【主诉】因“不清楚自己是什么问题，想明确到底是什么病”来访

【基本情况】

患者诉不清楚自己是什么问题，自己都24岁了，还没有工作，人生也没有方向，什么事情也不能做，感到困扰。曾经看过很多医生，对给自己看过病的医生如数家珍，医生们给出的诊断和解释不同，予以不同的治疗方案，患者感觉还是老样子，脑子仍然控制不住的想问题，还是会感到害怕和恐惧，夜间休息不好，会担心有人突然冒出来，虽然自己知道不会有人，是自己的问题，患者仍然感到害怕，影响到休息。

患者回忆自己从幼儿园就情感偏执，不愿意跟别人玩，自己跟不上别人的节奏，但表面上装作比别人强。从小学2年级开始注意力不集中，一节课40分钟，听大概几分钟就不能继续集中注意力听课，但是要装作继续听课的样子，当跟别人说话，也是不能够集中注意力。对同学一直是比较挑剔的，导致自己没有朋友，自己也会把脑子里的想法写下来，担心别人会看到，会用汉语拼音记录。否认有幻听，否认有人害自己等。患者喜欢男生，怕别人看到自己的内心。一直以来，认为自己情感细腻、纠结、软弱、拘谨，喜欢被别人欣赏，想要在别人面前表现。认为应该对别人要谦让，让别人感觉自己很善良。患者高中的时候和同学基本不交流，因为自己比较挑剔，跟同学斤斤计较。刚要跟某个同学说话，脑子里就有控制不住的想法让自己远离这个同学，导致没办法跟同学交流，自己基本没有朋友。因为自己用衣服裹着头的行为，老师给家长打电话说，父亲会批评自己。

患者诉自己从高三开始看病，高三下学期，出现撕裂样的头痛，头痛后感觉自己失控了，忍不住的放屁，还很大声，但同学老师都不嘲笑自己，自己不管不顾了，但清楚自己在做什么。晚自习的时候，坐在中间第四桌，心里不爽，发脾气，把桌子推开，不敢跟人发脾气，只能冲桌子发脾气，发完脾气后还要把桌子摆回原样，担心别人会看出来。

曾到A医院做了量表和咨询，诊断“强迫症”，吃药无效，具体药物不详。休学一年，到B医院，诊断“偏执型精神分裂症”，予以“奥氮平，氟伏沙明”治疗，用药期间会好一点。但患者没能坚持，自行停药。C医院的著名精神科医生，考虑是“精神分裂症”，爸爸相信这个医生，具体治疗不详细。后来又去D医院，考虑“混杂型”，找过很多医生，予以不同的治疗方案，患者感觉还是老样子，脑子还是会想很多，控制不住的想问题，只要有声音都会导致自己躁动不安和恐惧。

患者高考100多分，父亲找关系让自己上私立大学，妈妈陪同患者到校报到。因为妈妈在学校男生宿舍睡了一晚，患者感到丢脸。妈妈是自己回去的，患者感觉很难过。大一每晚都睡不着，听到任何声音都会不自主的去想事情，感到恐惧害怕。脑子不停的想事情，觉得别人在跟自己对着干。别人稍微有个异样眼神，就会想别人怎么了，感觉别人在看着自己。在学校感到难受，就在学校里转，自己受不了就哭，想要给家里打电话，爸爸很严厉，又不敢打。想到死，不敢去死，也只是一种逃避现实的办法而已。目前口服安律凡（阿立哌唑）5mg/日，百忧解40mg/日，曲唑酮50mg/晚，喹硫平200mg/晚。目前还是会想很多，只要有声音都会导致自己躁动不安和恐惧。患者感觉自己很懒散，不想做事，有痛苦，但习惯了。

既往史：体健。否认躯体疾病史。否认药物食物过敏史。

个人史：独生子。足月顺产，发育正常。出生后一直由父母照顾。幼儿园开始就觉得，自己情感上有些偏执，跟不上别人的节奏，不愿意跟别人玩，但表面上装作比别人强。小学二年级开始，注意力不集中，影响学习。小学六年级在姑姑家里住，不敢主动表达自己的需求，总是让表弟表达自己的想法。一次表弟说明是患者的想法，患者感到很羞耻，无地自容的感觉。初二开始频繁手吟，开始三四次，现在两次；手吟完有一种被抽空的感觉，靠吃东西来填补空虚。性取向方面喜欢男性，在喜欢的男生面前会害羞。高中阶段开始喜欢一个女生的穿着，感觉很时尚得体，包括她的行为模式，言行举止，都很喜欢；去买她的同款，自己穿。

家族史： 父亲初中文化，爱面子，完美主义者，不跟不喜欢与自己看不上的人打交道，朋友不多；做过装潢工作，做事讲究，爱挑剔，追求完美；现在做试卷销售业务，开始不好，现在做的还可以；但因为自己生病，工作没了动力。父亲经常指责患者，经常打患者嘴巴。妈妈初中文化，是纺纱技术工人，说话声音比较大；特别喜欢整洁，爱收拾家务。父亲曾经有外遇，跟妈妈闹离婚时，患者感到没人照顾自己。奶奶是老师，个性强势，能吃苦，精于世故，人际关系好。爷爷比较挑剔，做事认真，追求完美，曾在政府做文秘工作。父亲和三个姑姑都像奶奶，强势，一个姑姑是老师，爱干净，其他两个还好。二姑患小儿麻痹症，留有后遗症。

概念化：生物遗传角度：患者爷爷、父亲挑剔，追求完美；奶奶、父亲、姑姑强势均具有强迫型人格特质。妈妈是纺纱工，特别喜欢干净，整洁；也带有强迫的倾向。患者父母两系都存在高焦虑的遗传可能。父母对患者的教养模式，以一贯的挑剔为主，患者不能正常表达自己的需求与好恶，导致患者性格唯唯诺诺，习惯看别人脸色行事，总是压抑自己的需求与情绪。患者情感细腻、纠结、软弱、拘谨，否认爱干净，追求完美，但对他人比较挑剔；喜欢被别人欣赏，想要在别人面前表现。小学二年级开始出现注意力不能集中，影响学习，但没有多动和抽搐表现。高中阶段挑剔，和同学关系不好，高三出现头痛，考虑转换症状。大一开始出现睡眠障碍，多思多虑使得学习社交受到严重影响。听到任何细微的声音都会控制不住的去想事情。觉得别人在暗地里跟自己对着干；别人稍有个异样的眼神，就会想别人会把自己怎样。看似感觉别人在看着自己、有幻听，但现实感存在，自知力正常。患者高焦虑特质明确，但行为思维均未集中聚焦于某件事某个行为或某个人，多样散发且不同时期有不同的现实层面担心困扰，整体模式呈现焦虑担心内容多样而散发，符合广泛性焦虑障碍的病理模式。

诊断：广泛性焦虑障碍

治疗：

1.生物方面：患者身高178cm，体重90kg，BMI 28.41，肥胖体型。建议患者增加运动，运动强度心率达到140次/分，每次至少30分钟，每周不少于5次。药物治疗。

2．心理治疗：CBT调整患者认知，告知患者疾病与生物遗传有关及该病相关知识，做到知其然，知其所以然。虽然患病是不幸的，幸运的是有有效的药物治疗。在药物治疗控制强迫思维的基础上可以做正念练习辅助改善强迫思维缓解焦虑状态。

3.社会方面：患者是同性恋取向，喜欢时尚服饰与美妆，自己又喜欢化妆，而且也有过学习，可以从事美容相关行业。大学学的物流管理专业且已经毕业，可以从事物流辅助工作。

主诊医生：凌永红

2019年7月3日

访谈实录

1.Z医生：能听清楚我讲话吧？

2.来访者：嗯，可以，还不是特别清楚。

3.Z医生：好嘞，能听清楚就好，我听你的声音很清楚。讲讲你的困扰吧！

4.来访者：这一下子我也不知道怎么说（笑）。

5.Z医生：通过会诊你想让我们帮你解决什么？

6.来访者：我平时好像总是闷在那里，在里面说，在里面想，就是没有办法表达出来，或者 说没有办法把自己给伸出来。

7.Z医生：这也是为什么你要电话咨询，省得跟别人面对面，是这意思吗？

8.来访者：咹？（似乎没有听清楚）

9.Z医生：我是说这也是你通过电话来访谈，不是面对面访谈，这样焦虑会少一点，我的意 思说通过电话跟人交谈能让你放松一些，是这样吗？

10.来访者：哦。我没有考虑这个，我是说我的困扰就是那个。

来访者谈到的第一件事往往是最重要的

首次访谈的目标在于允许来访者用自己的话告诉你“他的故事”，这个目标无关于事前访谈者知道了多少关于患者的信息。事前的信息资料可以帮助访谈者在大致了解一些情况后进行一些思考，在进行适当而有益的“怀疑”，道龙老师把这种模式描述为“相信+确信”。这些怀疑并不要我们去询问来访者“为什么”，恰恰相反，我们会发现更多的时候，道龙老师是在澄清，问题常是以“怎么How，什么时候When、在哪where、谁who、哪个which”而很少是“为什么why”，因为来访者并不知道或正是来寻找这些答案的，而我们的访谈本身就是一起和来访者发现的过程。

本次的来访者语速语气自然而平缓，回答问题的第一句话却是“一下子我也不知道怎么说”，这种情况是由于“焦虑”、“思维断裂”、“语言功能不全”、还是别的什么需要访谈者进行判断并鉴别。接下来我们可以关注访谈者的对话思路。

11.Z医生：好的，明白了。第二个问题是你用了百忧解、阿立哌唑，还用了思瑞康，用药跟不用药之间有区别吗？

12.来访者：有的，如果不吃安律凡的话，可能会想东西想不过来，把人往坏里想，然后有 一点丧气，就有一点觉得想不通，想不过来，就是头脑在里面想到几点了，就想不过去了。

13.Z医生：你认为这三个药是安律凡在帮助你，是这意思吗？

14.来访者：我也不确定是不是安律凡，但至少我不吃安律凡是这样的。

15.Z医生：你这三个药是一起吃的吧？就是一天之内都吃了，是这意思吧？

16.来访者：对

探讨药物疗效的理论依据

百忧解是盐酸氟西汀的商品名，属于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。SSRI类药物特别是氟西汀，问世多年作为无成瘾依赖风险且副作用较小的药物，被广泛使用。SSRI类的主要适应症是重性抑郁障碍（MDD）、强迫症（OCD）、进食障碍(ED)及大多数的焦虑障碍（其中包括广泛性焦虑障碍GAD）。

安律凡是抗精神病药物阿立哌唑的商品名，属于第二代非典型抗精神病药（SGA）。非典型的概念在于SGA类比早期一代药物有更大的5-羟色胺/多巴胺比，特别是对阴性症状有效且锥体外系副作用少。SGA是美国FDA批准的抑郁症治疗的唯一辅助药物，是有效的增效剂。2007年阿立哌唑被美国FDA批准作为治疗单相抑郁的辅助药物。

思瑞康是喹硫平的商品名，同属于SGA类。强有力的证据表明，喹硫平在治疗GAD中是有效的，喹硫平相比传统的抗抑郁药的治疗优势是起效快，特别是对睡眠紊乱以及激越等症状，而且相比苯二氮卓类喹硫平没有成瘾风险，这点对于焦虑障碍人群需要长期用药来缓解症状也至关重要。但是由于代谢方面副作用的顾虑，目前FDA并没有批准把GAD作为喹硫平的适应症，而成为治疗焦虑障碍的二线或三线药物。

对于长期受焦虑困扰的患者而言，评估其在使用中的治疗药物时的利弊相当重要。

基于以上对药物的理解，请关注接下来督导医生在治疗过程中对药物选择的思路及解答来访者对用药提问时的说明。

以上药理内容摘自《临床精神药理学手册（第八版）》

17.Z医生：你现在睡眠的时间呢？

18.来访者：睡眠这两天一直都睡不好，就是睡觉的时候总是放松不下来，没有办法进入到 自己里面，总在听，警觉在外面的东西。

19.Z医生：你知道外边没有谁故意来害你，或者是从什么遥远的地方来跟踪你，没有这件事对吧？

20.来访者：对。

21.Z医生：只是担忧。那你晚上睡觉也是这样的，必须要看一下有没有锁上，看外面有没有人，半夜起来听到外面有声音，得看一看，有这种担忧吗？

22.来访者：我不会这样做。

23.Z医生：我知道你不这样做。

24.来访者：有这种担忧。

25.Z医生：对的，有这个担忧。有没有害怕动物、虫子之类的？

26.来访者：有、有。

27.Z医生：那有没有恐高，站在高的地方特别眩晕，或者是坐飞机有困难，封闭的空间？

28.来访者：没有。

29.Z医生：比如说采血、扎针这类的都害怕吗？

30.来访者：害怕是有点害怕，但正常吧，应该。

31.Z医生：不跟别人比 32.来访者：有点担忧。

33.Z医生：那公共场合讲话呢，比如说大学当学生会干部，讲话给大家，组织大家，当班长、当队长这类的，能做这样的工作吗？还是很担忧公共演讲？

34.来访者：担忧。

35.Z医生：你知道自己得的是什么病是吧？

36.来访者：我不知道。

在行云流水的对话中进行鉴别诊断

从第17段对话开始，督导医生对来访者的状态进行了一系列的询问。

19段：来访者所谈及的影响睡眠不好的警觉是脱离了现实感的被害妄想，还是焦虑带来的忧心忡忡？这个部分看似简短却是神经症与精神症的鉴别中分水岭部分。包括第22段中来访者说自己并不会起身察看，也是现实感存在的证据之一。

21-34段：来访主要是担心，这确认属于焦虑的范畴，接下来要看看焦虑有没有泛化？或者特化在某个“点”上？这个部分的询问是在焦虑的领域当中，对广泛性、特定性还是焦虑已经升级成为强迫症进行鉴别的重要部分。

咨询当中所谓的没有废话，我们可从这个案例中发现，体现在多方面——与来访者对话过程中对他的情绪、语气、语言内容全方位的评估，包括第9段中对他选择远程咨询的方式进行的讨论。这种临床的推测+确认，既可以使访谈变得高效又紧贴着来访者的情况，值得仔细体会。

37.Z医生：你这个叫广泛性焦虑障碍，但是一直都没有治，那慢慢就演化成比较强迫了， 但还是广泛焦虑障碍，或者是其他特定的强迫及相关障碍吧，不是典型的那种洗手，把皮都洗掉了什么，你还没有这种。

38.来访者：嗯。

39.Z医生：那相当于这一类的病了，只是你没有发展到最重，行为上还没有集中在某个点 上，属于比较泛化的状态。治疗就是多做运动降低焦虑。药物治疗，百忧解用得是对，完了思瑞康用的剂量太低了，阿立哌唑不好，得把它停掉。一会医生告诉你怎么减药。因为阿立哌唑有的时候还是让人容易焦虑，容易对声音敏感，因为它是多巴胺受体部分激动剂。但是你如果用喹硫平增加到一定剂量，就是百忧解不动，喹硫平增加，现在是200毫克变 成300毫克，你就慢慢就会能睡足觉，也不担忧了。

40.来访者：那也不要吃其他药了吗？

41.Z医生：不是，现在这几个药里减掉一个，等于还吃两种药，百忧解接着吃，思瑞康增 加量。就是继续吃思瑞康这个药，因为你吃的剂量太低了，而焦虑太高。等于调调药，不 是大改，因为你这个病就是跟焦虑有关的。心理咨询就得是用认知行为疗法，和正念减压， 到时让我们这里的咨询师告诉你一下，相当于和尚打禅那种，就是脑子里想一件让你愉悦 的、放松的事。我跟病人做很简单，给病人一把葡萄干，让他每5分钟吃两个葡萄干，非常慢的吃，就想葡萄干，去琢磨葡萄干，感受葡萄干，最后你这脑袋不想别的，发现他说 还挺放松的，四个葡萄干就弄了半小时，他说效果挺好。因为那样你就能慢下来，有的人 用茶来做，茶是慢慢喝茶，就像茶道一样，它就慢慢把你练得慢了，你就不焦虑了，控制 你的焦虑水平。

42.来访者：嗯。

43.Z医生：工作就尽量要做那些跟人打交道比较少的，不熬夜的，比如说物流这方面，下单、计算机统计，后台的管理等。不是做天天跟人打交道，总是讲话的，各种让你紧张的 事你都减少。

44.来访者：但是我感兴趣的不是物流。

45.Z医生：专业只是举例子，主要是建议做人际交往少的。比如在学校工作，你要当老师 得跟人天天打交道，就容易紧张。那我要是图书管理员就没有这问题，现在都用人工智能去管机器，像我们整个大图书馆几十万册藏书，就三个人管，再加上三五个机器人就搞定 了，那你就指挥机器人，你当然就不跟人打交道，就是这个意思，每个行业里都有跟人打交道多的，每天变化多的，也有少的，比如你不能干我这个活，天天都跟陌生人打交道， 焦虑高的人就受不了。

46.来访者：请问您是Z医生吗？

47.Z医生：是的。48.来访者：哦。

49.Z医生：比如说医学，这里跟人打交道少的是病理专业，看不着活人，看着的都是死人 或者他的组织，切一小块下来。医学里也有跟人打交道多的，也有跟打交道少，还有在化验室永远都不跟人打交道，就这几个同事，就化验血、尿这些。我的意思是在你们这个专 业里未来就能找到跟人打交道少的，这样你不就焦虑低了吗。如果通过运动和药物你的焦虑降低了，那你就没问题了。但假如说你的焦虑只能好一半，你得用心理咨询的办法再减 掉20%，你再找一些工作让你不焦虑、不说话的、不跟人互动的，不公共演讲的，这样下来就好。至于你具体是哪个行当没关系，什么行当都可以。

50.来访者：哦。

51.Z医生：我有个会计师就是这样，不和我见面，我要去给他送东西，他说能不能寄给我？我说咱俩在一个城市，我走去过给你，为啥还要寄给你？他说因为你寄我，我就不用跟你接触了。他说你是医生我不瞒你，你有事给我打电话，然后你给我寄来，我就给你下账就完了，你别来找我，我看着人紧张。他做事非常仔细，从来都不出错，我用他好几年都没 问题，但他就是不能跟人打交道。你就找这种工作就不容易焦虑。你的诊断是跟焦虑有关 的，广泛性焦虑障碍，现在还出现了其他特定的强迫症状，那我们得抓紧治，否则就越来 越重。运动加药物调整，到时候医生告诉你怎么调药，心理咨询就是认知行为疗法加上正 念减压，社会学的因素就是多做和人打交道少的。

52.来访者：我发现我跟别人在一起说话的时候，然后我就容易钻到自己的想法里面。

53.Z医生：对的，这有些强迫思维的表现，所以用药上多一点的喹硫平，你这种想法就少 了。为什么说是强迫呢，你是广泛焦虑基础之上没阻断住，上大学的时间没把这病控制住， 高中的时候没有治，你最后焦虑水平又高了。

54.来访者：我小时候就这样。

55.Z医生：就是你没治嘛，你要早吃药、早治疗就不会变成后来了。

56.来访者：那这个是属于遗传性的吗？

57.Z医生：和遗传关系比较大。我们有三种病在精神障碍里跟遗传有关，这是其中一个。就是遗传非常明显，父母爱焦虑就容易遗传。你不去治疗焦虑就影响你的生活，影响人际 交往等等。虽然不幸的是得了跟焦虑有关的病，但是幸运的是这个病有特效药，是最常见 的病，也是最好治的精神疾病。

58.来访者：那药物会有毒副作用吗？

59.Z医生：现在已经用了，我们给你减掉一个药了，所以你就不会比现在更有副作用了， 这是第一。第二，你要如果不用药的话，人就变得残疾了，你又焦虑、又影响睡觉、又敏 感、又强迫，那你以后的人生，工作生活都有影响，那副作用不更大嘛？

60.来访者：嗯。

61.Z医生：你现在说的几个药给你减到两个药，当然副作用小了，而不是多。

62.来访者：嗯。

63.Z医生：但是慢慢减，得知道根据你的剂量来决定减多少，比如说阿立哌唑5毫克可以直 接停下来，但是你得把那个思瑞康提高。

64.来访者：好的。65.Z医生：你还有别的问题吗？

既是诊断也是治疗：与来访者讨论对个案的概念化理解

经过对来访者问题的理解，督导医生给出诊断与治疗思路。在39-41段当中结合对用药的分析可以结合前述的药理介绍，案例访谈后【督导小结】及【答疑】中的“提问一”再听一听督导医生的思路。

在访谈过程中第46-48段突然插话“确认”意味着什么？是注意力不集中还是出于焦虑下的强迫思维，督导医生也在督导小结中进行了解答。来访者的表现某种意义上都是纳入视野，在诊断及鉴别诊断中有“功能”的部分。

来访者在第40段询问用药之后，第58段再次确认药物副作用的情况，这是焦虑的体现，但同时也能看出对一个话题他并不是打断不了、停不下来到强迫思维那样严重。

66.来访者：还有一些性取向方面的问题。

67.Z医生：现在不用研究性取向，把病控制好了之后我们再看你是不是真的有性取向的问 题，如果有了就即来之则安之。有的时候在这种高焦虑的情况下，人就有这种性的这些困 扰。

68.来访者：对。

69.Z医生：我们得先看你这是不是跟你的精神障碍有关，如果仅仅是性取向也没有问题了。但是你在这种焦虑的情况下，人就对各种方面都特别敏感，就会容易有这些问题。如果把 焦虑降低了，我们再做咨询，现在我已经能吃得饱、睡着觉，也不对声音敏感，生活也非 常安逸，我就是喜欢跟男的性生活，不喜欢跟女的，那没问题，那就是性取向的问题。美 国每一年都有同性恋大游行在芝加哥，你一上网一查就知道，都挺好的。我还到他们餐馆 吃饭，他们都布置的非常干净，做得也都挺好。但是你不能在精神障碍的情况下去诊断你 有性取向的问题，或者说讨论性取向。只有把你的焦虑恢复到正常水平，你的性取向跟你怎么打扮没关，只有跟男人能够有性冲动、性生活，跟异性没有，这才叫性取向。

70.来访者：对。

71.Z医生：有的人只是着装女性化，或者女性男性化，但是我还愿意跟异性在一起，那是另一回事，我们到时候再分。可是我们不在这种精神有问题的情况下，有这么多的困扰情况下，再讨论性取向，因为搞不清楚你对什么不满意。

72.来访者：好的。

73.Z医生：差不多6到8周就能见效，最多也是6到12个月就能够搞定。那你耽误一年也不 耽误事，先把病治好，把工作做好，然后再研究性取向。社会越来越宽容、也多元，所以这不是问题。

重大话题？重点话题！

心理咨询中往往有一些主题被咨询师会不由自主的“重视”或者至少“不敢轻易忽略”，这其中就包括与“性”有关的话题。而在这里，督导医生出于什么样的思考“不予考虑”？可以在【督导小结】的最后一段中找到答案。

面对同性恋话题的“非问题化”处理根底是需要咨询者有接纳LGBT群体的包容性；同时还要注意与来访者的话术，“改变能改变的，接受不能改变的”，这样的原则不是用语言直接的告诉来访者，机械的进行心理教育，而是在与来访者进行沟通的过程中通过面对困扰时解决问题的先后顺序示范给来访者：焦虑是目前突出的症状，那么通过调整先使得症状缓解，然后再看看同样的问题是否还引起来访者的痛苦感，分清主次的解决困扰。

同时对于咨询工作者来说这样的思路更是可以帮助我们避免在咨询中眉毛胡子一把抓。

74.来访者：好的。那待会药的话，会有医生告诉我对吧？

75.Z医生：正确的，医生会和你讨论具体怎么去调这药，清楚吗？

76.来访者：好的。

77.Z医生：谢谢您今天来参加访谈。

督导小结

这个病人不是典型的强迫症，所以说“要了解你的病人，再了解他的症状”。刚才访谈中那么多的症状，说明他不是典型的洗手、干净、对称，还不是特化到某个点上的强迫那么严重。可是他有了这么多的焦虑，是不是他广泛焦虑这个事一直没有治好？他又是社交焦虑，又是表演焦虑，又是特定恐怖，怕小虫子，又怕打针，又是担心；但有现实感，因此不能诊断精神分裂症，因为他在回答时说：“我都不会起来的，但我就这样想，我不会这么做。”这样就再明确不过了，这是他现实感保留的部分，而不是偏执。整体上他的情况不能用精神分裂症来描述，所以做医生一定要了解病理模式。

一般强迫症的人都没有注意力缺陷，而是高度聚焦于洗手等具体行为上，其他反而没有问题。注意力缺陷多动障碍和广泛焦虑障碍才容易发生注意力缺陷的问题。这种表现不叫强迫，而是怕自己“一肚子话都没有人听，得把它倒一倒”，这好不容易找个明白大夫，可千万别误诊，听起来更像是焦虑思维下的“追问”，而不是强迫症的强迫思维，不一样。

用药方面百忧解先不动，别忘了40毫克不是最高，60毫克是最高，理想的话可以换成来士普，但不着急，观察如果百忧解还是不行再来调。阿立哌唑是部分激动剂，所以他还会反应听见声音等敏感感受，也可能导致他更容易多疑，所以要停这个药。同时加大思瑞康的量来控制焦虑。

在和患者完全没有信任关系的情况下，调整药物时要尽量少改动，他如果完全相反你再改，他已经用了百忧解，艾司西酞普兰也不见得更好，所以百忧解可以逐渐加量，就是每次加10毫克，也能起到类似的作用，它俩毕竟是一类药，那我干嘛给他换，万一换不好中间再戒断，这药再没效，那患者就会对你不信任了。第二，他这么焦虑，已经告诉我们睡眠不好，可以增加思瑞康的剂量，焦虑控制了，再考虑体重的问题。如果患者完全没有用药，你当然可以选齐拉西酮，但是不会是首选，因为他焦虑高，可能还是首选思瑞康更对症。假如我考虑他体重，我开始可以首选齐拉西酮，但也是在他没有用药的前提下。患者不是副作用大担心吗？焦虑的人都是担心，我给你去掉一个药，它副作用就会小了，然后我再微调。他会感觉这医生说得挺好，即使不好了，你也建立了信任。

为什么不去触及性取向的问题？第一他有精神障碍我们能治，性取向我们能治吗？不能。那假如焦虑都治好了，病人还是说性取向，我说你确实是吗？我的意思先把焦虑缓解了，再来鉴别。患者是学物流专业的，又是同性恋，那在调整就业时可以利用这个特来讨论。比如他能不能开个服装店之类的，因为同性恋的衣服跟咱们不一样，比如说偏紫、偏粉，有特征。大伙就都知道我这店什么样，这一打扮，还可以作为体验生活的部分。包括LGBT群体他们开的餐馆都和普通的不一样，从生理的角度上没有特别区分出男女，他一定从其他角度区分男女，美食、时尚，往往对这些会更为讲究，男性的锻炼身体肌肉特别好，女性特别爱打扮。那为什么不能把这个做物流的经验用在这方面呢？我们现在不清楚他是精神障碍还是真的性取向问题，只能先治疗焦虑再说性取向问题。焦虑缓解了，还是性取向有问题，那就考虑根据自身的特点选择工作。在大的城市这样的人多，是基于人口，同性恋人数就相当于精神分裂症的发病率1%。所以选择到开放的城市去，比如说上海、广州。同性恋经常从事的工作比如说美发美容时尚、芭蕾舞等艺术性强的行业。但不能是现在带着精神障碍去，这样谈完他就觉得“生活有希望”。未来有机会可以和他讨论，同性恋本身不可怕，只是性行为中不能没有保护，尽量保护自己，性取向不同不可怕，可怕的是性生活紊乱，这样就容易出问题。

一个好的医生要有非常好的人文精神，要有好的社会学知识，要生物心理社会全方位，不是简单从药理上讲应该吃什么药。

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