如果把爱情比作山峰，那可能对有些人来说失恋就是从山顶上摔下来，坠落的过程可 能会被树枝划伤皮肤，可能会被荆棘刺伤手指，最后跌落在某处……亲密关系是人生最难修行的功课之一。在爱情当中双方除了重叠和个性，还有更重要的一点：冲突时的磨合能 力和彼此的合作。

我们看到哭泣的人会说他们抑郁，看到烦躁的人时会说他们焦虑，依据症状的诊断总令人感觉扑朔迷离，特别是再加上恋爱对象的“与众不同”，面对这样的临床患者，究竟如何解读？请看本期案例

主诉：“因为情绪低落、兴趣减退3年，复发两个月。”

现病史：三年前患者与相恋6年的女朋友分手之后，出现情绪低落，高兴不起来，觉得人生没有意义，工作也没有意义，找不到奋斗的目标，睡眠质量差。痛苦的时候就觉得活着都没有意义，不如死了算了。曾经想过跳楼，但想着母亲只有自己一个孩子，自己死了母亲也活不下去，就没有采取行动。并有阵发性的心慌、心烦，手发麻，没有引起重视，未进行治疗。

患者找到新的女朋友之后上述症状就自行好转。两个月前患者再度失恋后，前述症状加重，情绪低落、高兴不起来，不想做事，工作不能集中注意力，脑子里一片混乱， 食欲差，夜间睡眠差，以入睡困难为主，睡眠质量差，早醒，日间昏昏沉沉不愿意出门， 让母亲陪着自己。

2018年8月底，在医院门诊治疗，诊断为中度抑郁发作，给予草酸艾司西酞普兰5毫 克QD，坦度螺酮5毫克TID，阿普唑仑0.4毫克QN等药物治疗，睡眠稍好转，但情绪没有明显的好转。为求进一步诊治，门诊以适应障碍收入院。

既往史：无特殊。

个人史：母亲怀孕期间正常，自小生长发育正常。患者平素性格追求完美，除了自己专业 方面，其他事情不愿意拿主意，比较依赖周围人，需要别人为她拿主意，缺乏独立性，总感到自己无助、无能，缺乏精力，怕被人遗弃，将自己的需求依附于女朋友，过分顺从女朋友意志，要求和容忍女朋友安排自己的生活，当与女朋友分手的时候，有被毁灭和无助的体验。患者1岁半时患病，而父亲却将母亲辛苦一年挣的钱赌博输光，因此事父母离异， 母亲很痛苦。

患者2岁多上幼儿园，上学后，在班上朋友里都是老大，对母亲说我保护你， 我朋友多。从小母亲在外面上班，患者由外公外婆带着，后来在小姨家还住了一段时间。上学时母亲回来一起生活。

初中时母亲再婚，继父不喜欢患者，继父与母亲住四楼，母亲把患者搬到一楼值班室一个人居住；继父不高兴，母亲就把患者搬到旁边的小仓库里面住；继父仍不满意，母亲就把患者搬到一间出租屋里一个人住。

继父觉得患者考不上大学，患者与继父赌气考上了，期间因为继父对患者不好，患者母亲和继父分居了一段时间，后来患者工作后继父对患者态度改变，母亲与继父关系复合。

患者从小一直和男同学玩，上小学四年级时发现自己是女性同性恋者，母亲和亲戚对患者的性取向都比较理解。

家族史：患者的亲生父亲性格外向，喜欢玩、好赌博，对家庭缺乏责任心。患者的母亲性格较为固执、比较能干强势。继父的性格内向、自恃、爱钱，不喜欢患者，对患者挑三捡四。

精神检查：

一般情况：患者营养良好，身材匀称。时间、地点及人物定向力正常。

语言功能：语量正常少，语速慢，表达能力差。

思维活动：正常。

感知觉：正常。

情感活动：正常

注意力：集中。

智力和记忆力：正常。

自知力和判断力：部分存在

辅助检查：未做

病历小结及概念化

患者很小的时候就与生父分离，生父对她不好，花光钱不负责任，劣迹斑斑，她成长中没有生活上的支持，后来有了继父，但继父也是对她不好。

患者在这样的家庭环境长大容易没有安全感，所以她就变成了一个爱焦虑的孩子，见到生人就害怕，容易拿不准主意， 遇到事容易焦虑、六神无主。这种成长经历下依恋关系不稳定所带来的创伤感强，也考虑是她比普通人失恋后的情绪表现严重的原因。

初步诊断：适应障碍

治疗方案：

1.生物：目前服用草酸艾司西酞普兰5毫克QD，坦度螺酮5毫克TID，阿普唑仑0.4毫克QN 等药物治疗后，情绪较前好转，逐渐减停阿普唑仑片，再减停坦度罗酮，可维持单一药物 治疗。嘱咐患者加强运动、音乐疗法。

2.心理：CBT能改善患者认知，把焦虑水平控制得低一点，帮助患者走出阴影（一是她感 情投入很多，二是纠结、焦虑）

3.社会：谈恋爱注意重点先与对方沟通好家长同性关系有接受度的女伴，再去谈恋爱，找 一个幸福的伴侣。

主诊医生：绵阳三院

2018-09-13

访谈实录

1. Z医生：你好，每次跟女朋友分开的时候，会有情绪起伏这些情况。在一起的时候有这种情况吗？还是在一起也是这样情绪高高低低的？

2. 来访者：在一起没有。

3. Z医生：哦，在一起是相反的，是这样的吧？

4. 来访者：嗯。

5. Z医生：你有自残行为吗？就是经常在自己胳膊上划一下，撞墙，在一起的时候有这种情况吗？

6. 来访者：在一起没有。

简单的行为确认？进行中的鉴别诊断。

问什么？怎么问？得到的回答该怎么理解！这是新手咨询师常见的困惑，我们总在说的“咨询中没有无用的对话”，是需要临床工作者在问诊/咨询中对于来访者种种表现进行分类、理解并从中概念化出他的行为模式。

基于访谈中已知的资料，如何理解“模式”我们常常说是要基 于临床经验，但实际上这样的经验并非散乱和个人化的，而是扎实积累的专业知识架构中进行 的鉴别。比如在开场白的几句话里：

1、第一段中：情绪变化有没有明确的时间点（触发事件的存在）——适应的问题；

2、第一段中：情绪是受外在影响的突发的波动，还是慢性的内在感受——情绪模式的问题；

3、第三段中：有没有自伤自残——典型行为的问题？

案例报告中基于来访者及家属说的“情绪差、眠差、想自杀，无意义感”显而易见这都指 向“抑郁问题”，假如基于这些症状就开点抗抑郁药显然从医疗的角度上做了处理，但来访者对自己问题的发生发展所产生的迷惑实际上仍是难以理解和应对的。

美利华的培训中张道龙医 生一直不断强调“理解你的病人，再理解他得了什么病”这个临床核心——她为什么会在“此时此刻”抑郁，她目前的一系列不适症状究竟有什么样的意义？服药可以缓解症状上的问题， 但作为对这个人的理解，仅凭当下的症状显然是不够的，所以对来访者的病历进行把握，相信这些信息。

但同时还要“双声道”的去想想哪部分需要补充，还不足以了解来访者本人的，换句话说就是概念化中缺乏的信息，开场的提问恰恰体现了这个核心，每个问题都服务于督导医 生所要进行的鉴别诊断工作。

7. Z医生：我知道你是同性恋，问一下你们性关系，希望你不忌讳。在性关系中，你是被动方、是被带领的那个角色吗？就是等着对方告诉你做什么，怎么做，是这样的情况吗？

8. 来访者：开始的时候是她们主动，到最后一半一半吧。

9. Z医生：哦，好了，在这个过程中，你有没有跟正常人很明显不太一样的，比如说，你愿意被打一下，被折磨一下，或者是被暴力一下，有这样的模式吗？

10. 来访者：（低声咕哝着）不…不喜欢打痛。

11. Z医生：不喜欢被虐待那种？

12. 来访者：嗯。

13. Z医生：有没有这种情况呢，就是愿意这么去做，就比如说打你呀、骂你呀，发生过这种情况吗？

14. 来访者：没有，不打。

15. Z医生：哦，不是具体的打了，比如说用语言，相对比较粗暴一点，你是属于比较弱的 那方，有没有这方面的表现？

16. 来访者：……欺负我。（声音很低，说话含混）

17. Z医生：一会我来告诉你，为什么要问这些事。

18. 来访者：……（无声）

19. 来访者妈妈：老师，我是她妈，是这样的，她跟她女朋友在一起，她女朋友不欺负她， 但是她妹妹爱欺负她，她女朋友走了以后，跟妹妹在一起，妹妹老欺负她，打她呀，经常刺激她之类的。

20. Z医生：妹妹跟她在一起，比如说欺负她，打她，她对妹妹还是很好的呢，还是说她也打回去？

21. 来访者妈妈：她跟妹妹很好，关系很好。

22. Z医生：哦，关系很好。那她的女朋友欺不欺负她？在你观察来看。

23. 来访者妈妈：不欺负。不会。她女朋友不欺负她，她女朋友特别顺从她，说什么都是她说了算。

24. Z医生：她说了算，那女朋友为什么走？为什么离开她？谁离开谁？

25. 来访者：她们离开我。

26. Z医生：那听起来就有问题了。在你看来是什么原因离开你呢。

27. 来访者：6年那个因为她要结婚，她父母不同意。

28. Z医生：父母不同意同性恋，她跟异性恋结婚，是这意思吗？

29. 来访者：对。

30. Z医生：OK。那第二个呢？

31. 来访者：第二个因为她觉得我对她不好，觉得我不喜欢她。

32. Z医生：她觉得你对她不好。

33. 来访者：嗯。

34. Z医生：你呢，你认为你自己对她挺好的？

35. 来访者：我对她不好。

36. Z医生：你对她不好？

37. 来访者：嗯。

38. Z医生：你确实对她不好？

39. 来访者：我确实对她不好。

40. Z医生：哦，对她不好表现在什么方面呢？

41. 来访者：不……不喜欢她。

42. Z医生：哦，不喜欢她，但不是说语言虐待她，说一些粗话，或者是肉体上虐待对方， 不是这样？

43. 来访者：没有没有。

44. Z医生：但是你妹妹虐待你。你这病史上听起来有点什么问题。你说你总是需要对方来帮你做决定，除了专业问题。然后又说你在亲密关系中你是处于做决定的角色，这听起 来不矛盾吗？

45. 来访者：在一起之后我做，能做决定。

46. Z医生：哦，比如同事，或者是家里的关系，妈妈呀，妹妹呀，继父都是他们来替你做决定，是这意思吗？

47. 来访者：有女朋友之后，我就像另外一个人。

48. Z医生：你有女朋友之后就像另外一个人？意思是跟原来不一样是吧？

49. 来访者：对。

50. Z医生：那你跟我讲讲哪一部分变了？

51. 来访者：就很有劲，就……像……就很厉害。

52. Z医生：什么方面很厉害？

53. 来访者：都很厉害。

54. Z医生：什么叫厉害？厉害本身中文有不同的意思了。是语言暴力，把妹妹、继父对你的不好来对女友这也叫厉害，还是别的什么样？

55. 来访者：能做决定，能工作，能保护她，就是除了不会做家务，什么都可以。

56. Z医生：对。我看你说话特别费劲似的，跟你妈妈不太一样。你平常说话就这样吗？

57. 来访者：不是。

58. Z医生：对。那你今天为什么说话是这种感觉？

59. 来访者：感觉……话……到嘴边说不出来。

60. Z医生：在公共场所说不出来，是这意思吧？

61. 来访者妈妈：（她）见了陌生人就紧张。

问与答之间发生着什么

问诊中的沟通风格

我们在对话中了解来访者的依恋、抛弃、爱和恐惧，不但需要听他们的语言在“说”什么， “交流风格”也至关重要。这些基本情感过程是从婴儿早期发育阶段就已形成，与这些内心的 需要与长期的行为习惯有关，表达情绪的语言也通常会用非常本色的语言表现，因此访谈时我们试图让来访者多表述，围绕其自身的展开话题。我们在上面这段不短的对话中发现访谈中多次“提问-确认”，但行进有些困难，来访者的表述总是过短甚至有点含混，对话展开不顺畅。可见在访谈中不是根据已知信息急着下结论或给问题贴标签——关注你的来访者，远比急于想出什么妙语或共情重要。花时间去表达愿意了解对方，不但需要耐心，更需要概念化的能力。

把自己作为一把尺子

面对关切与提问，来访者的含混与嗫嚅意味着什么？直接下定义为对方的阻抗吗？还是检 视自己的问题……要如何处理这种对话当中切实发生的困难，往往是令不少咨询师头痛的事。我 们在这里想要提示的是更多在对话情境当中语言之外的，作为咨询师的情感、想法甚至身体感 受，可能都在传递着咨访关系这种“人际关系”中体现出的来访者的应对模式。提供这一信息有很多形式：信息形成的人设——一个抑郁症状明显的人; 听觉形象——嗓音略粗偏男性风格， 但语气胆怯，思路不顺畅；收集到的信息——积极的、人缘好的、有主见的、在关系当中占有主动方的人；还有作为访谈者的情绪或经验等，这里所有的信息，都可以成为仔细考虑的对象。我们看到督导医生的访谈中也看到，道龙老师选择以开放的心态来探究，而不拘泥于自以为是 的观念，进行确认，去询问变化、询问日常模式。

62. Z医生：哦，那让你妈妈说，我再观察一下。除了在公共场所说话是这样的，在你看来 这孩子哪方面，还跟你不一样？

63. 来访者妈妈：她就是见了陌生人就紧张，最近发病了以后，就是见了陌生人就紧张，全 身都僵硬，手也握成拳头紧紧的就这样，就很不自然。

64. Z医生：很不自然。

65. 来访者妈妈：对，头也抬不起来。

66. Z医生：如果在家里，跟你们家里人也这样吗？

67. 来访者妈妈：平常不是的。

68. Z医生：平常不是的？

69. 来访者妈妈：平常不是的。她平常语言表达还好，也不结巴，说话也爱笑，但是自发病 以后就这个样子，浑身都僵硬，也紧张。

70. Z医生：对的。在你家里妹妹欺负她，她也是唯唯诺诺的人？

71. 来访者妈妈：不是。不是唯唯诺诺，她在家里就是很好相处，她不会跟别人计较，就她妹妹欺负她，她觉得好玩，就两姊妹在一起玩嘛。妹妹经常打她，骂她丑什么之类的， 就是那种互相之间调侃，觉得好玩。但她不会去欺负她妹妹，她不会说她妹妹丑，她会 说她妹妹漂亮，会说她妹妹好，就这样子的。在家里就说，她一般不会跟别人计较什么东西。

72. Z医生：对的，就是逆来顺受了，等于是大家都说她，她能接受。是这意思吧？

73. 来访者妈妈：不是逆来顺受，比较随和吧。

74. Z医生：那不是正常的随和了。她一说话就紧张成这样，那肯定会容易变成被取笑的对象了，从小到大都是别人可以跟她说一些事，但很少反抗回来，跟大家去打，跟大家去 暴力，是这意思吧？

75. 来访者妈妈：不是取笑那种，是她们之间开玩笑那种。

76. Z医生：是，但她不能拿别人开玩笑了？

77. 来访者妈妈：她也会拿别人开玩笑，就是心情好的时候会拿，但一般不会拿别人开玩笑， 她跟朋友、跟同学相处都很愉快的，她在同学、朋友圈子里边认可度也比较高，不是那种自卑型的，不是那种不被人接受的那种人。她在朋友圈的，包括我的朋友圈都很接受 她。

78. Z医生：是，接受是一方面。

79. 来访者妈妈：她说她“很厉害”就是说这方面，别人给她都是好评，就是觉得能干，做事情也行，为人处事也可以，在朋友面前让别人觉得跟她在一起比较愉快，有面子之类 的，她就觉得这个“很厉害”。

80. Z医生：相处通常是这样两种情况，一种是跟你相处，觉得你这个人比较懂事，像个领导，比较智慧……

81. 来访者妈妈：（插话）对，就这种。

82. Z医生：我听起来不像这种了，另一种就是，说话都大气不敢喘，完了见着陌生人就紧张，你之所以跟别人相处好是因为你不去找事，不去跟人家打架，都是你说特别随和这 种，就是我们北方人叫唯唯诺诺了……

83. 来访者妈妈：（插话）不是唯唯诺诺。她就是现在嘛，她一犯病了，就是这个样子，就是紧张、害怕、怕羞，她平常不是这样的。

“六月天穿着冬衣的来访者”

在这个案例当中，来访者的表现与母亲口中描述的来访者似乎总不像是同一个人——在访 谈中我们明显看到来访者的被动、回避与少语，但在来访者母亲的口中，来访者是活泼的、有主见的，究竟哪一种状态才是来访者的真实面貌呢？

访谈中我们能看到督导医生会在需要问诊 中来访者对自己的描述与来访者的表现看起来总是不太一致，因此从62到83段督导医生开始专 门就这种“不一致”进行比对。哪些方面、什么时间、在什么情况下的不一致。这就像我们看 到了一位夏季穿棉衣的来访者，先不去定义正常或异常，而是要先了解，这么做的起因，背后 “他的道理”，对来访者的情况更深入的进行了解。

84. Z医生：平常不是这样的，这描述听起来好像有点不大对了。她是做什么工作的？

85. 来访者妈妈：她是设计师，是室内装修设计师，做设计画图的。

86. Z医生：跟人打交道吗？

87. 来访者妈妈：要，她平常要跟别人交流，跟别人谈案子、谈设计理念、出图，谈房子怎么设计，都是要跟客户交流的，交流也还好，也不困难。

88. Z医生：听你讲我都感觉听得稀里糊涂的，到底问题在哪里呢？为什么想把她送精神病院来？

89. 来访者妈妈：她问题就是最近一段时间情绪低落，什么都不想做，也不想起床，对什么都没兴趣，饭也不想吃，觉得挣钱也没意义。因为她的前女友要结婚了嘛，她看到别人 幸福，她就自卑，她觉得别人也结婚了，带小孩了，她想有一个家，有自己的小孩，有自己的爱人呀之类的，但是她没有，然后她就自卑，难受，就觉得生活无意义，就觉得 好像生无可恋了。

90. Z医生：她没谈朋友之前，觉得生无可恋吗？

91. 来访者妈妈：没谈朋友之前挺好，有追求嘛，想得到自己想要的东西嘛。她现在想的东 西得不到了，好像就觉得无意义了，挣钱也没用了，买大房子也没用了。

92. Z医生：你的意思就是她平常完全正常的一个人，然后因为失恋打击成这样了？

93. 来访者妈妈：对对，就是这种。

94. Z医生：OK，因为听你的描述和她的表现是不太一样的，但你比较熟悉她的情况我们也会信了。还有谁了解她，你们俩在一起住吗？

95. 来访者妈妈：在，我们是最近才在一起住，以前没有。

96. Z医生：你看，这就对了嘛。所以我说你不太了解她。好了，我再问她一下，让她回答。就是在她小的时候，生父就是把家里的钱都花了，有了病也不去养，平常也不照顾她， 继父对她也不好，她自己跟没跟你说过她怎么看待这个问题。她自己还有这样的性取向， 肯定是会受到别人歧视，继父对她不好，或者是挑三捡四。她自己有没有过说，我为什么摊上这样的家庭，为什么生活在这种环境等等，跟你们家长交流过吗？类似这样的， 有跟家长讨论过她的感受。（澄清技术）

97. 来访者妈妈：讨论过。这个问题讨论过，她就是不想看到她的继父，她就觉得她继父对 她不好嘛，她是想做得更好，让她继父说自己看错了，她想做给她继父看。比较想考大 学，想做得更好，想挣更多的钱，就让她继父看得起她。

98. Z医生：对。能接受她，她现在能接受她继父吗？已经毕业了，工作了。

99. 来访者妈妈：能。因为她毕业以后，她继父对她好了，态度也转变了，现在我们住在一 起，她继父和我，和她外婆，我们四个人住在一起，现在关系都很好。

100. Z医生：都很好，就是这一次失恋带来这么大打击？

101. 来访者妈妈：她不是一次失恋，是两次。第一次是那个女朋友6年了嘛，那次失恋对她 打击特别大，后来这一次，就算是过渡吧，但这个女孩也离开她了，这个女孩是我们大家不认可的，根本就不认可这个人，但是她也离开她了，她就觉得自卑，她觉得这样的 人都看不上我，都离开我了，她觉得她不行了，就是这种。

102. Z医生：但是刚才听她讲的意思是第二个女朋友是她看不上人家，对人家不好，不是人家看不上她了。

103. 来访者妈妈：对。

104. Z医生：那这是什么情况？跟她说的矛盾呐。

105. 来访者妈妈：就是她认为她看不起的人都抛弃她了，但她又离不开她女朋友，她需要有人照顾、需要有人在一起，对她女朋友依恋，她觉得她身边没有人了。她虽然看不起她女朋友，但是那个人愿意陪着她。现在她看不起的人，都不愿意陪着她了，她就 觉得自己特失败。

106. Z医生：这两次失恋到底是什么原因，第一次我听明白了，是她想跟那个女孩好，女孩也跟她也挺好，但是人家家里不同意她同性恋，结果给她找了个异性恋，结婚嫁掉了， 是这意思吧？（澄清技术）

107. 来访者妈妈：对。

108. Z医生：第二个女朋友，她说她对人家不好，后来女朋友自己选择离开她，是因为她对人家不好，那下次对人家好点不就完了吗？那问题出在哪？（澄清技术）

109. 来访者妈妈：就是因为她从第一次，6年那个女朋友分手的抑郁中走不出来，所以她没 办法对别人好。

110. Z医生：OK，那就是6年还走不出来。如果你说的是对的，她是一个健康、快乐、阳光 的孩子，所有受过的创伤都恢复了，没有任何问题了，继父也都原谅了，全家是幸福的家庭了，就是因为失恋带来了今天这么大损伤，她所有的情况都是因为失恋触发， 这是你们家的解释。我高度表示怀疑了，可以在治疗过程中我们再慢慢探索。如果真 的是这样，那治疗就不是以药物治疗为主了，用不着吃三个药，甚至吃一个药就可以 了，未来一个药也不需要吃。

心理咨询，目前她还是陷在第一个女孩的失恋里，就说 明那个女孩有不可替代性的，那我们下一步得怎么办？下一次就得找一个对方家庭能 接受同性恋的，圈子里她都知道怎么找，这个女孩也不是唯一的，但是感觉是唯一。然后你挑一个你认为能对她好的，你对她再好点，不就更好了。

好了，我再说一个版本，你看像不像，她一两岁的时候生父就不在了，最后也没有支持她读书，也没有去对她好，而且还劣迹斑斑，把钱花光了，不负责任，小孩就 容易没有安全感，妈妈挺好，能接受小孩这种性取向，妹妹看来也不错，但是她继父也对她不好，这个创伤在21岁以前就形成了，一般都18岁以前。

她变成了一个爱焦虑的小孩，见到生人就害怕，内心容易焦虑，容易拿不准主意，遇到事容易焦虑，容易 六神无主，容易受了伤就比较重，这是解释为什么她失恋会比普通人失恋重，因为她已经有了所谓的心理阴影，这阴影是与焦虑有关，所以变成了今天这种情况。

我是30 年行医第一次看见因为失恋见到别人说话紧张。一般都是她原来就紧张，就有焦虑， 与熟悉的人在一起比较好，看着陌生人就紧张，容易对失恋反应重，就是因为六神无主嘛，焦虑的人就不容易做决定，容易纠结，所以就容易拿不起放不下，可是你们完全都否认，那我就接受你们的否认，按照你们的想法去治就好了。

按我对她的理解把焦虑水平控制得低一点，让自己走出阴影，一半的原因是因为人家不接受，她感情投 入很多。第二就是她还在纠结，这纠结就是焦虑中的一部分，就是容易拿得起放不下。

111. 来访者妈妈：老师，我认为你说得对，是容易焦虑、容易六神无主这种。

112. Z医生：对的，那要对了就好办。心理咨询，帮她把焦虑降低，帮她调整策略，帮她走出这一条路。现在您已经做出榜样了。该离就得离，该好就得好，就是得有妈妈这种 角色，所以才不会有这个问题。我们得在咨询师的帮助下把她变成类似你这样。

谈恋爱注意重点取向，先找她家同意的，再去谈恋爱，重点找一个幸福的伴侣，特殊的人群就特殊的处理，这样你就一辈子就幸福了。看起来很结实的孩子，但心理上很弱势。

今天她整个表现出来的状态不能单独用失恋解释，也不是说医生们吓住了她，是她长期成长过程中成长我们得争取帮她解决心理困扰，走出这个心理阴影。她得了这个病不是很重，也能很快治好，但是这是个慢性病。这样清楚吗？

113. 来访者妈妈：好的，好的，谢谢。

114. Z医生：不客气，我们能帮助你这孩子，她没有什么更大的病，是常见的病。

115. 来访者：好的，非常感谢。

行云流水对话中的组合拳

面质技术（confronting skill）旨在对来访者的特定思维方式或呈现出的矛盾之处提出异议，以推动来访者重新审视其面临的生活挫折与心理困惑，克服其认知中的片面性与主观性。面质的意义不在于否定对方或贬低对方，而在于开启对方、激励对方，使来访者辩证地看待当前的所面临 的问题。文中84、88、92、100段都是使用了面质的方法。面质力求的是“问而不审，质而不压”， 所以比如94段中医生对家属的答案采取的是相信的态度，而不是否定。

探讨技巧（exploring skill）是为了帮助来访者积极思考其面临的挫折与困难的临床对话技术。通过提问题，多启发，鼓励对方多谈谈情况为基础，启发来访者自己去作归纳总结，以强化其思考并面对问题的能力。探讨并不意味着完全要认同来访者说的每一句话，而是通过提问、重构来表达自己的不同意见与看法，以讨论来加深或帮助来访者认识对特定行为潜在动机的认识。第96、 102、108段都是采取了中立的态度来探讨现实状况。

解析技巧（interpreting skill）用于帮助来访者了解其妨碍自我认识与人格发展的种种不利因素，并加以重新认识，推动来访者层层深化对自我情感、认知、行为背后的精神动力进行理解， 实现自我领悟上的飞跃 。解析往往不是一开始就使用，而是运用探讨、面质、澄清等技巧，第 110段的后半部分是非常典型的解析。

这位来访者从访谈中即可见言语少而且模糊，需要母亲代言的部分很多，情绪状态不好，这些情况都是不利于访谈的，而督导师看到她的特点之后，用了一整套包括澄清技术在内的几种方式来与来访者及其母亲沟通，最终在第111段中呈现出来访者的母亲对女儿的情况“恍然大悟”， 自发地认识到偏差部分的目的，堪称访谈中的点睛之处

督导小结

诊断是适应障碍，甚至达到重性抑郁，想自杀。在鉴别到底有没有人格障碍时，家长 对这部分全都否了，她人际关系方面的困难没有什么表现，所以可能是没有人格障碍。但 她明明在会诊时讲话不顺畅，有点唯唯诺诺，听起来这么焦虑，怎么就一点问题没有？精神动力学听起来就不太对。

第二个根据她的状态得问问在关系当中她的地位，关于虐待或被虐做出鉴别，同性恋跟异性恋除了性取向以外在大多数情况实际上是一样的，他也有我们正常人的困扰，也是一样男性化的一方可能会欺负女性化的这方，她的状态如此无力， 言语又含糊，所以要想到在关系当中可能出现的问题。

作为医生得理解你的患者，让她带着你跳一会儿舞，然后融合共舞一段，最后我带着 她跳，一定是这三段的感觉。或者是这样比喻：在对方的鞋里走一段，知道问题在哪，探 讨那个“问题”感受。所以我们要相信精神医学训练，相信精神动力学，要做好诊断、鉴 别诊断。

现场答疑

Q

这位患者虽然没有人格障碍，但是性格这方面是有些问题，可以这样理解吗？

Z医生：因为小的时候有不安全感，受过虐待，所以在这种过程中，她安全感就不够，不 像她妈这么有信心。所以说她不是人格障碍。但是她不代表着没有这类的问题，她的拿不 起放不下，都是小时候不安全感带来的。那当然就是处理人际关系一定会有问题，但是达 不到人格障碍诊断标准。具体用CBT帮她，需要调整她的认知。作为同性恋者通常比较麻 烦是在于家长不接受，她本人不存在这种困扰这是好事。

Q

对于这个案例有个困惑，就是她的精神动力学，更多是带有C类人格障碍的特征， 所以诊断是下不下特质呢？治疗上，给她找替代的一些依赖的对象，对于她来说能很快得 到改善和解决吗？

Z医生：不会的，她不是依赖人格，但我知道她有不安全感、容易纠结，容易放不下。总体来说人格方面带有C类特征我能接受这样的理解，但别忘记了，她刚在访谈的时候说， 一旦与人建立了关系自己就能做主，所以所谓的依赖表现可能更像是一种人际交往中的策 略。

真正的依赖人格凡事需要别人帮助，包括对同事、上司等等面对很多问题都不能做决 定，这种没有主心骨式的依赖依靠容易让人嫌弃，也因此关系不稳定，依赖型人格不只是字面上对人唯唯诺诺听话的表现。

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