作者sverre Varvin医学博士是挪威精神分析协会的培训和督导分析师，也是奥斯陆和阿克舒斯大学应用科学学院的教授。

原文Psychoanalysis with the traumatized patient: Helping to survive extreme experiences and complicated loss发表于(2016). International Forum of Psychoanalysis, 25(2):73-80

前言

极端和复杂的创伤是当今世界的一个严重问题。许多受创伤的人及其家人在难民营、庇护所和流亡地的艰苦条件下艰难生存着。因此，治疗和康复方法必须考虑到社会和文化条件。

本文将讨论精神分析治疗对严重创伤患者的帮助，以及治疗过程中的改变机制。它将侧重于创伤性经历是如何在移情中被实现，并不可避免地将分析师带入到这个情景中的。同时也将展示，如何将非象征化的创伤性记忆转为象征化。

对有着复杂的丧失经验的病人进行精神分析治疗，并在此基础上得出了一些结论，也对其他治疗方法进行了讨论和研究。对创伤相关的材料所引发的正向移情也进行了考虑。

1.概述

有着创伤经历的人，会在难以理解，难以言表的身心痛苦之中挣扎沉沦。这些痛苦可能表现为分离的精神状态、身体痛苦和其他躯体感受的功能障碍、压倒一切的感受和想法，或者某种行为倾向，生活方式等等。

早期和晚期创伤的影响可能在许多诊断类别中表现出来，其中以创伤后应激障碍(PTSD)为特征的症状只是其中一种。创伤可能是许多精神病理症状的病因和/或考虑因素之一:例如，抑郁、成瘾、饮食失调、人格障碍和焦虑状态(Leuzinger-Bohleber, 2012; Purnell, 2010; Taft et al., 2007; Vaage, 2010; Vitriol, Ballesteros, Florenzano, Weil, & Benadof, 2009)。

常见的创伤表现是与创伤经历相关系统的表现缺陷;创伤性的经历让人感受到痛苦，并在身体和心灵上留下印记，但它们很难用语言表达出来。

它们并没有或者没能充分的象征化，在某种意义上，它们既不能在叙述中被表达出来，也不能从叙述中反映出来。它们以分离或碎片的形式存在于脑海中，对情绪和精神稳定性有干扰作用(Rosenbaum & Varvin, 2007)。

一般来说，极端的创伤（例如强奸和酷刑）在发生时会无法理解其意义，这也妨碍了第三人称的形成，在这个视角上，这个人或者他的脑海中，可以与正在发生的事情产生一段距离。

内在的见证功能，对于体验的意义至关重要，它会在这些极端体验中受到攻击，阻碍个人在象征的层面上体验正在经历的残酷。

2.精神动力学的治疗方法

在这篇文章中，我将讨论人们如何度过极端和长期的创伤，以及他们如何试图在创伤后组织自己的生活，以及他们的挣扎和应对方式如何在治疗或分析过程中表现出来。

一个重点是，当分析师接受治疗这种创伤患者的工作时，不可避免地会接触到患者创伤经历相关的，非象征化的，支离破碎而又情感强烈的场景。

这些从与病人的第一次接触开始了，并主要以分析师和患者之间的非语言互动来进行。

这些症状可能需要很长一段时间才能被描述出来，以一种有意义的方式与创伤和创伤前的经历联系起来，这意味着分析师和患者要想实现这一目的，需要进行艰苦而痛苦的情感工作。

目前有几种治疗方法用于治疗受过严重或极度创伤的个体。然而，因为缺乏相关结果的研究，所以关于不同的方法如何对特定群体起作用，以及在什么情况下，哪种疗法更有帮助都还未明确。

本文将重点讨论精神分析治疗。我在自己的研究和临床实践中看到了这种方法的良好效果，因此我将在本文中给出一个案例。

尽管基于证据，暴露导向疗法或创伤聚焦疗法被更多的推荐，但受创伤的人更喜欢精神分析治疗(van der Kolk, McFarlane, & Weisaeth, 1996)。Schottenbauer和他的同事展示了这种方法的基本好处，并且证实了这种基于使用者的精神分析方法的优点。

首先，他们在元研究中发现循证治疗有很高的退出率和无反应率(Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick， & Gray, 2008a)。他们进一步雄辩地认为，精神动力疗法适合治疗受创伤的人，原因如下(Schottenbauer, Glass, Arnkoff， &; Gray, 2008b):

目前精神动力学方法在PTSD以及创伤后遗症的关键领域的临床表现还没有体现出针对性经验治疗的证据。

它们可能对复杂的创伤后应激障碍特别有帮助，因为它们针对的是与自我和自尊有关的问题，通过改善反思功能来提升应对创伤反应的能力，并将更安全的内部工作模式内化。

另外精神动力学的治疗致力于提高患者的社会功能。而它们带来的倾向性效果会在治疗结束后持续生效。

经历过复杂创伤的患者往往生活在困难的社会、经济和文化环境中，因此治疗需要与康复程序相结合，通常还需要复杂的躯体治疗。这对许多受创伤的难民以及基于家庭的复杂创伤来说都是如此。因此，治疗和康复往往需要一个团队来进行，必须在团队和社会服务机构的持续支持下，仔细评估何时以及如何实施精神分析治疗。

3.创伤和社会环境

对于非象征化或者象征化不足的经验来说，想要达到某种程度的整合，并且在个人的脑海中留出有意义的位置，是需要在一种抱持的治疗关系中被注入和实现的。这就意味着，精神分析师必须接受和病人所生活的，痛苦、毫无意义、有时充满恐惧的精神世界。

但是，这些工作通常还不足够。如果不承认社会、文化和政治层面上的创伤性事件，个人和团体处理创伤性经历的工作可能会极其困难。如果没有社会和文化层面的肯定，受创伤者可能会继续产生与这些经历相关的不真实感和破碎感。

第二次世界大战后，许多西方国家的情况就是如此，往往那里的官方态度是——人们必须活下去，要把过去抛在脑后。

在挪威，这对许多战舰水手造成了毁灭性的后果，他们在不断遭到德国潜艇攻击和鱼雷袭击的同时，还要忍受极端的精神创伤和苦难(Askevold, 1980)。

我们还应该记住，造成幸存者个人痛苦最大的原因，可能是看到其他人被虐待和杀害，而自己无法帮助或保护他们。

而这强调了Niederland关于幸存者负罪感的开创性论文的重要性(Niederland, 1968, 1981)，它研究了2011年在挪威乌托亚岛发生的大屠杀中幸存的年轻人，成为了许多关于创伤问题论文的引用文献。

4.极端创伤的精神动力和结构

创伤如何影响一个人，取决于创伤事件的严重程度、复杂性和持续时间、背景、是家庭内部的还是外部的，以及个人的发展阶段。

其中最重要的是创伤影响内在客体关系的方式，例如早期创伤关系是否被激活，事件后所感受到的支持以及治疗。

在这里我将集中讨论成人发作的创伤，并讨论一个接受精神分析治疗的受创伤难民的案例。

5.创伤现象学

创伤是一种不应该发生的意外经历。它创造了一种深深的无助的内在状态，以及一种被所有善良的和有帮助的人以及内在客体所抛弃的体验。

无助和被遗弃的感觉可能会延续到创伤后阶段。这个人可能会对即将到来的，没有人会帮助或关心的灾难产生深深的恐惧和无助感。

一种内在的绝望感和对身心崩溃毁灭的恐惧可能会随之而来，而许多创伤后病理，可能被视为对这种即将来临的灾难的防御和应对的尝试，而这种灾难实际上已经发生了(Winnicott, 1991)。

人为的创伤以不同的方式影响着内在客体关系。早期创伤与当前创伤相似的地方可能会被激活，将早期的损失、羞辱和创伤经历灌输到当前的创伤中。

即使是早期足够安全的关系也可能会被后来的创伤性关系所影响，例如，一个过于专制的父亲可能会与一个施虐者融合，这几乎能抹杀与父亲的关系中所有好的一面。

无法承受的丧失可能会导致受创伤的个体永远寻求救援者，或将他人作为替代者，就像法蒂玛所发生的那样，法蒂玛的情况将在后面介绍。

与受创伤者的复杂关系、环境和其他相关关系可能会因此接踵而至，这些也许会在移情中被实现。

对入侵者的认同是很著名的一种情况。受创伤的人以自我客体关系的形式内化受创伤情景的重要因素，这种关系多少有些区别，或者支离破碎，并以不同的方式自我否定。

我们将看到，这些目标将以戏剧化的形式在分析的过程中实现。

6.关系和象征化

增强创伤患者的元认知能力和心智化水平是心理治疗中的一个重要任务，这能使患者更有效地处理创伤经历的痕迹和附带影响。这意味着需要帮助患者摆脱具体性和缺乏维度思考的精神状态。

在受创伤的过程中，自我受到了大量的感官刺激。精神的调节功能崩溃，精神系统的进程被推向极端焦虑和灾难的状态(Rosenbaum & Varvin, 2007)。

这种创伤性经历的心理痕迹是“疯狂的”，因为人们没有能力去组织和处理它们，没有内在的容器或者内在的移情关系，可以帮助给这些经验下定义(Laub, 2005)。

这还关系到一种内在的，与他人相关的内在保护者的丧失——主要是基本信任感和必要掌控感的丧失。

内在客体不再起到保护作用，给经验定义的功能也失去效用。过往的灾难时时刻刻提醒着受创者，从而认为对他人的依恋和信任是危险的。

例如，在精神分析疗法中，与他人建立关系可能会被认为是一种重新体验最初的无助感和被遗弃在彻底绝望中的感觉的危险行为。其结果就是是退出各种关系模式，造成一个消极的循环，退出关系同时意味着失去潜在的外部支持(Varvin & Rosenbaum, 2011)。

因此，创伤可能会影响个人与外部世界的几个方面的关系，并在身体和情感层面造成干扰，影响人们与他人、群体和家庭建立关系的能力，以及赋予经历定义的能力。

最后一项因素则依赖于社会和文化的定义功能，在正常情况下，这种功能提供了肯定的叙述，例如长者讲述的故事、科学解释、心理学理论和政治上的承认，以及领导人对暴行历史环境的承认。

创伤者与他们的受创经历生活在一起，这些经历无法形成语言描述，但是以非语言和痛苦的形式表现在躯体和精神上。

治疗的首要任务是允许这些体验在移情关系中出现，以便共同创造词语和定义，而这些创伤体验本身，以人类的标准来看，是残忍而没有意义的。

因此，创伤经历必须在治疗关系中得到实现。这种情况可能发生在分析师被卷入关系场景的时候，他或她成为了出现的创伤场景的一部分，而在这之前，患者一直独自挣扎。

我将继续展示精神分析治疗的另一个方面，它可能是这个象征化过程中的重要一步。

7.

实现，投射性认同和见诸行动

从治疗一开始，受创伤的患者就会让分析师参与到非象征化和无意识的关系中，在这种关系中，患者通过行为进行交流，并以这种方式展示他们创伤经历的重要方面(Varvin, 2013)。

通过这种方式，创伤从接触之初就出现了——它并不是后来讲述创伤故事时才出现的东西。

病人所传达的信息会触动精神分析者，并可能与分析师无意识的、未经处理的材料相链接，导致产生一些乍一看是没有治疗作用的行为;因此，这被称为反移情见诸行动(Jacobs, 1986)。

然而，从分析师的角度来看，这些行为可能是对这些内隐体验进行象征化和意识化的起点(Scarfone, 2011)。

需要强调的是，一次见诸行动，实际上包含了一次崩溃的治疗对话。在这个对话中，分析师被卷入了一种无意识的互动，而这将实现分析师和病人的无意识的愿望。这可能只是与前后阶段之间多少有些区别的插曲，也可能就是长期治疗过程的一部分(Jacobs, 1986)。

因此，见诸行动的出现不仅仅意味着“讲而不做”的精神分析规则被无意识的打破了，同时这也可能是对被忽视和未分析的阻碍因素进行整合的一个机会。

见诸行动可能会完全出乎意料，也可能是能够预想到的幻想和感觉状态(Jacobs, 2001)。

最常见的情况是，分析师会突然发现自己在做一些与精神分析治疗的常规做法不一致的，不寻常的事情。往往只有在这之后，才有可能注意到发生了什么，然后，如果事情进展顺利，就能够理解哪些进程在发挥作用。

在创伤方面，见诸行动可能代表着将与创伤经历相关的材料象征化的可能性。Scarfone认为，当记忆起作用时，它不是一个简单的“回忆”或“唤起”。它意味着一些材料正转化成一种新的形式，以便被带入到精神场域中，在那里记忆和整合的功能可以发生(Scarfone, 2011)。

因此，与创伤相关的见诸行动可以被看作是关系原型或情境的实现，在这种情境中，无意识的、非象征化的材料在患者和分析师身上都被激活了。这可以被看作是分析互动的一个不可避免的部分，它的结果取决于工作同盟中的两人将见诸行动带入精神场域的能力。

一般来说，压力都来自于病人，不过有时分析师在对抗病人的行动倾向时，也会一同感受到压力(McLaughlin, 1991, 1992)。

如果无意识的幻想在移情中被实现，那么压力就能够通过投射性认同来调节，而分析师也能够“介入”未解决的反移情问题。在下面的案例研究中，我将简要说明这些过程的各个方面。

8.案例研究：丧失和创伤

法蒂玛是一名30多岁的女性，在开始接受治疗9年前，她以难民的身份从中东国家来到了挪威。在一年半的时间里，她每周接受两到三次面对面的精神分析治疗。

法蒂玛报告的童年还算幸福，父母和兄弟姐妹都很爱她，尽管当地的文化不提倡女性受教育，但她还是接受了教育。她在婚后，和丈夫因为参加一个非暴力政治团体而被捕了。她的丈夫在几个月后被折磨致死。

被捕时，法蒂玛正处于怀孕的最后三个月。她在身体上受到虐待(包括对的子宫的殴打)和精神上受到虐待(威胁、隔离等)，营养不良，以及缺乏适当的医疗护理致使她疾病缠身。她被允许去一家公立医院生产，不久她就得到了逃脱的安排。

在她秘密生活的时候，她的孩子死于一种不为人知的疾病，这可能是由于她在监狱期间遭受酷刑、虐待和缺乏适当的医疗护理造成的。

在她的孩子和丈夫死后，法蒂玛秘密地生活了大约一年，然后在这艰难的情况下逃离了她的国家。在此期间，她经历了其他的严重创伤。

当她抵达挪威时，当局政府并不相信她的说法。她被关进监狱，送往第三个国家，在那里她不得不在非常恶劣的条件下生活了一段时间，最后才获准进入挪威。

当法蒂玛到达挪威的时候，她已经患有严重的抑郁症和自杀倾向，除了创伤后和心身症状外，还有严重的饮食问题。

在挪威的岁月里，她几乎连续不断的遭受着噩梦、体验回溯、回避行为、躯体化、心身疾病和复发性抑郁症的折磨。

尽管如此，她还是设法安顿下来，并努力融入了社区之中。她独自生活，有朋友，但不与男人亲密接触。她的流亡生活似乎是高度活跃的，经常帮助别人，很少有时间留给自己，这似乎反映出她需要的是行动而不是感觉。

法蒂玛在很大程度上对她的丈夫进行了哀悼，例如在他的生日举行哀悼仪式。

在法蒂玛寻求治疗时，失去孩子并不是一个问题，在治疗的第一阶段，这个问题也一直保持在沉默里，直到一个星期的休息后，这个问题在一个关键的访谈中戏剧性地出现了。

法蒂玛到的很准时，但她觉得自己迟到了，因为一路跑过来，所以上气不接下气。

她说的第一句话是:“I lost the bus”(我错过/失去了巴士，这是挪威语中迟到时的常见表达，在这里也表示“失去”的主题)。

在访谈的第一部分，她以断断续续的方式发言，唤起了分析师对帮助和支持她的强烈愿望。在休息时，法蒂玛谈到了她的孤独，也谈到了需要有人可以依靠、可以信任、可以亲近的人。

这位分析师肯定了法蒂玛的孤独感，而这种孤独感引发了反向的行为倾向，她提到了一位积极的朋友，这位朋友坚持认为，即使没有家庭的支持，一个人也能很容易地生活。

整个治疗的一个主题是法蒂玛自己的家庭和她与家庭之间的亲密关系，以及她对这一切的矛盾感觉。在这部分的访谈中，分析师的干预也变得理智化，缺乏情感共鸣。通过这种方式，分析师加入到了病人的行动中，试图避开令人痛苦的材料。

当这位分析师想起法蒂玛之前明确表达过对家人的爱，对她说她的家人肯定希望她能够有自己的家庭时，情况发生了转变。然后她沉默了几分钟，哭着说: 是的，我一直在想，如果我有儿子，他可能已经13岁了……

法蒂玛似乎很遥远的地方哭了很久，显然是重新体验了过去的场景。然后，在鼓励之下，她用简短的句子断断续续地讲述了她孩子的出生，以及听到他哭时是多么高兴。这感觉就像一场胜利。

然而，先前的危险也浮现在法蒂玛的脑海中，在治疗过程中，她感到害怕和绝望。她在离开时止不住的哭泣。

这是记忆层面的突破，或者说是记忆碎片的突破，这让病人(和分析师)感到惊讶。这是对创伤场景的一次“像电影一样”的重新体验，一种碎片化的叙述。

那天晚上，法蒂玛身体很不舒服，第二天来的时候，她仍然很难受。

在这之前和的几次访谈中发生的事情逐渐变得清晰起来，这实际上是失去孩子这出戏剧的实现。

在那次关键访谈前，连续三个晚上，她都做了这样的梦，她告诉她的心理分析师，意识到这与她孩子的死亡有关:

突然间我就得到了一切；我感觉我，得到了喜欢；我想我没有告诉你。

我做了三个晚上的梦（在关键的访谈之前）都哭了…我觉得喉咙很紧，嘴里都是唾液。后来我想，这就像是，有什么要让我感受。我觉得有些缺氧（呼吸加重），当我，嗯，我醒来时，还在哭泣。

然后她才能够描述她的孩子的死亡。她一直秘密地生活在恶劣的条件下。她的孩子发烧了，呼吸越来越困难。最后，婴儿因缺氧(窒息)死在她的怀里。

法蒂玛的绝望和悲伤硬生生被危险的处境打断了，她必须继续前进。她的孩子在匆忙中被埋葬了，同伴们严厉的语气阻止了任何情绪上的反应。

现在我们可以重建法蒂玛在治疗中发生的事情了。她对那位分析师表现出一种明显的积极的，几乎是理想化的移情。在治疗休息期间，她感到非常孤独，这在她的潜意识中唤起了对她的孩子和其他她失去之人(她的丈夫，还有她流亡期间的父亲)的记忆。

在这个关键的环节中，她带着失落感上气不接下气地来了(正如她在第一句话中所表达的，“I lost the bus”)。分析师的反移情特征是迫切希望提供帮助，但随之而来的是一种无助感，这导致了他的疏远和理智化。

回过头来看，我们可以在治疗早期发现一些关于丧失的主题，以及提到死去的孩子的地方。这些显然是法蒂玛的小尝试，她想把自己最痛苦的经历带入到治疗中，但后来她退却了，要么理智化了，要么放弃了这个主题。

分析师也成为了同谋，避免谈论丧失这个主题，这与分析师自己的尚未解决的丧失问题有关。他只有在随后每次分析访谈中才有可能确定、理解和反思反移情问题。

然而，对于法蒂玛来说，在这个关键访谈之前的休息时间里，丧失的问题变得更加尖锐。很明显，在这段时间里，她部分无意识地活了下来，沉浸在丧子之痛中，并且在认同她死去的孩子。

通过投射性认同，分析师被赋予无助的帮助者的角色，促使他按照这个角色的特点行事。

这一场演出得到了分析师主观反移情的支持（感到关切但又无助)。相对的节制(分析师保持了一定程度的分析态度)允许法蒂玛开始将她的创伤性丧失象征化。

这些梦显然是一个信号，表明她在潜意识中准备重新体验孩子的死亡，在梦里，她表达了自己与那个试图生存的孩子的认同。

随着“丧失”主题的阐述，法蒂玛开始把失去孩子和她的其他丧失——她丈夫的死，几年前她父亲的死，以及别的丧失经历结合起来。

因此，失去孩子这段记忆的浮现也带出了其他有关丧失的记忆，然后她努力整合这些记忆，在后面的治疗中融入并哀悼它们。她还必须面对自己未能帮助孩子的内疚，这也可以理解为幸存者的内疚。

无需多言，对分析师来说，这是一个艰难而又费力的过程，他还必须解决自己尚未解决的问题。

工作完成了，治疗改变了法蒂玛的生活;她不再抑郁，身体上的痛苦减少了，更重要的是，她开始了一种新的生活方式。她不再是那个不知疲倦的助人者了。相反，她花时间放松和照顾自己，也能够与男人正常的建立关系了。

9.讨论

法蒂玛在她的治疗过程中的经验反映了在语言和非语言的水平的复杂互动。

创伤经历在那些以不同方式受到创伤的人的脑海和躯体中都存在，他们都在寻求通过各种交流方式和与分析师的关系来表达自己。

他们可能戏剧性地让分析师参与到触及分析师自己未解决的问题过程中，并吸引分析师见诸行动，而不是思考和反思。

移情反移情关系可能会将分析师带入到一个关系场景中，往往只有从这个场景中走出来之后才能够理解和解释它。

在法蒂玛的治疗过程中，分析师在移情中成为了“无助的助人者”，并通过认同病人的理智化来抵御这种感觉。

当然，移情的情况各不相同，在移情中可能会成为出现在病人内心世界的不同角色——例如，犯罪者，被已逝的受害者，等等。

有人认为，反移情行为可能是为象征化的，创伤相关材料出现的中心媒介，而当这种情况发生时，“未思考的已知”就有可能出现，被包含在一个共同创造的叙述中，将当前的痛苦与过去的痛苦联系起来。

时间维度可以在这个精神场域中链接起来，这也使反思成为可能。前提条件是要注意反移情反应和幻想，以及分析师控制反移情，并逐步反思的能力，以及对他个人问题部分进行思考的能力。

所发生的是一个几乎无意识的“约定场景”，这更可能会在更长时间的治疗中发生。

我们在这个案例中看到的是分析师的反应非常激烈，对丧失主题的回避可能在治疗中持续了很长时间。

根据推测，在所谓的以创伤为中心的治疗中，类似的过程也非常危险(Kruse, 2009)。同时，这些治疗方法也并没有反映出移情和反移情的过程。

那么，精神分析疗法是否像Schottenbauer等人(2008b)所宣称的那样，由于在移情过程中对创伤的处理，可能会有更持久的效果，这是一个有待解决的问题。这可能需要聚焦在与根植于人格的创伤相关经历上，这意味着人格功能和相关方面都在工作。

这尤其可能与非语言方面的沟通有关联，因为关系创伤最重要的是部分象征化的，非语言的信息 (Packard, Rodriguez-Fornells, Stein, Nicolas， & Fuentemilla, 2014)。

受创伤的个人的经历代表了部分止赎权（止赎权，指的是一旦借款人违约或者停止交纳月供，贷款人将获得房产所有权的这一过程。房屋作为担保物以减少贷款人的损失），其中部分象征化功能被破坏。这与象征化功能在许多精神疾病中几乎完全被削弱形成对比。

另一种说法是它们以Beta元素的形式出现，有时也以来自外部的奇特客体体验的形式出现，例如幻觉(Bion, 1977)。

这些机制也可能在注意力和集中的问题上，以及创伤个体在他们的思想中组织印象的困难上反映出来(van der Kolk, 2014)。

此外，许多受创伤的人都有过语言在酷刑和其他暴行中被扭曲使用的经历，这导致他们在很大程度上学会了依赖非语言交流。例如，在酷刑中，日常用语经常被用于最可怕的酷刑行为，这样混淆的交流方式被用来使人崩溃。

事实上，严重创伤者在人际关系中如此一来非语言沟通，在一定程度上揭示了为什么他们在“精神分析环境”中感到安全，以及为什么当病人和分析师有着不同的文化背景和母语时，治疗效果往往会更好。

正如Erik Homburger Erikso多年前在谈到与流亡人士和移民的交流时所表达的那样:“他们不会”听到你说什么，而是“紧紧抓住”你的眼睛和你的语调” (Erikson, 1964, p. 95)。

除此之外，必须强调的是，精神分析治疗本身是就对文化非常敏感，因为它会从患者的生活背景以及他们的个人和文化背景出发，非常小心地去了解他们。

重大创伤在三个层面上破坏了人类关系的基本结构:

亲密关系层面，心理内部和人际功能涉及的情绪调节、初级护理功能和基本同一性问题;个人与团体关系层面，个人同一性和团体发展的冲突；文化或语言层面，建立叙述性，在个体和群体层面赋予定义并稳定关系和发展(Rosenbaum & Varvin, 2007)。

因此，在以任何方式治疗在暴力社会背景下遭受创伤的患者时（如战争、大规模迫害和种族灭绝）都必须高度敏感并且详细考虑到社会和文化对精神病理、健康和病理性行为的影响。

此外，过去几百年的历史表明，社会力量一再忽视受过创伤的个人和群体，甚至把他们当作装病的人，就像第一次世界大战期间所看到的那样。社会支持和认可的缺乏对许多人来说是毁灭性的。

因此，创伤患者的治疗只能在不承认创伤的社会或文化环境中困难的进行。

参考文献见原文

Psychoanalysis with the traumatized patient: Helping to survive extreme experiences and complicated loss (2016). International Forum of Psychoanalysis, 25(2):73-80

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