来访者的基本信息：36岁，女性，未婚无男友，行政工作，目前BMI28

1．张道龙医生：能听清楚我讲话吗？

2．来访者：清楚。

3．张道龙医生：对，讲讲你的困扰吧！

4．来访者：我的困扰就是反正我恐婚比较严重，而且对男性的抵触心理也比较严重。

5．张道龙医生：OK。你说恐婚，就是怕结婚是吧？

6．来访者：对。

7．张道龙医生：那你恐男人吗？

8．来访者：反正也不是太喜欢。

9．张道龙医生：不是太喜欢男人，还是不喜欢跟男人结婚，那你刚才讲的是怕结婚，但是男人好一点？

10．来访者：也不是，反正我就是不太爱跟异性接触吧。

11．张道龙医生：不跟异性？

12．来访者：对。

13．张道龙医生：同性呢？恐女人吗？

14．来访者：这个不。

15．张道龙医生：那专门恐男的，这个有区别吗？比如说年轻的小鲜肉是大老爷们，有年龄的恐的哪种人更害怕吗？

16．来访者：这个没有，也不是，就是说不太喜欢跟他们接触吧，就是如果是我自己比较， 感觉还比较舒服的，我就还可以接触，反正就是遇到我自己不太喜欢的，或者比较讨 厌的，我就会反应比较激烈。

17．张道龙医生：那好嘞，那就说意思说你这36岁，你碰到26岁、16岁的小孩，八九岁的 异性你也很讨厌吗？

18．来访者：这个反正就是十几岁或者几，这个主要是看感觉，不是说他的岁数，主要还是取决于他就是，比如说我今天看这个小孩，这个小男孩，他要是很淘气，反正我就不是很喜欢。

19．张道龙医生：这不一样，说的是。你恐男人我想问的意思是跟性有关系，那就是性别， 他是男性，我有讨厌，跟你一样他有这些东西，和小孩只是他是男孩而已了，他没有性的这些东西，那你是是凡这个男性的你都有问题，还是只是跟有性能力的人你觉得有问题，这不是一回事。

20．来访者：我觉得应该是跟有性能力的有关系。

“当你说恐婚的时候是在恐什么？”

不想结婚的原因往往可能是非常多的——所谓恐婚，是恐什么？是关系（第5 段）？是异性（第7段）？和性取向有没有关系（第9段）？是对性有恐惧（第 19段）？等等，是文化、思维方式层面的问题还是病理层面的内容，这一段 的六连问在澄清咨客的问题究竟属于什么范畴。

这个部分很快让问题清晰化，既是高效率咨询的前提，也使诊断与鉴别诊断工 作非常聚焦，避免了对观念等进行澄清的哲学式讨论。这是作为临床评估工作中的首要任务：鉴别病与非病，锁定困扰所在，有针对性的讨论解决方案。

21．张道龙医生：好嘞，有关系，好嘞，那这是我要问的。那好嘞，那就说你受过什么刺激吗？

22．来访者：原来的时候，应该大概在八九年之前吧，是受过一次刺激。

23．张道龙医生：哦，能够不一定讲仔细的事，就意思说一般都是有过创伤的人有类似这样的，意思就是……

24．来访者：对，就是类似于创伤的，然后就是大概八九年前，我订过一次婚，但是最后反正结果不是很好，然后自从那次以后，我就对于这个，结婚这个事情就比较恐惧了。

25．张道龙医生：对结婚这件事我知道，因为它责任大，涉及到经济好多其他事。

26．来访者：对。

27．张道龙医生：我想这里有，比如说性侵，受伤，有这些事吗？

28．来访者：这些方面倒是没有，就是感觉自尊上头受了挺大的打击吧。

29．张道龙医生：哦，那是说这个，这又不是一回事了。好嘞，因为有的时候恐男人是因为恐性的那部分，那你这是自尊心。

30．来访者：对。

探索“冰山下”

“不想结婚”是个结果，是显性的困扰（冰山），而冰山下的原因（冰山下）可能不只一 个，当问题聚焦于“害怕成年男性”这个部分时临床直觉很重要得想到在过去经历当中的 “重大问题”。但在21段、23段中我们发现督导医生采用了较为婉转的说法，这其中有这样几种可能的考虑：

作为初次访谈咨访关系还未建立，婉转一些的语言可以避免刺激来访者使之产生阻抗 或移情。特别是督导医生本身也是男性，远距离视频访谈虽然在一定程度上减少了来 访者的压力，但还是不免对这样一个与异性交往感觉有困难的女来访者带来情绪上的 变化，因此言语上的注意是必要考虑；

“刺激、创伤”等语言的含义范畴更大一些，这种开放的问法可以看到在来访者的心中认为的“刺激、创伤”是什么，不论是当前愿意说的，还是能说的，这个部分都成 为过渡与铺垫。而来访者把婚约的经历作为刺激谈了之后，证明至少是有过明确的异性交往的，这时用“性侵”这样的词汇，减少了直奔“性问题”的冲击。

31．张道龙医生：那意思说想结婚是你想跟这个男性结婚了？

32．来访者：当时我也不知道，反正就稀里糊涂的就是说到了一定的年龄吧，然后该结婚 了，然后家里面给选了一个算是跟我条件相当的人，走到订婚这个过程的时候，就发现双方没有太深的感情基础，然后我就比较恐惧，后来就，这个事情就不了了之了， 就退婚了。

33．张道龙医生：哦，但是你是想结婚，对方不想，还是说你不想结婚？

34．来访者：是我。

35．张道龙医生：就是是你的原因你不想结婚，还是他不想跟你结婚，觉得受伤害。

36．来访者：就是到了那个跟前，我也比较恐惧，我发现自己没有办法再继续了，然后对方也发现这个问题，双方就没有办法再继续下去了。

37．张道龙医生：哦，好了，那这是两方面，就说对结婚以后很恐，就是担心结婚以后怎么办，养小孩我也没准备好，一起过日子，整个他们家我怎么处理，是这些事，还是 你本身对性生活恐惧？

38．来访者：都有。

39．张道龙医生：都有。好了，那你这种恐惧，因为你都三十多岁了嘛，应该比较成熟了，二十多岁，就是看电影也看的多了，那你这个对人的恐惧也好，异性也好，这是从什么时候开始的？

40．来访者：其实我从小就对这方面的事情不太感兴趣。

41．张道龙医生：对，这知道，这小的时候，对，我在想这什么时候来的。好嘞，那就说， 从小的意思说大家都是那个年龄有青春少女萌动，什么这些看小说，愿意跟异性玩什么，你这都不感兴趣了？

42．来访者：看小说我感兴趣，但是就是不会实际的去有什么具体的行为。

来访者和婚姻擦肩而过的历史可以告诉我们什么？

适龄期时的订婚经历是如何开始又为何未果，这都是理解来访者的重要部分。从来访者的回答 来看，起因是“被安排”，结果是“自己拒绝”，可见她主动回避的因素是相当高的。而具体则是 对亲密关系当中包括婚后生活、亲子关系、性生活都有所畏惧，这样的情况下难以步入婚姻当然不 奇怪了（第31-38段）。畏惧“什么”搞清楚了，那这样各方面的畏惧“从何而来”就是下一个需要理解的部分。

43．张道龙医生：哦。那这个，你是家里的独生女吗？

44．来访者：我是。

45．张道龙医生：那爸爸妈妈是什么样的人，经常管你，早点回来，别跟男孩子混，别被人骗了，比较严格那样的家长吗？

46．来访者：爸爸在我8岁的时候就去世了，然后妈妈的话对我管教比较严，而且我母亲的 性格一项都是比较强势的。

47．张道龙医生：哦。妈妈也是个爱焦虑的人吗？担心受骗什么这个，不安全。

48．来访者：她倒是没有过多担心，因为我从小到大在这方面就没有让她担心过，因为我也从小就不跟异性一起玩什么的，她在这方面不会担心我。

49．张道龙医生：好嘞，那不跟异性一起玩，妈妈是不是让你，就是也担心你的安全，不 是跟异性了，就是经常在家里待着，不要出去，不要跟人家交往，外面不安全，有这 些天天，总是担心你？

50．来访者：这个她没有，就是不用她说，我自己好像就是不爱出去，不喜欢，不爱跟别 人有过多的交往。

成长环境与养育方式

在这个案例当中，来访者的父亲过早的离世，使得来访者失去了异性抚养者，家 庭结构上有所改变有可能使得寡居的母亲在养育过程中对“安全、异性接触”等问题 产生焦虑。而在依恋研究当中对于丧失，特别是儿童时期遭遇丧亲有着不少的研究与 发现——已知的情况当中我们可知儿童期关于死亡的想法来源于家庭和所在的文化传 统，比如幼年时并不能真切的理解死亡的含义，会因为丧亲而焦虑、自责、不安全感 加剧、缺乏自信等产生一系列的影响。健在一方的养育者如何对丧失表达情绪也影响 着儿童的情绪表达及安全感。

51．张道龙医生：哦，那是这样。那这个指的是你个人的这些了，那你平常同事同学，朋友多吗？

52．来访者：同事同学，同事同学也不是很多，但是也有固定的这个人际关系。

53．张道龙医生：哦，但不是很严重。那你要如果这样的怕跟别人交往，那在班上工作， 你做行政工作，那跟别人接触怎么办？

54．来访者：这些都没有问题。

55．张道龙医生：是凡不太亲密的没事，意思工作关系没事？

56．来访者：对，就是不要越过这一条线就没有任何问题。

57．张道龙医生：没有问题，那领导如果站起来让你讲话，让你组织活动什么的，你能够 侃侃而谈吗？还是尽量躲着。

58．来访者：肯定是尽量躲着呀，我这种性格也不是那种侃侃而谈的人。（编者注：来访者的表达非常流利顺畅，其实是在“侃侃而谈”的。）

59．张道龙医生：也不是侃侃而谈的。

60．来访者：对。

人格特征与人际模式

人格是由若干人格特质构成的，人格是个很复杂的概念，包括能力、活力、气 质以及性格特征等方面的内容，但在认知行为范式与心理病理学中有关人格障碍 的主流模型都是基于把人格障碍理解为某种人格特质的“增生hypertrophy”，这 些特质在患者的成长过程中变得夸张、突出。在51-60段的对话当中我们可以看到来访者的模式是因为“自己不能侃侃而谈” （某种意义上这就是对自我的一种认知歪曲），所以 “人际关系总有一条线”、 “遇事尽量躲着”，这些描述对概念化来访者的人格特征都有着重要的提示。

61．张道龙医生：OK，那就是这样，那我听明白了。那这个，你妈妈是有这种爱焦虑吗？比如说怕黑、怕虫子、怕高，妈妈有吗？

62．来访者：她是性格这一块有一些焦虑的。

63．张道龙医生：有一些焦虑。

64．来访者：她不是说怕黑，她就是会体现在就是，比如说有的时候她不敢一个人在家里住，就必须得有人陪伴。

65．张道龙医生：对。你爸爸，你8岁不记得什么样是吧？

66．来访者：我记得，反正记得不太清楚了，其实我觉得我这个问题跟他，跟他的这个去世是有很大的关系的，就是因为由他开始，我才觉得在我的这个观念里面，我觉得男人就是靠不住，就是不负责任。

67．张道龙医生：哎哟，你这个，这个还挺深奥的，听起来差点自己给自己变成咨询师了， 最后这挺深刻，还带有咨询意义的。

68．来访者：可能是，可能是，我也可能从小就是这种，也是这种给自己心理暗示的吧。

69．张道龙医生：是，爸爸什么原因去世的知道吗？

70．来访者：他应该是心理压力大，然后自杀了。

71．张道龙医生：哦，是这样。那妈妈说过爸爸年轻前有没有精神障碍什么的，比如焦虑、 抑郁。

72．来访者：那个时候他们，我那会还小，不太，那个时候他们没太懂，但是我后来从那 个亲戚的那种，零星的那种信息里面可能就是得到的结论，大概就是因为他，因为他从事的是刑警的工作，而且他这个人也是属于那种工作狂，然后大概有2/3的时间都 不在家，都是在工作，他之前应该也出现过一些就是，那个时候以为他是心脏方面的 问题，没有往精神这块去想过，然后就突然有一天准备带他到一个更大的地方去看这 个病的时候，就是突然的一下子他就自杀了。

73．张道龙医生：哦，那这听起来，看起来也是个爱焦虑的人是吧？

74．来访者：就是，应该就是那种，他心就是挺好强的那种人，可能突然一下子控制不了 自己的情绪了，他觉得他自己，他觉得接受不了吧，我觉得，我理解。

75．张道龙医生：对，就是工作比较较真、比较认真，完了做的也比较好，是这意思？

76．来访者：对。

77．张道龙医生：对的，那我现在听明白了。你呢，现在这些，你有这些问题吗？比如说 害怕黑、胆小、恐高。

78．来访者：我就是因为性格可能也是跟他俩太像了，我因为订婚这个事，然后失败了之 后，我大概有三四年的时间吧，都是，其实我是曾经抑郁过的。

79．张道龙医生：哦。

80．来访者：我是有抑郁那种状态的。

苹果掉下来离树不远

在整个成长过程中，遗传/环境的相互作用对认知、情感和行为功能的影响是无限的。个 体成长当中共享的家特质、遗传风险因素、特定环境风险因素、生物标记物、气质的前瞻性、 症状的相似性，甚至包括疾病的病程以及高的共病和共享的治疗反应都可能在家族遗传及养 育史这些信息当中获取，因此这些在问诊中无疑不可忽略。这部分的对话中我们可以了解到 来访者对父亲自杀的回顾，而来访者自己也在78段中说到自己的性格“与父母相像”，这些 都是重要的信息。

81．张道龙医生：那你现在影响你的睡觉和食欲吗？

82．来访者：不影响，因为后来我就接受了我们那，就是系统的这个治疗以后，我就后来 就是依靠药物。

83．张道龙医生：哦，你主要吃什么药了？

84．来访者：我吃的是那个文拉法辛和那个丙戊酸钠。

85．张道龙医生：哦，丙戊酸钠和文拉发辛，现在还在吃吗？

86．来访者：对，还在吃。

87．张道龙医生：丙戊酸钠是多少毫克？

88．来访者：它那个是缓释片，是多少毫克来着？我也记不太清了。

89．张道龙医生：那文拉法辛知道吗？

90．来访者：文拉法辛好像也是缓释的，我就是每天只吃的一粒。

91．张道龙医生：哦，不知道是多少毫克的？

92．来访者：对。

93．张道龙医生：那这两个药对你有帮助吗？

94．来访者：有帮助，我觉得我的情绪现在就之所以这么能，能这么平稳的话，也就是依靠这两个药。

95．张道龙医生：哦，那丙戊酸钠帮助你什么？

96．来访者：丙戊酸钠我也不太，反正就是应该都是大概都是帮助我稳定情绪的吧。

97．张道龙医生：稳定情绪，但是文拉法辛这两个是一起吃的吗，还是有一个先一个后？

98．来访者：都是一起吃。

99．张道龙医生：哦，一起吃，所以不知道是哪个有作用，但是这个文拉法辛听起来有作用。你到这来这次主要是想解决什么问题？

100．来访者：其实就是因为我原来的就是这个精神，看精神科这个医生推荐我过来这的， 我主要觉得我的问题，其实我也不觉得这是一个什么问题，主要是我，我的母亲还是想在这方面，就是解决一下我这个恐婚的问题。

101．张道龙医生：哦，好嘞。我现在不是觉得你，好嘞，那因为挺好，其他的药没吃过是吧？

102．来访者：没有。

103．张道龙医生：对，好嘞。我现在想说一下你这什么情况，你是成人嘛，你自己来的， 还是谁陪你来的？

104．来访者：我母亲陪我来的，她在外面。

105．张道龙医生：在外面。

106．来访者：对。

107．张道龙医生：你需要母亲进来补充一下吗？

108．来访者：我不知道需不需要补充，我觉得我说的挺详细，我觉得有好多的事情，比如说我爸自杀这个事情，如果我和她一起进来，她是不会告诉你的。

109．张道龙医生：是的，那没问题，我现在想就是让她来补充一下你有没有说什么，那让 她进来吧，你不介意没问题，咱看一次看的全一点。

110．来访者：我不介意。

111．张道龙医生：好嘞，那没事，母子相依为命，更像姐俩了，对。请她进来吧。

112．来访者母亲：您好。

113．张道龙医生：好嘞，现在我先说一下，这个患者给我们刚才提供的这些信息，您看您有没有什么要补充的，然后大概咱们再谈谈治疗方案，因为她是成人嘛，她自己都能 决定。她也不介意您在场没事，就基本上她给我们描述自己是个焦虑障碍的这么一个年轻的姑娘。

本来姑娘也都挺好的，智力也不错，表达能力挺强，还挺幽默的，就说正常这种 情况下，就是什么婚嫁其他都不会有问题了，好的这面。但是不好的这面是，她比较 要强，这很明显有遗传了，她这基因看起来是来自于父亲那面多一些，妈妈也是爱焦虑了，怕黑、自己睡不着觉，只是爸爸更严重——他总争强好胜，或者精益求精，拿不起放不下，最后走向极端。这些统统都是我们叫C类人格障碍，追求完美，就是强迫，比较强迫的一个人。

不是一家人不进一家门的了，就是正好两个都比较高严重的 人，尤其父亲严重，那就把这基因就是等于留给下一代了，她现在也是这些焦虑的， 但是她明显比父亲轻，比妈妈重，属于这么一个情况。

那现在发展成以人格障碍为主， 我们叫回避型人格障碍。她尽量的不跟人交往，能够一个人是最好，不光是恐婚，她是恐人，因为她平常跟大家交往也不是，能躲能躲，能不讲就不讲，也不愿意跟很多人交往，甚至于比她年龄小的男孩子她也不见得愿意去做，所以开始我以为是不是有过这种性创伤什么，对男人的那种恐惧，其实还不是，更像是一个养育环境和遗传带来的高焦虑的这么一个现象，所以跟她父亲是一类，属于C类人格障碍，她偏回避， 不愿意交往、不愿意结婚，叫做回避型人格障碍。

要解决的不是她恐婚的问题，恐婚是最后一个问题，她是恐人、恐社会的问题，总是愿意一个人待着焦虑就低一点，不 想出去跟人家交往，她更不喜欢异性，一般焦虑的人是越是异性，因为越是亲密，越不知道怎么办，越是麻烦，越是普通同事关系越好，越是像我们这没什么关系的，她就更不恐了，所以她不是恐，就一般交往，没什么关系的这些人。那这就是一家都是高焦虑的人了，现在得怎么办？为了解决这恐婚的问题，得先解决恐人的问题。

诊断就是回避型人格障碍了，那这个焦虑得怎么去治疗——她既有回避型人格障碍，又有咱们说的社交焦虑障碍，她选择了一个药，【文拉法辛】起主要作用，那个 【丙戊酸钠】不起作用的，还让人增重，所以可以慢慢减停这个药。丙戊酸钠不治疗女儿的病，因为她不是双向障碍，是焦虑障碍为主，而丙戊酸钠不治疗焦虑了。【文拉法辛】是治疗焦虑的了，药的最高剂量是可以用到250毫克，一会我们得看一下你这药是多少毫克。如果已经达到高剂量还是没效，那就可以先加量文拉法辛，少吃丙戊酸钠或者停掉，因为用处不大。如果要选用两个药的话，可以用【文拉法辛】的基础之上加【喹硫平】这类来治疗焦虑，作用就比较强了。

生物方面要多做运动，就是得锻炼，锻炼的时候人的焦虑就低。（对来访者说）这个时候你要能有机会在这住一周的院，我们会教你怎么做正念减压，怎么做认知调整，让你降低焦虑，不光是吃药，这是效果最好的，一会让医生带你参观一下病房，知道在这里怎么训练，或者妈妈陪着你就好，我们不是单独就是按照居家治疗了，妈妈跟着一起去学，我就怀疑妈妈这个焦虑也影响了她的择偶、工作其他，因为她也是高焦虑的人，到现在睡觉也害怕，就变成母女俩都是一样的病， 互相传染，加上父亲离世那是带着负性的创伤了。

让你觉得世界上没有好的男人，男人不靠谱，然后天黑就害怕等等都是这些焦虑。成长环境当中男人的存在，可以刺激大家都胆大，都学着交往。父亲要是在可能能够给你一些去敏感的“训练”。

我们经常说幼儿园“阿叔”回来了，是发现小孩子成长中不能都是阿姨带，这样连小男孩都可能变成娘娘腔，没有阳刚之美了。你们的家庭类似是阴柔的部分比较多，阳刚的比较少，变成母女俩都是这样。妈妈凑合着还结婚生了孩子，你的焦虑比妈妈重所以我们得“训练”——在病房里怎么交往，跟大家运动，用药，做正念，做心理咨询，这样【生物-心理】一起调整。

在社会层面中，只要把这焦虑控制住了，跟人交往不紧张 了，后面人际交往也好，性也好，才有可能成为能让你放松做的事。现在这些都变成 了“刺激”使你更加焦虑，做不成这些事了，反而得离异性远远的才好，那妈妈肯定不这样认为。你的焦虑至少还得降低一个数量级，否则一到了跟前，临近结婚焦虑一重，就又崩盘了，那样不好。现在还有妈妈作伴，那以后怎么办？妈妈不能陪你一辈子。你得的这病叫“社交焦虑障碍”再加上“回避型人格障碍”，都是跟焦虑有关的 一组病，你的这病跟你父亲、跟你妈妈都是一类的问题，只是轻重程度不一样，表现方式不一样，那这个得去治，要早点治那你就不会有这么个结局了。

你现在还挺好， 知道自己是焦虑，还用了一个跟抗焦虑有关的药，挺好。我们接下来微调一下药，再加上一些心理学的手段，我判断你是中度左右的问题，没到重度，因为你自己知道得吃药，也愿意配合治疗，人比较幽默，对自己的看法比较客观，这都是好事，说明你 有一定的内省力，那么治疗效果就会好一些。

妈妈假如陪你来一起住院治疗，妈妈也可以能把焦虑降低了也挺好，大致是这样。好嘞，我现在想听一下，对于治疗方案妈妈有什么要补充的，或者觉得哪块女儿 没有说到位的，是不是还有别的问题没说等等，您觉得重要的都可以补充。然后会请你们在外面稍等我们一下，我们医生会共同讨论一下，把最后的会诊意见解释给你们。

114．来访者母亲：教授，我就是想问一下，我这个孩子，她从小的时候就，对这个男性、异性她就有那个，犯抵触的心理，她越来越大。

115．张道龙医生：对。

116．来访者：她还是这种的？

117．张道龙医生：对的，因为这个，我不刚才说了吗？跟遗传有关，跟你丈夫（的性格） 可能也有关，所以她就是很早发病，一般是这样的，越是小的时候发病，越接近生物、 越跟遗传有关，越是后来发病的，就是越是后天培养的，所以说你等于，你俩都是等 于焦虑的人，一个人还能走极端的这样的焦虑，那你下面的小孩很容易很早就发病， 那这个她绝对跟他的父亲病有关系，跟她父亲的离开的方式有关。

118．来访者母亲：我是现在是，我是焦虑的，是因为这个孩子今年36岁了，她都没有成家，我就为她这个事我愁的，简直是不行，我就焦虑得不行。

119．张道龙医生：是的，对的对的，你本来也是个爱焦虑的人，因为你那个，一般是焦虑的人才对更焦虑的人不敏感，正常假如看到对方特别焦虑，说这不行，我不能跟你在 一起，你这太焦虑了，你是焦虑觉得这就是正常吗，所以你不觉得这是问题，一直到结不成婚了，你才觉得是问题，所以这一家都是焦虑，叫相似者相融。我现在说的意思不是让您后悔了，已经变成今天这样那余生得怎么做？现在才36 岁，假如我们都能活到86岁，那我们还剩下50年准备干什么？我们不再讨论前面36 年前干什么了，总之是焦虑的，所以以后母女俩一起治、一起看病，一起去锻炼，都会变好，你们互相鼓励（编者注：这部分是非常自然的认知调整工作，帮助来访者用 解决问题的视角去看待问题——不是反复追悔从前，讨论对错，而是看向未来，人生 漫长，为时不晚）。

焦虑的时候经常会有心脏不好，也会有人都误认为自己有心脏病，实际上是高焦 虑带来的发作，所以感觉变得都不太正常。女儿的焦虑采取的回避方式——跟男性交 往有问题就不跟男性交往，跟同事们交往有问题就躲开，所以就把自己封闭起来了。（编者注：这个部分显然医生把来访者的行为模式与来访者父亲的模式加以对比说明 ——一样的焦虑，不同的处理方式，不同的行为模式）这样做当然焦虑会少一些，因为刺激自己的东西少，可是这不是正常的生活。

正常人“靠躲”能躲过一生吗？就得想法往前冲，但是怎么往前冲得把自己培训好，所以为什么说药得调，得训练，得学会这些怎么降低焦虑。

要是早治也早就会好一些，现在还好的是有了一个抗焦虑药是对症的，否则的话，就会更麻烦。我目前认为用药的剂量还不够，得仔细看一下用的药量，考虑要不要再 加第二个药，把另外那个不重要的药逐渐减掉，这样住院的7天之内就可能人的状态 发生改变，就会越来越好。另外除了药物治疗，别忘还有运动，还有其他很多治疗焦虑的办法。运动还能帮减肥，同时焦虑水平也会降低。

总体现在还挺好，还能够正常工作，有时焦虑再重的话工作都坚持不下去，现在看来是影响了一部分社会功能—— 就是想一想她都愁得慌，跟这个男的怎么相处，上床怎么办，他家里来人怎么弄，怎 么去招待这些亲属，七大姑八大姨，养个孩子烦不烦，想想就恐慌，这都是亲密关系中发生的问题。

一开始她说这事我以为她受过创伤，就像人真的比如说被强暴过、被打过，类似像这样的，她实际上都不是的。（编者注：这个部分既是对问题的解说， 更是对问题的重构——来访者不是因为结婚而焦虑，而是因为焦虑而难以走近婚姻。）

焦虑是发病率最高的一个病，她得的都是跟焦虑有关的病，早治早得利，再早一点情 况会更好，但现在也不是最晚，否则这一辈子的功能就会严重受限。

120．来访者母亲：她现在就是越来越胖。

121．张道龙医生：对，那个是通过锻炼来改善。改善生活方式，得观察她一下，是不是爱 吃不爱动，还是什么别的原因胖起来的。第一减肥有很多办法，第二作为医生现在更 关心的不是“胖”，比如当年的“肥姐”（注：已故主持人沈殿霞）还能结婚生子， 好多胖人也都很快乐，就是说“胖”是一个生理的现象，她现在不光是生理方面，还 有心理层面的问题。

现在先解决她心理障碍的问题，然后再教给她正确的减肥方式， 我们又可以从饮食上控制，可以用“排油丸”（注：一种相对健康的口服排除体内油脂的保健食品），可以通过运动让她动起来，现在她一下班可能也没有别的事，没有 别的爱好，就吃点东西能放松，人就变成了这样的，她也没有出去这种感觉，你知道 人对焦虑恐惧到一定的时候，不光是男人，她根本就不出去跟人家社交、不去锻炼。

刚才问她食欲有没有被影响，她说没影响，有可能饮食就变成是她的一种“应对 机制”，人生中其他那些东西，她都不觉得有趣或放松，唯一有趣的就是“吃”，在 家里跟父母待着，说不准你的手艺还挺好，她愿意吃，所以正常爱吃不是问题，但如 果没别的爱好，只用吃来放松自己，那吃完就长肉呗。再如果你爱吃但也爱动，比如 可以吃完东西出去遛弯、运动，那就没这个问题，现在是一个问题变成两个问题—— 高焦虑出去之后怕跟人家交往，通过吃去降低焦虑，人变胖，胖了更不想去社交，加 上很小的时候作为异性的父亲先没了的，使她对异性也没什么好印象，所以整个成长这样。

所以这家庭的动力得改变，家庭中做的事得改变——比如吃东西可以多吃点低热 量的东西什么的，但这都是第二位的事，现在第一位的是搞清楚她的病抓紧治疗，把病治好再说其他的事，这样清楚吗？很多事都是有内在的相关性的，一次并不能给她布置任务太多，否则她就觉得更没动力了，对吗？

概念化——对来访者问题的合理假设

121段中面对来访者妈妈追加的“问题”，医生一方面通过举例的方式来进行心理 教育，“胖”是问题的结果，而不是问题的原因，解决问题需要有主次的解决；同时， 并没有把这个部分停留在说教上，而是更多的通过分析来访者在日常生活中的模式，合 理的进行推测，帮助这对母女来理解“胖”是如何发生的，一系列问题又是如何像“咬 住自己尾巴的蛇”那样打转而无解的。所以概念化并不是一次、或某个特殊方面的解读， 而是系统工程，伴随着对来访者的深入了解也不断深化的过程。

122．来访者母亲：我也是现在，这孩子这么大了，没有结婚，我也是想着这么不行，我们这么奔你们来，我也是想通过你们怎么能把她的心理疏导开了，让她心理豁达了，能 找一个属于她自己的伴侣吧，是这样的。

123．张道龙医生：对的，这要求很好，这也是我们要做的。老妈妈关心孩子，一个人焦虑 变成俩人都焦虑，虽然焦虑的原因、内容看似不一样。一会可以去参观一下医院，看 我们的情况，然后从药物到心理来调整。好的，再问一下，还有别的问题她要问吗？

124．来访者：（朝向母亲）还有别的问题吗？你。

125．来访者母亲：主要一点就是怎么能把孩子的心结打开，让她找自己的伴侣吧，我也60多岁的人了，我也有一天不在的时候，她一个人怎么办。

126．张道龙医生：是的，刚才已经说了。

127．来访者母亲：我现在就是因为她，我焦虑的简直是不行。

128．张道龙医生：是的是的，所以我们一起治疗。好了，再问问孩子，你还有什么问题吗？把老妈搞这么焦虑，你还有什么具体的问题，我听懂了，她让你做什么，我也知道要 做什么，现在问你，你还有什么问题要问我吗？

129．来访者：我大概也没有了吧。

130．张道龙医生：行，今天讲的都不错，我也都听明白，家庭挺好，看起来挺关心的，挺好的，美丽的困扰吧。

131．来访者：我其实就是想让，想通过你们让我妈不要那么焦虑，我就觉得这个事情，也不是，就是说结婚它也不是一种，唯一的一种生活方式。

132．来访者母亲：你的问题能解决我早都不焦虑了。

133．张道龙医生：对的对的，是这样的，我们这是为啥告诉你一起治疗，你来对了，全中 国只有我们这一家是一起治疗，其他地方都得分别治疗，对的，你俩这都有焦虑一起 治，挺好的。

134．来访者母亲：你的问题解决了我就好了，你不解决问题我能不焦虑了？

135．张道龙医生：你看妈妈说的非常好，所以就变成一起治疗、一起恢复正常，挺好，没准一起比着谈恋爱，也没问题的。好嘞，那出去等我们10到15分钟，然后我们把最后的意见建议告诉你们，好吧？

136．来访者母亲：谢谢教授。

137．张道龙医生：不客气，挺好的。

138．来访者：谢谢。

用系统论的观点看待个案

所谓系统论，就是科学化的整体观。过去这么多年里处理精神心理问题时，我们往往 容易陷入对症状的探索，眼里只有树木而没有森林，这句话翻译过来就是：“只有症状没 有病人”，“只有病人没有他所在的家族/环境/文化”。症状本身有可能就是在为患者“代 言”——代言那些他们没有办法明白诉说的问题。这个案例到了最后，特别是标红的部分， 我们来看看母女的对话中那些相互的指摘，在这种动力循环当中，试问怎样只靠几片药来 解决问题呢？从系统的角度上看，这个不愿出嫁的女性，也是在为家庭、为父母在生病；而母亲又何尝不是在为女儿的病在不断地焦虑、折磨呢……

【案例小结】

这个病人原来的医生看出了她是焦虑，而且开始了抗焦虑药文拉法辛，这挺好的。但 丙戊酸钠不如换成思瑞康了，这是一个抗焦虑作用更好一点的药，可以让她体会一下焦虑 的快速缓解，因为她都要到放弃婚姻的程度了。具体的方法可以是白天用文拉法辛，晚上 用25毫克的思瑞康，先加强一下文拉法辛的作用。她现在吃的丙戊酸钠也要看看用量是 多少毫克然后逐渐减停——假如用在500毫克以下可以直接停，但是500以上就要要慢慢 减停，防止患者发作癫痫，所以这是关于他的这个情况。

为什么是回避型人格障碍而不只是恐婚？要注意在问诊中刚才已经问了，她说：“对 领导我能躲就躲，能藏就藏，我这样的发言肯定不行“；她还现在记恨父亲；自诉朋友都是固定的，和人的关系不能太近等等，这都是焦虑。

再看看妈妈焦虑的程度，所以她的社交功能是全面收缩，不是只有异性交往中的收缩。一般回避型人格障碍并不影响跟人结婚、 办婚礼，那种内心体验是，跟太多人在一起就不舒服，但是就固定的一、两个人在一起反而还没事，所以一般一对一都感觉有问题的多数是“社交焦虑”，那么这个焦虑从何而来得问一下，通过访谈能看到，很可能是来自于来访者的爸爸，她说爸爸特别较真，工作好强，2/3都不在家里，那肯定也是不喜欢家庭生活的人，所以工作精益求精都放到工作中， 工作狂，是追求完美的人，但结果对自己很失望，就坚持不下去了，天天生活在痛苦之中， 没人给他看、没人给他治，崩盘了就自杀。

访谈到后面她妈妈说“因为你我才焦虑”，其 实并不见得是这样的，因为这个妈妈本身就焦虑，明显有她自己也有她的问题。一个人不可能突然无缘无故的就发病了，通过都是遗传+养育的双重作用，这精神动力学非常符合可能会有第二个问题是在于这种人格问题通过住院能解决什么问题？

住院，本身就是脱敏。在家里和妈妈相处惯了，不焦虑，住了院的话，这么多人还能让她不焦虑？住院可 以进行团体咨询，比如把焦虑的人放到一块，并不是说一对一的去脱敏，而是给她制造一 个人际交往的、社交的这种场景让她习惯怎么能变得不焦虑、变得能跟其他人交往。比如 医院里的运动指导师是男性，在指导他运动过程中就会有接触，也可以交流鼓励她，这本 身也社交脱敏。她会发现说“实际上也没有那么可怕“。

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