导语

2014年Gunderson和Links根据他们的临床经验出版了《Handbook of good psychiatric management for borderline personality disorder》(Gunderson&Links，2014)（此书暂无中译本），介绍了该方法的基本知识、具体的临床技能以及实践该方法的一些案例。但同时，由于方法中使用了psychiatric（精神医学）这一词汇，也影响了心理学家及其他临床工作者对此方法的参与及使用。

因此，在其后2015年的论文当中，以 Links为第一作者，临床工作者们通过回顾良好的精神医学管理（GPM）相关的基本原则和方法，向我们说明了除去药物，心理学家如何有效的对边缘型人格障碍（BPD）患者进行综合精神医学管理。

本文对我们理解GPM模式在心理治疗工作中对BPD人群如何发挥作用以及具体操作方法有更为具体的指导意义。限于篇幅，本文中对案例的讨论暂未收录。未来随着对GPM内容的理解加深，我们将另篇介绍。

编译｜王剑婷  心理咨询师张道龙

过往的研究表明，对自杀问题的管理困难以及心理健康工作者对BPD人群治疗方法的熟悉程度这两个因素成为许多BPD患者无法获得适当的护理的重要原因。甚至对其中一些人来说，某些过去的治疗方法可能会恶化他们的病程和预后。在过去的十年中，BPD患者的预后和预后似乎正在改善(Bateman，2012)。这一改进的部分原因是发展了已被证明对BPD患者有疗效的多种治疗手段，如支持性心理治疗(Clarkin，Levy，Lenzenweger & Kernberg，2007)、良好的临床护理(Chanen等，2008)、结构化临床管理(Bateman & Fonagy，2009)，以及与本报告最为相关的综合精神医学管理。

面对症状，进行靶向性的药物治疗虽然被认为是BPD管理的重要组成部分，但药物治疗在BPD治疗中仍然是一种辅助工具，其目的主要是使病人更容易获得更重要的心理社会干预并改善人际交往功能。在这篇文章中，我们将回顾与一般精神病管理相关的基本原则和方法，并举例说明心理学家及其他的心理临床工作者如何为他们的患者提供和提供综合精神医学管理。

2001年，美国精神病学协会(APA)制定了一项治疗BPD患者的实践指南，该指南代表了一套全面的循证的临床实践干预建议(APA，2001)。

该指南指出，“BPD的主要治疗是心理治疗，辅以针对症状的靶向药物治疗。”在我们的研究中，我们在综合医院精神病门诊设置中实施了指导方针，并将其称为“general psychiatric management”（综合精神医学管理）。依据BPD的治疗指南，综合精神医学管理也涵盖了包括心理治疗、病例管理和症状靶向药物治疗。

最终经过一系列的临床研究，将综合的精神医学管理general psychiatric management，改名为“良好的精神管理”good psychiatric management (GPM)。

GPM中的心理治疗部分是基于从Gunderson在对BPD研究中得出的心理治疗/心理动力学方法(Gunderson，2001；Gunderson&Links，2008)，在此研究中DBT策略被禁止使用。

心理治疗部分强调了这种疾病的在关系层面的超敏性，认为BPD患者的心理模型侧重于不稳定的早期依恋关系的后果(Gunderson，2001)。

该疗法的重点是探讨人际过敏对患者关系和患者情绪处理的影响。而治疗关系被认为具有中枢调节功能。在治疗过程中体验情绪，并由治疗师在关系环境中验证和调节这些情绪，是帮助个人发展自我调节情感和自我抚慰能力的一种非常有效的方法。

GPM还包括基于APA指南中提出的症状针对性方法的药物管理。针对BPD患者具有反复发生的自杀和/或自残行为，药物治疗的主要结果之一是通过针对情绪易性和冲动/攻击性来预防这些行为。

GPM的典型治疗合同包括：每周的个别会议，在此期间对药物管理进行监督。大多数情况下，疗程持续了50分钟，治疗师可以在工作周期的间隙期间应对可能出现的危机。病人通常被鼓励使用社区提供的危机干预服务，以及治疗师用于其他病人的常规服务。

GPM的功效

2009年，McMain等人针对180名被诊断为BPD的患者为研究对象，在过去5年中至少有两次自杀或非自杀自伤发作，被随机分配接受一年的DBT或综合精神管理，发表了一份随机对照试验的报告，表明良好的精神治疗的临床疗效与DBT的疗效相当。

良好的精神医学管理小组的治疗成员大多是精神科医生（有一名心理学家、一名社会工作者和一名护士），他们有专业能力、对治疗有兴趣，平均拥有5年的工作经验，与被诊断为BPD的患者一起工作。他们每周与该项目的共同调查人员(PL)会面，为期约6个月，在项目前详细讨论综合精神病管理的原则，然后在评审期间每周进行同行监督。

DBT干预组的治疗师主要是在DBT中接受过培训的心理学家，并每周与该项目的首席调查员会面。

两组患者在各种临床结果测量上表现出相似程度的改善，包括自杀和非自杀性自我伤害发作的频率和严重程度显著降低；医疗保健利用率显著降低，包括急诊室就诊和精神病院入院天数；BPD症状、症状困扰、抑郁、愤怒和人际功能显著改善。在这两种治疗方法之间没有发现显著的差异显现。

两年的随访表明，患者至少在自杀和其他自我伤害行为、健康核心利用和精神病理学方面取得了进展(McMain等，2012)。

在三年的时间里，两组患者中62%的患者在一年或更长时间内都低于2项诊断标准，这一比率比没有接受这些BPD特异性治疗的BPD患者高20%(Gunderson等，2011)。

以上的结果均表明，由有经验的临床医生在GPM原则的指导下提供的适度、明确的治疗是非常有效的；特别值得注意的是，综合精神医学管理几乎与高质量DBT的治疗一样有效。

综合精神医学管理原则

提供综合精神管理的临床医生在坚持对BPD患者进行良好的精神管理时，需要遵循以下六项原则。

首先，临床医生必须积极主动，避免在治疗过程中被动反应。作为一个有效的治疗师需要了解病人并理解他，对保证病人持续的参与治疗负责。治疗师的可靠性、倾听技巧、无条件的积极关注和确认是核心的治疗因素。

第二，支持和确认是关键因素，特别是在治疗的最初阶段。

第三，病例管理（case management）是综合精神医学管理的重要方面，临床医生要关注病人在治疗之外的生活，而非主要关注病人在心理治疗中的表现。通过减少症状和实现自我控制使患者能够从稳定的工作和有意义的人际关系中取得成功是主要的治疗目标。

第四，基于真实的专业的治疗关系且注意维护治疗框架。在某些情况下，选择性地披露临床医生的即时情绪和个人经历，或提出假设，比如换位式的谈谈说“如果是我，我会…… ”在咨询中也是可以的。

第五，当一个病人被接受综合精神医学管理的治疗，改变计划本身也是治疗合同的一部分。GPM没有规定具体的治疗时间或强度。如果没有相应的治疗进展发生，那么临床医生将邀请病人合作审查目前方法的有效性。

第六，病人被视为一个完整的成年个体，我们期待他积极参与治疗的各个方面和阶段，治疗的目的是促进和支持病人在生活中的自我管理。

GPM治疗方法

为了有效地提供GPM，临床医生必须使用以下方法来照顾BPD患者。

关于BPD的心理教育，包括讨论疾病的遗传倾向和其他可能的原因，其诊断特征，以及不同治疗方法的病程、预后和相对优点。患者家属应纳入教育，除非临床情况排除了家属的参与。

一般来说，当患者被告知他们的BPD诊断时，他们感到被证实知道他们的病情真的存在，他们被认真对待；他们感到安慰的是，他们知道自己在斗争中并不孤单。心理教育中还需要谈及病人自我中更健康和有价值的部分，以使其更客观地对待个人经验提供了可能。当提供有关疾病过程的信息时，患者应该理解BPD是治疗的主要目标，因为共同发生的疾病，如主要抑郁障碍，在BPD本身的疾病特征得到治疗之前不太可能缓解(Gunderson等，2011)。

GPM方法是多模式的。这一原则符合“边缘患者的治疗计划应经常涉及至少两个治疗者，两种模式或任何两个组成部分”的综合性建议(Gunderson，2001)。GPM鼓励伴随治疗（concomitant treatment），要求与这些治疗的提供者进行直接的协作沟通。当特定症状被认为是必要的治疗目标时，精神药理学管理被支持作为治疗的辅助手段。临床医生鼓励病人参加可用的团体治疗和家庭辅导。

GPM的临床医生虽然提供的是以心理动力学为主的心理治疗，但必须仔细注意移情与反移情的处理，因为往往患者是从带有某些缺失的角度来理解的，特别是在处理情绪和不稳定的依恋方面，因此过早的解释可能会产生一种责备感，特别是当稳定的工作关系还未建立好的前提下。我们可以预计到来访者会出现的敌意和负性的反移情，在早期由治疗师进行积极的应对。最常见的方法是通过与同事或督导讨论来处理(Gabbard & Wilkinson，1994)。与可信赖的同辈进行事先讨论被认为是GPM的支柱，这也是避免边界越轨和对病人造成伤害和冒诉讼风险的最佳方法。

关系问题的讨论是GPM方法的核心。临床医生一贯将治疗重点放在病人的关系上，并将病人的情绪和行为与人际压力源联系起来。人际交往的重点包括与治疗师的互动，临床医生通常可以在这些充满情感的互动中自我发现。最重要的是，临床医生必须认识到错误的干预是不可避免的、有用的和可逆的。

在GPM中，慢性自杀个体的一个重要任务是准确地衡量自杀意念和/或行为的强度和潜在致命性，因为对自杀即将死亡的担忧会导致临床医生的严重焦虑和损害治疗。由于这一人群可能会有某种程度的慢性自杀意念，有人建议，致命性评估应集中在存在“急性慢性”自杀风险(Gunderson&Links，2008；Links，Mercer&Novick出版)。对急性慢性风险的评估侧重于确定和确定环境风险因素增加患者基线以外自杀行为风险的时期(Gunderson&Links；Links，Mercer&Novick出版)。

GPM采用Stanley和Brown（2012）开发的安全计划干预(SPI)协议。SPI作为一种简明易行的干预，旨在评估自杀的直接风险，通过合作制定一个相互商定的应对计划。可定期对该计划进行评估和修订，以确保其保持相关性。SPI通常提高治疗师的舒适度，同时仍然保持协作和个性化的方法。

临床经验和经验证据都表明，患者应该在治疗过程中做出有意义的改变。

经过6周的治疗，病人应该表现出较少的痛苦和焦虑症。

经过6个月治疗，患者应该表现出明显减少自我毁灭和自杀行为的频率和严重程度。病人应该采取更好的解决问题的策略并表现出更高的自我意识。

在12个月的治疗结束时，病人的人际功能应该得到改善；此外，他或她应该更多地意识到他人的意图和情绪，并在人际关系中更加自信。

到18个月时，病人应该有与工作、学校或其他有意义的活动有关的改善社会功能的客观证据。

如果GPM中的患者没有达到这些预期的变化，那么临床医生和患者应该仔细地重新评估目前的方法是合适的还是足够的。某些患者可能需要转诊更强烈的BPD特异性治疗，如DBT，基于精神化的治疗，或转移集中的心理治疗。

原文文献：

Paul S. Links, James Ross, and John G. Gunderson，Promoting GoodPsychiatric Management forPatients With BorderlinePersonality Disorder，JOURNAL OF CLINICAL PSYCHOLOGY: IN SESSION, Vol. 71(8), 753–763 (2015)

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