因为有这么大副作用，我们一般都是直接停下来，你要是想慢慢停，就每一次减300。因为你现在出现这个副作用，时间长了会把甲状腺治坏了，病没治好，一个病变成两个病了。这个药也不治疗非双相以外的病，除非你认为他是双相，如果他不是双相你用这个药，就把甲状腺给杀掉了。第二，他白细胞这么高会有问题，它毁坏你白细胞的功能，像毒药一样（指出停用碳酸锂的必要：副作用已经非常明显。打消患者疑虑）。

38. 来访者母亲：是！是！

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