来访者，女性，25岁，再婚，没有小孩，高中毕业，独生女，父母经营一家饭馆，近几年来访者在饭店帮忙。9年前无明显原因逐渐出现精神活动异常，在教室里听见对面楼上及同学评论她，有说她好话，有说她坏话，情绪不稳，易激惹，有时做怪动作，收拾东西总想往外跑等。曾住院诊断为精神分裂症，予以阿立哌唑等药物治疗，住院近1月病情明显好转出院，院外断续服药，表现正常。此后每次发病前都有明显的心理社会诱因，主要表现为阵性情绪不稳，行为异常，曾于3年前、2年半前及1年多前先后3次住院，予以阿立哌唑治疗，病情缓解出院。末次出院后仍断续服药，病情稳定。

本次入院前一周，来访者生气后要求丈夫到民政局去离婚，在公证处乱写名字，指着丈夫说：“是他要离婚”，返回小区时突然给丈夫下跪，对丈夫说：“你不要跟着我了，我没有钱给你”。后开车将车子放在加油站，自己买车票到另一个城市，在路边晕倒，家人得到消息后立即去接回。来访者见到母亲及老公紧张，说老公和母亲整她，吃饭时只和爸爸一起吃。阵性傻笑，模仿家人说话、乱语，说自己是薄熙来的女儿，自己要去找爸爸，又说自己怀孕了，说自己的小孩是无花果，一会儿又说自己生了三个小孩等，穿鞋时一只脚穿白色的鞋子，一只脚穿红色的，说自己要红红火火，夜晚睡眠差。目前诊断1.精神分裂症，2.分离障碍。目前经过阿立哌唑10-20mg/日，症状缓解。

医生此次会诊的目的：指导治疗用药。来访者否认自己生病，来访者先生反应住院这几天病情好转，刚开始拒绝吃饭、吃药，现在可以主动吃饭、吃药、输液，先生认为她平时性格内向，不善人际交往，两人生活中遇到什么问题容易沟通不良，容易使小问题变大。

解析（高志勤）：{有的医生认为，精分症患者心理咨询意义不大，关键是要用药。而对于不愿服药的患者，有的医生又认为，患者没有自知力，跟他讲道理永远讲不通，治你没商量，必须听我的，都是为你好。那么，对于这种没有自知力，不愿意服药的精分症患者，道龙老师又是如何咨询的？以下，不是对道龙老师咨询的点评，只是在旁听咨询过程中的一点感受}

1.  张道龙医生：你好，讲讲你的困扰吧。

解析：{道龙老师熟悉的开场白，并没有因为来访者是精分症患者而有所不同，反映的是平等、接纳、中立的态度}

2.  来访者：我感觉现在已经好多了，感觉这个病就是心态的问题。

解析：{多么熟悉的套路，以往也遇到不少重性精神疾病的患者，没有自知力，而把自己的疾病归因于心态问题，言下之意，我只是心态问题，自已调节一下或者找你咨询一下就OK了，不是精神病，不需要服药。}

3.  张道龙医生：你这次为什么犯病呢？

解析：{咨询刚开始，治疗关系还没建立，道龙老师没有立即予以澄清，但也按自己的节奏，表明了自己的观点，这是“病”}

4.  来访者：不知道。我自己觉得我生命中要经历一些东西，我应该去那儿，我就去了，当时心里有那种要去那里的感觉。

解析：{即使急性期症状有所控制，但患者在思维逻辑上还是存在问题，有时会让我们觉得不在一个频道里谈话，也给我们的咨询增加了困难}

5.  张道龙医生：我想问一下，你好像反反复复的住院，不止一次了是吧？

6.  来访者：四次。

7.  张道龙医生：每次复发都跟不按时吃药有关系？

8.  来访者：不是。

9.  张道龙医生：你从第一次发病到出院一直都按时吃药吗？

10.来访者：回去慢慢的就断了。

11.张道龙医生：为什么慢慢断了呢？你好像吃药就变好，不吃药就复发。

12. 来访者：我觉得不是复发，每一次住院一天就好了，我自己调节就变得越来越好，我不觉得这是一种病。

解析：{道龙老师试图将患者每次复发住院与停药建立起因果关系，而患者只承认有停药现象，但并不认为每次住院是因停药后疾病复发而住院}

13.张道龙医生：那为什么你的想法跟丈夫、爸爸妈妈的想法不一样，和周围人都不一样？

14.来访者：我没有这种感觉。

15.张道龙医生：你还说过你怀孕了，有好几个孩子。

16.来访者：可能以前第一次的时候有幻听，后面感觉那些东西也就是幻觉。一个人晚上会做梦，白天也会做白日梦的感觉。

解析：{道龙老师又试图通过患者平时表现出的不同于常人的言行让患者认识到自己有病，但都被患者“合理化”了。这个时候，在有没有病的问题上再纠结下去，咨询的阻抗会越来越大。于是，道龙老师绕道而行，跟患者“聊”起了“家常”}

17.张道龙医生：你们家里还有其他人有这个病吗？比如爸爸妈妈或者爷爷奶奶，亲属有类似的问题吗？

18.来访者：这个我不了解，得问爸妈才知道。

19.张道龙医生：你有兄弟姐妹吗？

20.来访者：没有，我是一个独子。

21.张道龙医生：你现在有小孩吗？

22.来访者：没有。

23.张道龙医生：你现在工作吗？

24.来访者：现在医院，回去的时候还是做该做的事情，不要懒惰，时间要充实，把自己的坏习惯慢慢改掉。

25.张道龙医生：我的意思你出院以后有正式工作做吗？还是在家里？

26.来访者：第一次生病的时候，一直当收银员，我自己感觉挺好的，每一次生了病回去就挺好的。所以说这个心态很重要。

27.张道龙医生：是的，这个我同意。你收银有没有找错钱的时候？

28.来访者：没有。有时别人给多了，我放在抽屉里，我还会跟交班的说，这是别人多给的，我就扔在里面，没有整错过。

29.张道龙医生：那挺好的，记忆有问题吗？容易忘事儿吗？

30.来访者：我现在感觉非常好，从住院到现在，每件事情感觉自己都记得。但是有些不好的记忆，我也不知道该怎么跟你说，不好的记忆它还是在脑海里，但是它又模糊化了。

31.张道龙医生：你是高中毕业吗？

32.来访者：高中毕业。

33.张道龙医生：读书期间有困难吗？

34.来访者：第一次生病住院一个多月，回去之后坚持去读书，那时候去教室感觉坐立不安，我还是坚持一直拿着笔，一直坚持课上完为止。下了课我就抱着书走了，后来又去上学了，实在读不下去了。

35.张道龙医生：几年级读不下去了？

36.来访者：高二。

37.张道龙医生：最后拿到高中毕业证书了？

38. 来访者：对，老师建议拿个毕业证就算了，因为实在读不下去了。

解析：{边聊边了解了患者的家庭结构，有无精神疾病的家族史，特别是从学习、工作、记忆多个维度对患者患病前后社会功能的变化有了详细的了解}

39.张道龙医生：对的。你今天要跟我讨论什么问题呢？

40.来访者：今天讨论自己的情感问题，还有和父母沟通的问题。

41.张道龙医生：讲讲你有什么困难呢？

42.来访者：我觉得好像沟通很困难，他们理解不到我。

43.张道龙医生：能举个例子吗？什么方面沟通比较困难？

44.来访者：比如说，我和爸爸沟通的时候，他就是敲一下我或者推一下我，或者有时候打一下我的那种感觉，没有办法去沟通，懂吗？

45.张道龙医生：还有呢？

46.来访者：还有就是妈妈，我和他们的思想观不同，我和他们追求的东西也不同。

47.张道龙医生：举个例子，为什么追求不同会有问题呢？因为你是年轻人，和他们的想法肯定不会完全一样。

48.来访者：给我的感觉，他们就觉得金钱至上，有钱了什么都好了，就那种感觉，但是我不那么认为。

49.张道龙医生：OK。经常吵架吗？

50.来访者：以前读书的时候，基本上不说话，不和人沟通，现在要说话，也没有办法去沟通。

51.张道龙医生：你们不在一起生活吧？

52.来访者：在一起，爸爸是在家里，妈妈晚上才回来，家里有爷爷和我。

53.张道龙医生：你丈夫呢？

54.来访者：他要上班。

55.张道龙医生：晚上回来吗？

56.来访者：不一定。

57.张道龙医生：平时白天家里就爷爷和你？

58.来访者：对。

59.张道龙医生：你跟爷爷沟通还好吗？

60.来访者：还好吧，爷爷年纪比较大了，但是有时候我也会去吼他。

61.张道龙医生：我听明白了，还有其他问题要讨论吗？

62.来访者：情感问题。

63.张道龙医生：还有其他的问题吗？

64. 来访者：关于这个病的问题。

解析：{来访者终于提到了，是“病”的问题}

65.张道龙医生：不知道你能不能接受，你说的是心态问题，心态不是心脏，而是脑子的问题，这个清楚吗？

66. 来访者：这个我也有感觉，这次进来之后，我对数字、文字或者其他的东西，我自己稍微感兴趣一点的东西，我觉得比别人放大化一点。比如，我看到1234、ABCD，我有时候都感觉自己像爱因斯坦那样，很奇怪。

解析：{开始澄清患者最开始提到的“心态问题”，指出心态不是心脏，问题是出在脑子里，患者似乎接受了道龙老师的疾病问题是“脑”的问题的观点。到目前为止，整个咨询是在亲切友好的过程中进行，良好的咨询关系逐渐建立。}

67. 张道龙医生：是的，我们管你这种问题叫思维障碍。你高二开始学习困难，重新恢复学习后的表现，以及后面这些奇奇怪怪想法都是思维障碍的一种。该怎么办呢？好处是治疗这个病有特效药，就像吃的阿立哌唑、维思通。不好的消息是这个病如果不按时、长期服药就会复发，而且复发的次数多到一定的程度就没办法稳定了。所以不能反复吃药、又忘记吃药，像你这种情况已经复发四次了，适合打针了，打针有什么好处呢？不需要天天吃药，打针只要一个月打一次就行了，这样容易记住。你这种情况适合长期的打针，不能光吃口服药，肯定会忘或者哪天改主意了，心情不好就不吃了，心情好了也可能不吃了，因为你已经第四次住院了。第一次发病的时候往往不主张打针，超过三次基本上都得打针，一次和三次之间还可以考虑，你明显超过三次了。毫无疑问，每次复发都损害大脑，让你心情变得更加不好，情绪更加失控。为了防止继续复发，这次最好和医生讨论，打什么针，怎么打，不能光靠药片了，原因是好得快、复发得也快，现在这么年轻复发四次了，有的人一辈子复发两次，你这一辈子才刚开始，总复发就麻烦了，越来越不好控制。所以，好处是这个病有特效药，坏处是容易复发，我们控制它不复发，你就能跟正常人一样的生活，如果复发到一定的程度，治疗就更困难了，我们得改变点策略，做法上不能和原来一模一样。我们医生不希望患者总来住院，这样你能理解吗？

解析：{道龙老师趁热打铁，进一步表明自己的观点，脑的问题表现为思维障碍。应用了动机面询的技术，告诉患者治疗有特效药，但要长期服药，最合理的办法是注射长效针，否则停药后容易复发，每复发一次脑损害严重一次，而患者年纪轻轻已经复发4次了，复发到一定的程度，治疗就困难了。}

68.来访者：我能理解你说的这么多，要吃药去控制它，对不对？

69. 张道龙医生：对，长期的吃，而且还可以用打针的办法，因为打针不容易忘，天天吃药容易忘。

解析：{道龙老师果然功力深厚，除了开始阶段出现的一点曲折，目前似乎已完全把控了局面，此时给我的感觉，就像下围棋，咨询已进入收官阶段，即将大功告成。}

70. 来访者：但是我差不多十年前生病到现在，我感觉自己记忆力越来越好，不是像你说的那样越来越差。

解析：{突然，患者开始了“反击”。“十年来，我并没有越来越差，反而记忆越来越好”言下之意，不吃药的后果，没有你说的那么严重么。看道龙老师如何应对}

71.张道龙医生：一般病十到十五年，脑子不能恢复了。你现在年轻，年轻的大脑没怎么用，一多半都没用呢。

72.来访者：我也感觉这次生病之前，脑子里面在疼，以前感觉表面疼，疼的时候，我自己就感觉自己脑袋就像一个没有用的机器。以前感觉自己就像猪一样，不会去思考，什么都不会，做工作也是，记得是程序化的东西，不会动脑子。

73.张道龙医生：对的，说明脑子转的太慢。你刚才描述的这种状况不好，但是转得太快也不行，都不正常。像你刚才突然感觉到身体不对，生过好多孩子或者正在怀孕，这些事儿都是脑子想太多了，也不行。我们的大脑处于中间状态是最好的。

74. 来访者：我懂你说的这个科学都是研究大脑，但是大脑是个很神奇的东西，不一定你说的就是符合我的情况。因为我自己在让自己变得更好，医生是给开药吃。我以前在网上看过这个病的介绍，网上说，那都是一个人的心态问题。解析：{晕，又回到了是“心态问题”，整个人的感觉都不好了，如果是我做咨询，此时已有要崩溃的感觉}我觉得要治好这种病，首先要了解这个人，他为什么会这样。我觉得从他自己唱的歌、说的话，你去了解他，你就会知道他心里是怎么回事。得这种病的人就像心里上有个窗户，推开了阳光进来了，我现在感觉自己把那把锁打开了，窗户也推开了，但不是完全推开了。这是心理疾病，不是你们说的那种。

解析：{患者继续“反击”，再次提到她这是心态问题，是心理疾病，需要的是医生要去了解她，需要的是心理咨询，用药可能并不符合她的情况。这时候，道龙老师可能已经意识到，这不是一个很容易被说服的对象，她对自身疾病的错误认识“根深蒂固”}

75.张道龙医生：心理疾病就是精神疾病，说的是一样的，只是用的字不一样。

76.来访者：别人说的精神病、神经病怎么理解呢？

77. 张道龙医生：中国老百姓说的精神病和神经病都是一回事，但是在科学上是不一样的。神经病是神经系统有问题，精神障碍、心理疾病是一回事。

解析：{心理疾病和精神疾病的关系，精神病和神经病的关系，道龙老师在给患者做科普}

78. 来访者：我现在觉得科学就是要抱着怀疑的态度，不能给准确的答复。

解析：{患者却说，对科学也要抱着怀疑的态度}

79.张道龙医生：你这种问题比较容易准确，这个医院专门治疗这样的病，看过很多这样的病人，你的病很典型，你吃的这个药物也很对症。

80. 来访者：比如说，吃青霉素吃多了，你再吃的时候就没有疗效了，我就是吃这个药，我觉得自己身体好像对它有一种抵抗力了，吃不吃都无所谓了，吃了也一样，不吃也一样，就那种感觉。

解析：{无论道龙老师讲啥科学道理，患者就是一句话，药对我没啥用，吃不吃都一样。秀才遇到兵，有理说不清，开始替道龙老师捏把汗了}

81.张道龙医生：有的时候是这样的，你的感觉不一定是可靠的。你看你病重的时候，总想到外面去跑，还有幻觉，达到了入院标准，到了医院经过治疗，你确实好了，现在达到出院标准了，变化还是很明显的，你丈夫也说你吃药后在变好。你说心理的问题需要帮助，是一样的，像锁一样慢慢打开，我们这个病一半靠治，一半靠养，通过心理咨询把情绪控制住，精神、心理是连起来的，说是一回事就是这个道理。

82.来访者：心理和生理是一起的，心安静下来了，心情就好了，就是一个整体。

83. 张道龙医生：是的，但还要看疾病严重到什么程度，严重到一定程度，光是心安静下来也不太管用。得结合起来，既要有人跟你谈心，我觉得你很能讲，需要有一个人跟你谈心，帮你减轻这些心理负担，让你心情比较平静，这是对的，我们叫心理咨询。还有另一个事儿，脑内的思维紊乱，神经递质出毛病，得需要一些生物手段，比如吃药、打针来治疗。

解析：{通过用患者自身的症状表现为实例，道龙老师再次告诉患者，心态问题、心理疾病、心情不好可以通过心理咨询来改善，而精神疾病、思维紊乱、神经递质紊乱则需要药物来纠正，并已在以往的有效治疗中得到了验证。心理和精神，心理咨询和药物治疗并不矛盾，而是辩证的统一。至此，对一些概念问题的反复纠缠终于可以告一段落了}

84.来访者：这个我现在也有一点点经验了，我就觉得我自己以前有很多缺点，现在有差异性了，现在还有一点点，让我的思维各方面乱了起来，以前比较小气，现在稍微好了一点，不能跟你说完全好了。

85.张道龙医生：所以我说你得用药物来帮忙了，这病一半靠养，需要心理调整，但是脑内的神经递质的紊乱，行为的异常还得依靠药物。

86.来访者：我自己把自己搞乱了。

87.张道龙医生：你不用自责，你没有犯任何错误。不是你把脑子搞乱了，是脑子把你搞乱了，一个人不太能把自己的脑子搞乱。

88.来访者：我怎么跟你说呢？现在觉得生理和心理是一体的。

89.张道龙医生：你刚才讲的就是思维紊乱的一种表现，我的意思人能把自己的心情搞乱，不愉快、生气，人能这样做，心理的东西可以通过这些办法调试，靠心理咨询。但当你的精神错乱的时候，这时候需要药物，你现在已经明显找到特效药了。

90. 来访者：我懂这些。

解析：{继续强化前面的观点，以免患者再次动摇。药物治疗和心理咨询并不矛盾，一个都不能少}

91.张道龙医生：你觉得这次有可能吗？我们跟医生讨论讨论，你再接受医生的办法，这次争取治得稳定一点，别着急出院。但是你心情方面不好，今天看笑嘻嘻的，挺好的，还会开玩笑，我觉得你心情很不错。心情搞乱的时候，我们靠心理咨询来调整，精神错乱就很麻烦了。我们还有那么多病人整天生活的很抑郁，像雾霾一样，你这看起来挺阳光的，到时候跟我们在小组里分享，怎么把心情控制好。但是我们得帮你把精神错乱的部分用药物调整得更好一点，这样行吗？

92. 来访者：行，但是不能你说怎么样就怎么样，我领悟出来的比你强加给我的要好得多，我每天都变得越来越好。

解析：{哈哈，这个患者顽固的可爱。即使是道龙老师这样功底深厚的美国专家，也很难一次咨询就能让一个自知力不全的不愿意服药的精分症患者完全接纳医生的服药建议}

93.张道龙医生：非常好，我们会在康复的路上帮助你，肯定你说了算，我们医生都是帮手，帮助你去实现你说的目标。但是咱们得配合，咱们之间没有利益冲突的，我们既不想强迫你用药，也希望你健康，咱们的目标是一致的，就像你的家人永远希望你健康一样。

94.来访者：我也理解得到他们强迫我吃药，他们不想看到我变成以前那样，又进医院。

95. 张道龙医生：对的，所以我们跟你讨论的方案，最好你也能同意，你去做心理方面的问题，我们去给你做精神这方面的问题，我们一起配合。我们不是冲突的两方，拥有一样的目标。我们不会强迫你做什么，但是有的时候医生的话是从专业的角度出发的。父母是从亲情的角度，这些并不矛盾。这里没有人想害你，没有人想强迫你做什么，有的时候年轻人会犟一些，你看起来还是很有弹性，心情也保持得不错。年轻人跟专家、长辈不一样，肯定会有一些不同的想法，这些都是正常的。我们一会儿跟你的医生讨论一下治疗方案，好吧？但实施前一定会征求你的意见。假如不愿意吃药，我们就打针，或用其他办法，但是经过治疗肯定比现在要好。

解析：{十分赞同道龙老师的观点，即使是精分症患者，是否需要服药，也绝不能完全由医生一方来决定。治你没商量，必须听我的，带来的只有出院后治疗的不依从（2011年，发表在“美国精神医学”上的一项研究提示，精分症患者出院1个月内，54.3%的患者中断了治疗或自行改变了原有的治疗计划。2014年，发表在“新英格兰医学”上的一项大样本队列研究提示，随访18个月后，74%的精分症患者中断治疗）。只要患者没有危害自己或危害他人的行为或危险时，精神疾病患者和癌症患者一样，完全有自己选择是否服药，服何种药物的权利。当然在这过程中，医生要提出专业的建议和意见，和患者一起商量，这就是所谓的建立治疗同盟，共同决策。}

96. 来访者：你要把药给我吃，我就吃，你不给我吃，我就不吃，我感觉都是一样的。

97. 张道龙医生：如果吃和不吃，打针和不打针都一样，我们至少试试打针，起码让你的父母高兴，让丈夫高兴，我们还可以一起观察差别，并记录下来。我有时候会让患者在发病的时候用手机录一段视频，好的时候看一看，这样能知道变化。你现在笑嘻嘻的，非常好，吃上药你会比现在更好、更稳定。

解析：{此时患者的内心还不是很愿意服药，但态度上已明显的软化，和医生的观点也已不像先前那样的对立。}

98.  来访者：我们还有一个问题没讨论呢，关于情感问题。

99.张道龙医生：情感问题下一次讨论，先把脑子搞清楚，再讨论情感，情感问题是继发的。现在把脑袋恢复到正常，用药物治疗和心理咨询，我们下一次讨论情感问题，一次讨论太多了，脑子累的慌，我怕把你累坏了。

100.   来访者：不会，我很乐意分享。

101.   张道龙医生：下次告诉医生跟你讨论情感的问题，先把药物调整好。

102.   来访者：没事儿，慢慢来。

103.   张道龙医生：好的，我们下次请你回来。

104.   来访者：好，谢谢。

105.张道龙医生：不客气，谢谢你，今天谈得很好。

解析：{显然，我们不能期望通过一次咨询，就能让如此固执的，而且自知力不全的精分症患者接受需要长期甚至可能要终身服药的观点。面对如此“难缠”的来访者，道龙老师深厚的功力一显无余，整个咨询过程十分流畅，最终咨询双方形成了较好的治疗同盟关系，并在治疗目标上达成了基本的一致。作为旁听者，多次让我感受到“山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村”，不知不觉中，“轻舟已过万重山”。咨询记录反复研读多遍，仍意犹未尽。点赞！}

【张医生点评】

典型精神分裂症，诊断不难。

这位患者的诊断并不难，是很典型的精神分裂症，并且以阳性症状为主。

复发三次以上，不能再依靠同一种药物治疗。

第一，    患者总是复发，一定跟药物有关，这种情况下不能反复用一种药物，而应该考虑换药。尽量用D2受体拮抗剂，纯拮抗剂，少选择像阿立哌唑这样的部分激动剂，因为患者本身是阳性症状为主。

第二，    患者这么年轻，已经是第四次住院了，这时候即使是用维思通这样的药也有问题。从长期康复来看，一般这样的患者住院两次以上就不能用口服剂了，尽量选择针剂。患者在今天的环境下，依然对吃药非常犹豫，基本上不会按时吃药，出院之后百分之百会复发。所以，医生在这种情况下要和患者沟通采用针剂，在出院的时候打上第一针，主要依靠针剂来维持治疗。

第三，    复发三次以上的患者即使用ECT（电抽搐疗法）也没有问题，达到标准了。因为这类反复复发的患者的治疗就像治疗癫痫一样，患者反复发作，脑子就像是“结痂”了，越治疗、越抵抗、越难治。在征得患者同意的前提下，至少选择用针剂，不给患者自行再次停药的机会。

患者存在阻抗，恰恰说明建立信任关系与心理咨询的重要性。

这个病人诊断容易，治疗并不容易，尤其访谈中可以看到明显存在阻抗，从另一个角度来讲说明心理咨询的重要性。原本这类患者的特点就是不容易相信人，与其建立信任和治疗关系的挑战更大。面对这类患者，医生和咨询师需要反复与她建立关系，最后取得患者的信任，这样医生的意见，患者更容易采纳。心理咨询，如支持疗法是非常必要的，平时需要多和患者沟通，帮助她解决具体的困扰和问题。

【学员互动环节】

问题一：感谢您对药物的指导。我有一个问题，这个病人前两次住院，有明显的幻听，但是第三、第四次住院有明显的社会心理因素。一次是跟爸爸吵架之后，被爸爸打了一记耳光，她就出现了木僵的状态。第二天就好了，住了几天就出院了。这一次是跟老公吵架了之后，跟老公闹离婚，入院前一天的时候行为特别紊乱，自己开车、坐飞机到了外省，乱语。但是第二天我们跟她接触起来的时候，言行紊乱明显好多了。在住院期间，探视她的时候，患者情绪也比较平稳，没有出现幻觉、妄想等精神病性的症状。但是母亲来探视的时候，她的情绪反应就比较大，跟母亲争吵，出现过两次不语、不动的木僵状态，第二天也好了。我们问过她原因，她说，我是故意的，我就要看你们要对我做什么，她说吃药与不吃药都差不多。我的疑惑就是第三、第四次住院的诊断还是精神分裂症吗？还是有其他的诊断？

张道龙医生：当然是的，要用一元论来解释，患者在发病过程中是精神分裂症的典型表现。今天访谈的时候她也不正常，你听她和我辩论的内容不正是思维障碍的表现嘛！辩论生理、心理是不是一起的，我问她有没有工作，她说在医院当然不工作了，每一句话都是缺乏抽象思维能力，非常机械。精神分裂症指的是思维障碍，大部分精神分裂症的患者做CT和核磁共振都显示正常，除非伴有神经发育障碍、基底神经节这类的问题，才能看出结构性异常。当问患者如何解释自己说生过孩子和怀孕的事情，她说这是白日梦，并不知道这是大脑的紊乱。所以病到这种程度，截止到今天是完全不正常的精神分裂症的患者。

精神分裂症的患者不一定要有幻听，现在也不一定达到诊断标准，但一元论的意思是从患者的历史到现在去解释，问询中发现高二就有学习困难。这类患者一般上学都会有问题，只是这个患者发病早一点。一元论指的是生物、心理、社会的轨迹，不是每一次都要达到诊断标准。这类患者是不是容易受情绪刺激？当然是的，一有压力就生气，更说明她脑子不正常。比如正常人即使不喜欢自己的父母，看到他们来了，就想办法打发走，“妈，快过节了，你忙吧，我还得工作呢！”正常人知道怎么和不喜欢的人相处，即使不喜欢婆婆也不会当面说，会换个方式表达。但是这个患者这么大的姑娘，爸爸扇她耳光还不跑，还去犟，这都有问题。表面上看是爸爸有暴力，我不了解她爸，她这种讲法和应对方式不是有问题吗？在问她有没有找错钱的时候，有抽象思维能力的人会说自己会算数，她把每次人家多给的钱放在一块，告诉接班的这是多给的，这是非常具体的描述，说明她的脑子很乱，不明白医生问话的意思。这种讲话的方式都是精神分裂症的患者常有的方式。

心理咨询是说服人的艺术，我一开始跟她交流的时候，她认为我强迫她吃药，最后患者讲，“你让我吃，我就吃，不让我吃，我就不吃，”我就趁机再次提出打针的方案，天天吃药容易忘，打针更好。除了药物治疗，精神科医生还必须要学会心理咨询。在社区里，我们经常把这类患者放在一个治疗小组里，因为都是慢病，把精神分裂症的患者放在一起。因为很多时候，患者之间的说服力大于医生对患者的说服力，治疗小组就能发挥作用。就像我给你推销一个香水，你基本不会用，但是你们科室另一个女医生给你推销这个香水，你可能就买了。心理咨询就是说服人的艺术，碰到犹豫吃药的，你得想办法让她长期治疗下去，要在社区里做一个团体去帮助患者康复，并且有医生管理她，有咨询师指导她，这样才可以。

问题二：这个病人有明确的心理诱因，而且起病急、缓解快，缓解期社会功能恢复得很好。现在精神分裂症的亚型都被取消了，这个患者也只能划到精神分裂症谱系障碍里了。对于这一类有明确心理诱因，社会功能恢复好的人，该怎么理解这一类的人群？

张道龙医生：精神分裂症的患者，有的人对社会的因素敏感，有的对心理因素敏感，生物、心理、社会，每个人都不一样，并不是这三种因素各占30%。有的人家族遗传倾向大，生物学作用比较大，有的人对环境因素敏感。在我看来，这个患者的生物、心理因素都很重，高二就发病了，高中都没读下来，生物学因素也挺重的。第二，目前为止，她都是短期发病，尽管发病四次，还很年轻，但这样发作的频率如果到四五十岁就麻烦了。

这个患者达到了精神分裂症的诊断标准，精神分裂症是精神分裂症谱系障碍的一种。仔细观察，这个患者是对生物、心理、社会都敏感。表面上看，一个年轻的姑娘看着挺漂亮，笑嘻嘻的，给人一个假象，好像是高功能的。实际上大脑被损害的很严重，高二就读不下去了，现在还有这么多思维障碍，恰恰说明她是低功能。如果分亚型，我认为她这种叫“给人好感型”。很多痴呆的患者也经常是这样的。一个80多岁的痴呆患者，表面上看非常文明，平时笑嘻嘻的，谁也不惹，只有家属才知道他的脑袋一塌糊涂。我跟他说马上要换总统了，他说不可能，一直都是一个总统，美国建国才20多年。还有一个患者出院一周以后给我送花瓶，里面放了最新鲜的大便，说是等了一周，弄到最新鲜的给我送来，谢谢我的帮助，毫无疑问，我立马收他住院。这个患者就是过去说的紊乱型，大家都很容易能看得出来。今天这个患者就具有迷惑性，但明显不是高功能的，回答问题机械，思维混乱，不停地跟医生辩论，跟家人也处不好关系，而且自知力受损，拒绝吃药，历史上还有幻视、幻听，是受损严重的患者。还有一些人是高功能的，只有妄想，极其顽固，思维都正常，就是过去说的偏执型。曾经有一个患者是精神分裂症偏执型，说自己是哈佛大学毕业的，我当时认为这是他的妄想，最后家属拿来了哈佛大学毕业证书。这个患者发病后，我很难想象他是哈佛毕业的，忘了一件事儿，发病之前可以是高功能的。有时候高功能、低功能还得看患者的起点是怎样的。

精神分裂症的亚型被取消，因为对预后和指导治疗意义不大，但是从了解病人的角度来看，确实有些人以这种型为主，有些人以那种型为主。哈佛大学毕业的和给我送大便的患者能一样吗？但是他俩的病都是一样的，都需要长期治疗。

声明：本站内容与配图部分转载于网络，我们不做任何商业用途，由于部分内容无法与原作者取得联系，如有侵权请联系我们删除，联系方式请点击【侵权删稿】。